4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học
Trong mẫu nghiên cứu gặp đủ các lứa tuổi, tuổi thấp nhất là từ 6 tuổi, tuổi cao nhất là 92 tuổi. Độ tuổi từ 18-40 và 40-60 chiếm tỷ lệ ngang nhau là 32,3 %, bệnh nhân từ 60% trở lên cũng chiếm tới 23,4 %. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 44,6 ± 21,27, trong đó tuổi trung bình của nữ cao hơn nam (47,9 ± 20,5 và 40,2 ± 21,6). Tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam (56,8% và 43,2%), kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu CIAO [37] là nghiên cứu đa trung tâm ở 66 bệnh viên tại Châu Âu về NKOB năm 2012, cụ thể theo nghiên cứu này tỷ lệ nữ mắc bệnh cũng cao hơn nam (52,3 và 47,7%).
Bảng 3.2 cho thấy trong các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng thường gặp thì viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ cao 75,1% sau đó là nhiễm khuẩn đường mật chiếm tỷ lệ 19,8 %, các bệnh khác chiếm tỷ lệ thấp. Tỷ lệ này là phù hợp vì viêm ruột thừa là bệnh lý ngoại khoa cấp cứu rất phổ biến nhất . So với nghiên cứu CIAO và một nghiên cứu của Suding Paul.N [41] tại Hoa Kỳ cho thấy viêm ruột thừa vẫn là bệnh lý NKOB phổ biến nhất, còn tỷ lệ các bệnh lý khác thì trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt.
Bảng 4.1. Các nghiên cứu về tỷ lệ các bệnh lý NKOB CIAO
2012[37]
Suding
Paul.N[41] Chúng tôi
Viêm ruột thừa 38,4% 40,5% 75,1% NK Đường mật 14,4% 5,7% 19,8% Viêm phúc mạc 22,2% 2,7%
57
Tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu tổng quan về các bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng, tuy nhiên khi so sánh với các nghiên cứu trên từng loại bệnh lý NKOB như chúng tôi nhận thấy kết quả tương tự là tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam giới:
Bảng 4.2. Các nghiên cứu tỷ lệ nam nữ các bệnh lý NKOB
Bệnh lý Nghiên cứu Nam Nữ
Viêm ruột thừa Chúng tôi 44 56
Văn Tần, Hoàng Danh Tấn ( 2009) [18] 44,5 55,5
NK đường mật Chúng tôi 39,2 40,8
Võ Thị Chi Mai(2005) [12] 29,23 70,77
Viêm phúc mạc Chúng tôi 42,9 57,1
Nguyễn Hữu Phước (2011) [14] 49,5 50,5
4.1.2. Mức độ nặng của bệnh
Căn cứ theo phân loại mức độ bệnh trong khuyến cáo điều tri NKOB IDSA 2010 của hiệp hội nhiễm khuẩn Hoa Kỳ dựa trên điển số APACHE II, tuổi và rối loạn chức năng sinh lý miễn dịch, trong nghiên cứu của chúng tôi có 22,6% bệnh nhân không có đủ tiêu chí để đánh giá, BN mức độ từ nhẹ đến trung bình chiếm 64,2%, mức độ nặng hoặc nguy cơ cao chiếm 13,2%. Nghiên cứu của Suding Paul.N tại Hoa Kỳ năm 2007 [41] có tỷ lệ bệnh nhân có mức độ nặng là 6,5% thì nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân mức độ nặng cao hơn.
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện
Chúng tôi nhận thấy các triệu chứng lâm sàng của NKOB rất đa dạng và rõ rệt. Ở tất cả các bệnh lý NKOB đều có các triệu chứng chung như: đau bụng, sốt cao, chướng bụng, bí trung – đại tiện, nôn mửa, bệnh nhân có thể bị sốc nhiễm khuẩn nếu bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn. Kết quả của
58
chúng tôi khi khảo sát dấu hiệu đặc trưng của NKOB là đau bụng (98,8%), chướng bụng( 31,9%), sốt(47,1%) thì nhận thấy kết quả này cao hơn với nghiên cứu CIAO 2012với các tỷ lệ lần lượt là: 94,2%, 53,9%, 41,3%.
Các triệu chứng cận lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu CIAO như bạch cầu tăng(69,5% so với 54,4%) và chẩn đoán hình ảnh (99,2% so với 94,2% ) cũng có tỷ lệ cao hơn [37].
Sự khác biệt khi thống kê triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKOB trong nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu CIAO 2012 là do nghiên cứu CIAO 2012 được thực hiện tại Châu Âu, nơi có điều kiện về chăm sóc y tế tốt hơn ở Việt Nam, khi nghiên cứu chúng tôi thấy có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân nhập viện chậm nên kết quả này là phù hợp với điều kiện ở Việt Nam.
4.1.4. Phương thức can thiệp ngoại khoa
Nhiễm khuẩn ổ bụng là một bệnh lý phức tạp có khả năng biến chứng cao,vì vậy phải làm sao để làm giảm thiểu các yếu tố rủi ro khi can thiệp ngoại khoa là vấn đề quan trọng.Theo khuyến cáo của hội phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES 2013, tỷ lệ phẫu thuật nội soi ổ bụng trên thế giới đã tăng từ 23,7% so với 58,2% năm 2006 lên 72% năm 2008, phẫu thuật nôi soi sẽ làm giảm tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn và thời gian nằm viện so với phẫu thuật mở [38].
Tại bệnh viện đại học Y Hà Nội,chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phẫu thuật nội soi điều trị NKOB chiếm tỷ lệ rất cao 81.3%, chỉ có 18.3% phẫu thuật mở và 1 trường hợp dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm. Như vậy, phương pháp phẫu thuật nôi soi là phương pháp phẫu thuật tiên tiến đã được áp dụng phổ biến tại bệnh viện đại học Y Hà Nội, góp phần cải thiện chất lượng và hiệu quả điều trị NKOB.
4.1.5. Đặc điểm vi khuẩn phân lập
59 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
NKOB là bệnh lý cấp tính nên theo các khuyến cáo của hiệp hội nhiễm khuẩn Hoa Kỳ IDSA 2010 và Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES 2013 [38] đều khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh ngay lập tức sau khi có chẩn đoán xác định thay vì đợi kết quả kháng sinh đồ.
IDSA 2010 cũng không khuyến cáo cấy máu đối với NKOB cộng đồng vì không làm tăng thêm ý nghĩa điều trị trên lâm sàng.
Tuy nhiên kết quả kháng vi sinh lại rất có ý nghĩa đối với các bệnh nhân như: bệnh nhân có nguy cơ cao, suy giảm miễn dịch, ngộ độc, không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu.
Mặt khác kết quả vi sinh còn cho biết mô hình vi khuẩn học tại địa phương từ đó góp phần xây dựng phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu tại địa phương. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân không được làm xét nghiệm vi sinh là khá cao: 84,4%, chỉ có 15,6 % bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh. Trong số 40 bệnh nhân đươc lấy mẫu xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh không có trường hợp nào được chỉ định lấy mẫu trước khi được kê kháng sinh. Thời điểm lấy mẫu thường là trong khi can thiệp phẫu thuật, cấy máu được thức hiện khi bệnh nhân có hiện tượng sốt cao, các bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh thường là các bệnh nhân có mức độ bệnh nặng và nguy cơ cao.
Theo nghiên cứu của Dương Mạnh Hùng tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 2004-2008 tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh là 117/170 bệnh nhân [10], như vậy so với nghiên cứu này thì nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ được làm xét nghiệm vi sinh là thấp hơn, điều này có thể giải thích do nghiên cứu của bác sĩ Hùng là nghiên cứu tiến cứu nên có thể được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh nhiều hơn.
Như vậy, với tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh còn thấp chỉ phản ánh đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong một số trường hợp không bệnh nặng và giúp bác sĩ điều chỉnh liệu pháp kháng sinh hợp lý hơn nếu kháng sinh ban
60
đầu thất bại, hình ảnh vi khuẩn phân lập không đại diện cho vi khuẩn gây NKOB của các bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Đặc điểm bệnh phẩm lấy mẫu để xét nghiệm thường là các cơ quan bị viêm nhiễm tạo ổ áp xe được cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật nên có tính đại diện cao cho loại vi khuẩn gây NKOB. Trong 40 mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh có 20/40 mẫu là ruột thừa viêm, chiếm tỷ lệ nhỏ hơn là dịch mật 14/40, máu và dịch tụy chiếm tỷ lệ nhỏ 5/40 và 1/40.
4.1.5.2. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh
Kết quả phân lập các chủng vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu được chỉ ra ở trong bảng 3.8. Trong 40 mẫu bệnh phẩm, tỷ lệ kết quả xét nghiệm vi sinh âm tính là 25%, tỷ lệ kết quả dương tính là 75%. So với một số nghiên cứu của Nguyên Trần Mỹ Phương tại bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ kết quả dương tính là 58,55% [15]; Nguyễn Thanh Sơn tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ dương tính là 40,67% [17] cho thấy kết quả của chúng tôi có tỷ lệ kết quả dương tính cao hơn. Nguyên nhân có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu nghiên cứu và quy trình lấy mẫu của chúng tôi có sự khác biệt với các tác giả khác.
Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu thì VK Gram âm chiếm 93,3% và VK Gram dương chiếm 6,7%. So với nghiên cứu CIAO 2012 có tỷ lệ VK Gram âm là (70,6%) , VK Gram dương có tỷ lệ ( 29,7%) [37] và nghiên cứu của Dương Mạnh Hùng tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Huế có tỷ lệ VK Gram âm là 75,5%, VK Gram dương là 24,5% [10] thì trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ VK Gram âm cao hơn.
Trong mẫu nghiên cứu có 5 loại vi khuẩn: Escherichia coli (56,7%),
Klebsiella(23,3%), Enterobacter (10%), Citrobacter (3,3%), Enterococcus
(6,7%). Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu sau:
+ Nghiên cứu của Ben-Ami và cộng sự trên 6 trung tâm tại châu Âu, châu Á, Bắc Mỹ: Escherichia coli(90,5%), Klebsiella(6,8%), Proteus mirabilis(2,5%) [24].
61
+ Nghiên cứu CIAO 2012 : Escherichia coli (50%), Klebsiella(10,6%),
Enterobacter (4%), Enterococcus spp. (14,4%), Pseudomonas spp.(4,6%)…[37]
+ Nghiên cứu của Dương Mạnh Hùng tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Huế: Escherichia coli (63,2%), Klebsiella (12%), Enterobacter (2,6%),
Enterococcus spp. (10,3%) [10].
+ Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn tại bệnh viện Chợ Rẫy: Escherichia coli (41,67%), Enterobacter (13,87%), Enterococcus spp. (0,93%)…[17]. Như vậy kết quả của chúng tôi không khác với các tác giả khác về 2 loại vi khuẩn gây bệnh chủ yếu trong NKOB là: Escherichia coli , Klebsiella.
Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh NKOB là bệnh thường gặp ở cộng đồng bao gồm các bệnh lý: viêm ruột thừa, nhiễm khuẩn đường mật, viêm phúc mạc, thủng dạ dày- tá tràng… với nguyên nhân là do vi khuẩn cộng đồng đường tiêu hóa.
4.1.6.Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp
4.1.6.1. Sự kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
E.coli và Klebsiella là 2 chủng vi khuẩn Gram âm gây bệnh NKOB chủ yếu nhất. Trước đây , điều trị 2 chủng vi khuẩn này tương đối dễ dàng do vi khuẩn rất nhạy cảm với kháng sinh , nhất là nhóm betalactam nhưng trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã ghi nhận tình hình rất báo động về VK kháng thuốc, đặc biệt chúng có khả năng tiết ESBL là enzym kháng kháng sinh betalactam phổ rộng[20]:
- Với Escherichia Coli:
E.coli phân lập được từ mẫu nghiên cứu nhạy 100% với nhóm carbapenem trong nghiên cứu GARP 2008-2009 và nghiên cứu SOAR 2010- 2011 của TS.Phạm Hùng Vân cũng cho thấy tỷ lệ E.coli đề kháng với carbapenem thấp 2% [20].
62
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi E.coli không chỉ đề kháng cao nhất với ampicilin, acid nalidixic (100%) mà còn đề kháng cao với cefuroxim (75%), cefotaxim, amoxicilin/clavulanat (50%), cotrimoxazol (69,3%), ciprofloxacin (41,67%), kết quả này phù hợp với các nghiên cứu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nghiên cứu SOAR 2010-2011 của Ts.Phạm Hùng Vân: E.coli đề kháng cao nhất với amipicilin(88%), co-trimoxazol(63%), ciprofloxacin (59%). + Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Phương: E.coli đề kháng cao nhất với ampicilin/sulbactam (45,33%), ciprofloxacin, gentamicin (38,67%), cephalexin (29,33%) [15].
- Với Klebsiella:
Bảng 3.9 cho thấy Kbebsiella đề kháng cao với amoxicilin/clavulanat (75%), ampicilin, ciprofloxacin(50%), co-trimoxazol(80%). Klebsiella còn nhạy cảm với imipenem(100%), gentamicin và tobramycin(100%), cefuroxim(80%), amikacin(85,7%).
Theo nghiên cứu SOAR 2010-2011của Ts. Phạm Hùng Vân: Klebsiella đề kháng cao nhất vơi ampicilin (98%), tetracyclin (47%),cefuroxim (48%), cefotaxim (38%). Klebsiella nhạy cảm cao với imipenem(94%), ertapenem (85%), cefepim (69%) [20].
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NKOB
4.2.1. Bàn luận về danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị NKOB
Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán NKOB trong mẫu nghiên cứu đều được chỉ định sử dụng kháng sinh ngay từ khi nhập viện, có tất cả 16 kháng sinh (xét theo hoạt chất) với 27 biệt dược được sử dụng.
Nhóm kháng sinh Beta lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 50,1% số lượt chỉ định. Trong đó chủ yếu là C3G(32,6%), việc sử dụng C3G cho điều trị NKOB là hợp lý vì theo như kết quả phân lập vi khuẩn trong mẫu nghiên
63
cứu cũng như nhiều nghiên cứu khác tại Việt Nam và thế giới đã bàn luận thì loại vi khuẩn Gram âm cao hơn hẳn VK Gram dương trong tác nhân gây NKOB. Tuy nhiên việc sử dụng với tần suất cao như vậy cần cân nhắc đến tính kháng thuốc của C3G với VK Gram âm, về lâu dài sẽ dẫn tới việc giảm hiệu lực diệt khuẩn của loại kháng sinh này[11].
Nhóm 5-nitro-imidazol có tỷ lệ sử dụng rất cao(41,8%) trong đó metronidazol chiếm tỷ lệ cao(35%), đây là nhóm kháng sinh diệt VK kỵ khí, thường không sử dụng đơn độc mà phối hợp với các nhóm KS diệt vi khuẩn hiếu khí khác.Theo nghiên cứu CIAO 2012 có 83/278 bệnh nhân NKOB tại châu Âu (chiếm 30,4% ) có vi khuẩn khị khí trong ổ bụng, vì vậy nhóm kháng sinh này thường xuyên được sử dụng là hợp lý cho việc dự phòng NKOB do vi khuẩn kỵ khí.
Nhóm kháng sinh quinolon và aminosid được sử dụng không nhiều chiếm tỷ lệ lần lượt 4,4% và 3,7%. Điều này có thể được giải thích do aminosid và quinolon là nhóm kháng sinh các nhiều tác dụng phụ hơn, đặc biệt aminosid có tác dụng phụ gây độc cho tai và thận, sử dụng phức tạp do phải hiệu chỉnh liều theo cân nặng [6], IDSA 2010 cũng không khuyến cáo việc sử dụng gentamicin cho điều trị NKOB cộng đồng vì độc tính cao.
Quinolon bị hạn chế về giá thành cao và IDSA 2010 cũng cho rằng E.coli
kháng quinolon đã trở nên phổ biến trong cộng đồng, không nên sử dụng trừ khi có các khảo sát tại BV có >90% VK E.coli nhạy cảm với quinolone [40].
4.2.2. Bàn luận về liệu pháp KS trong điều trị NKOB
Theo IDSA 2010 phác đồ để điều trị NKOB có thể sử dụng cả phác đồ đơn độc lẫn phối hợp kháng sinh cho cả 2 mức độ của bệnh NKOB: nhẹ - trung bình và nặng.
Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi số liệu pháp kháng sinh phối hợp được sử dụng nhiều hơn trong các thời điểm trước, sau phi phẫu thuật và sau khi có
64
kết quả kháng sinh đồ , chỉ có trong thời gian phẫu thuật các bác sĩ thường chỉ định kháng sinh đơn độc nhiều hơn.
Nhiều liệu pháp kháng sinh được sử dụng phù hợp với IDSA 2010, tuy nhiên một số phác đồ sử dụng không tuân theo phác đồ khuyến cáo:
- Đối với phác đồ đơn độc: Amoxicilin/clavulanat; cefoperazol/sulbactam không nằm trong khuyến cáo của IDSA 2010.
- Đối với phác đồ phối hợp: C2G+quinolon; C3G+ quinolon không nằm trong khuyến cáo của IDSA 2010.
Amoxicilin/clavulanat hiện nay đang có tỷ lệ kháng cao đối với các VK Gram âm theo nghiên cứu chúng tôi cũng như nhiều nghiên cứu tại Việt Nam, kháng sinh này đã có tỷ lệ kháng cao>50% Mặc dù không được khuyến cáo trong IDSA 2010 nhưng trong WSES 2013 amoxicilin vẫn được sử dụng trong phác đồ phối hợp với metronidazol ở những bệnh nhân mắc NKOB cộng đồng không biến chứng, mắc VK không tiết ESBL [38].
Mặc dù không có trong khuyến cáo của IDSA 2010 và WSES 2013 nhưng cefoperazon/subactam vẫn được sử dụng rất phổ biến trong điều trị NKOB tại BV ĐHY Hà Nội chiếm 30,4% kháng sinh đơn độc trước mổ và 16,7% kháng sinh đơn độc sau mổ, trong quá trình nghiên cứu chúng tôi nhận thấy việc điều trị với kháng sinh này vẫn có hiệu quả tốt.
Các phác đồ phối hợp giữa C2G hoặc C3G với quinolon không được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị về NKOB của thế giới như IDSA 2010 hay WSES 2013, bệnh nhân NKOB thường mắc cả vi khuẩn kỵ khí trong khi đó quinolon hầu như không có tác dụng đối với VK kỵ khí [25] nên việc phối hợp kháng sinh này không có tác dụng mở rộng phổ diệt khuẩn. Đối với phác đồ đơn độc kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ceftazidim ở tất cả các thời điểm trước, trong và sau phẫu thuật với tỷ lệ >30%, ceftazidime là kháng sinh thuộc nhóm C3G có tác dụng tốt trên trực khuẩn mủ xanh [25], trong IDSA 2010 khuyến cáo không nên sử dụng đơn
65
độc C3G ban đầu, lý do liên quan đến việc sử dụng rộng rãi gây kháng thuốc [40].
Đối với phác đồ phối hợp C3G + imidazol cũng được lựa chọn nhiều nhất