1.4.1.1. Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh
- Chỉ dùng kháng sinh cho nhiễm khuẩn. Không dùng cho nhiễm virus. Dùng càng sớm càng tốt.
- Chỉ định theo phổ tác dụng. Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng kháng sinh phổ hẹp.
- Dùng đủ liều để đạt được nồng độ đủ và ổn định. Không dùng liều tăng dần.
- Dùng đủ thời gian: Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh, sốt không giảm cần thay hoặc phối hợp kháng sinh. Khi điều trị đã hết sốt, vẫn cần cho thêm kháng sinh 2- 3 ngày nữa.
- Nói chung, các nhiễm khuẩn cấp, cho kháng sinh 5-7 ngày. Các nhiễm khuẩn đặc biệt, dùng lâu hơn, như: viêm nội tâm mạc Osler, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần; viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng; nhiễm khuẩn khớp háng: 3- 6 tháng, nhiễm lao: 9 tháng…. Thời gian điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng là từ 4-7 ngày [40].
- Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ) phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân.
- Cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác: khi ổ nhiêm khuẩn có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì cho kháng sinh phải kèm theo thông mủ, phẫu thuật [2].
17
1.4.1.2. Những nguyên nhân thất bại trong việc dùng kháng sinh
- Chọn kháng sinh không đúng phổ tác dụng.
- Kháng sinh không đạt được tới ngưỡng tác dụng tại ổ nhiễm khuẩn, do liều lượng không hợp lý, do dược động học không thích hợp, do tương tác thuốc làm giảm tác dụng của kháng sinh.
- Do vi khuẩn đã kháng thuốc nên cần thay kháng sinh khác hoặc phối hợp kháng sinh [2].
1.4.1.3. Vi khuẩn kháng kháng sinh
- Kháng tự nhiên: vi khuẩn đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh như sản xuất β- lactamase, cấu trúc của thành vi khuẩn không thấm với kháng sinh.
- Kháng mắc phải: vi khuẩn đang nhạy cảm với kháng sinh, sau một thời gian tiếp xúc, trở thành không nhạy cảm nữa do các nguyên nhân sau:
+ Đột biến hoặc kháng qua nhiễm sắc thể: mọi vi khuẩn đều có “protein đích” để gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNA polymerase… Do đột biến, các “protein đích” đã thay đổi, không gắn kháng sinh nữa.
+ Kháng qua plasmid: có nhiều dạng. Thường là sản xuất các enzyme làm bất hoạt kháng sinh, hoặc giảm ái lực của kháng sinh với “protein đích”, hoặc thay đổi đường chuyển hóa.
Vi khuẩn kháng kháng sinh có thể phát triển sự kháng chéo với kháng sinh trong cùng một họ. Qua plasmid có thể kháng nhiều loại kháng sinh một lúc.
Người lần đầu nếu nhiễm vi khuẩn đã kháng kháng sinh, mặc dù chưa dùng kháng sinh bao giờ đã có kháng kháng sinh ngay.
Loại kháng mắc phải thường là do dùng kháng sinh không đúng liều hoặc lạm dụng thuốc, đang gây một trở ngại rất lớn cho việc điều trị [1].
18
1.4.1.4. Phối hợp kháng sinh
- Chỉ định khi phối hợp kháng sinh [2]: + Nhiễm hai nhoặc nhiều vi khuẩn một lúc + Nhiễm khuẩn nặng chưa rõ nguyên nhân
+ Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính kháng sinh trong một số nhiễm khuẩn đặc biệt:
Ví dụ: Viêm nội tâm mạc: Penicilin + streptomycin, trimethoprim+ sulfamethoxazol, kháng sinh β- lactam + chất ức chế β- lactamase.
+ Phòng ngừa vi khuẩn kháng kháng sinh.
- Nhược điểm của phối hợp kháng sinh: Khi thầy thuốc không hiểu rõ và phối hợp không đúng sẽ dẫn đến [2]:
+ Dễ gây kháng do sự chọn lựa của vi khuẩn + Tăng độc tính của kháng sinh
+ Hiệp đồng đối kháng + Giá thành điều trị cao.
1.4.2. Các hướng dẫn sử dụng KS trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng
Như chúng ta đã biết tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng chiếm phần lớn là các vi khuẩn ưa khí có nguồn gốc từ hệ tiêu hóa, nên việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng phải đạt được tiêu chuẩn phổ kháng khuẩn bao trùm các nhóm vi khuẩn trên.
Hiện nay trên thế giới có 2 hướng dẫn điều trị chính cho bệnh NKOB là:
+ Hướng dẫn quản lý NKOB của hiệp hội Phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES (World Society of Emergency Surgery) năm 2010 , được cập nhật năm 2013 [38].
+ Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý nhiễm khuẩn ổ bụng của hiệp hội Bệnh Truyền Nhiễm Mỹ gọi tắt là IDSA (Infections Diseases Society of America) năm 2003 và được cập nhật năm 2010 [40].
19
WSES 2013 được khuyến cáo dựa trên nghi ngờ nhiễm vi khuẩn gây bệnh tiết ESBL, đây được xem là khuyến cáo khó đánh giá mà trong khi các nghiên cứu về xét nghiệm vi khuẩn tiết ESBL tại các bệnh viện ở Việt Nam còn hạn chế nên hiện nay khuyến cáo IDSA 2010 là khuyến cáo có tính ứng dụng cao trong thực tế lâm sàng tại Việt Nam.
IDSA 2010 đã đưa ra hướng dẫn cho điều trị bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng trong cộng đồng và nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải trong bệnh viện cụ thể theo 2 mức độ bệnh như sau:
- Đối với nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải trong cộng đồng:
Bảng 1.1. Khuyến cáo IDSA 2010 cho NKOB cộng đồng
Cách thức điều trị
Mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình: Viêm ruột thừa đục hoặc áp xe và các nhiễm khuẩn mức độ nhẹ và trung bình khác
Nguy cơ cao hoặc mức độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng: rối loạn sinh lý
nghiêm trọng, bệnh
nhân cao tuổi, suy giảm miễn dịch Phác đồ đơn độc Cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecycline, ticarcilin- clavulanic acid Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacilin-tazobactam Phác đồ phối hợp - Cefazolin, cefuroxim, ceftriaxone, cefotaxim, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin
- phối hợp với metronidazol
- Cefepime, ceftazidim, ciprofloxacin, hoặc
levofloxacin
- phối hợp với metronidazol
20
Bảng 1.2. Liều dùng của các loại KS điều trị NKOB theo IDSA 2010
Nhóm KS Kháng sinh Liều KC
Betalactam/chất ức chế betalactamase
Piperacilin/
tazobactam 3,375g mỗi 6h Ticarcilin/ clavulanic 3.1g mỗi 6h
Cephalosporin Cefuroxim 1,5g mỗi 8h Cefazolin 1-2g mỗi 8h Ceftazidim 2g mỗi 8h Ceftriaxon 1-2g mỗi 12-24h Cefepim 2g mỗi 8-12h Carbapenem Ertapenem 1g mỗi 24h Meropenem 1g mỗi 8h
Imipenem/ cilastatin 0,5g mỗi 6h hoặc 1g mỗi 8h 5-nitro-imidazol Metronidazol 0,5g mỗi 8-12h hoặc 1,5g mỗi 24h
Quinolon Ciprofloxacin 400mg mỗi 12h Levofloxacin 750mg mỗi 24h Moxifloxacin 400mg mỗi 24h Aminosid Gentamicin 5-7mg/kg mỗi 24h Amikacin 15-20 mg/kg mỗi 24h Aztreonam 1-2g mỗi 6-8h
21
- Đối với nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải trong bệnh viện:
Nhiễm trong ổ bụng sau phẫu thuật (nhiễm khuẩn bệnh viện) là loại nhiễm khuẩn gây nên bởi nhiều loại vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Có thể bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species, Proteus species, Staphylococcus aureus đề kháng methicilin và Enterococci. Đối với loại nhiễm khuẩn phức tạp này đòi hỏi phải kết hợp nhiều loại kháng sinh dựa trên kinh nghiệm và kết quả nghiên cứu tỉ mỉ về vi sinh học lấy được từ các bệnh phẩm là các dịch tiết của bệnh nhân để làm giảm tỷ lệ tử vong [39].
Hiện tại ở Việt nam cũng đã thành lập các hội kiểm soát nhiễm khuẩn như: Hội Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hà Nội, Hội Kiểm Soát Nhiễm Khuẫn Thành Phố Hồ Chí Minh (HICS), Hội Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Thừa Thiên Huế (HUSIC)… Song các tổ chức này cũng chưa có khuyến cáo chính thức nào dưới dạng văn bản cũng như ấn phẩm để hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng. Tại các trung tâm cũng như các bệnh viện lớn phần lớn vẫn đang sử dụng các khuyến cáo hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng của quốc tế IDSA 2010, trong đó có bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng và điều trị bằng can thiệp ngoại khoa kết hợp kháng sinh, tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gian 1 năm, từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2013 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng bao gồm những bệnh sau:
+ Nhiễm khuẩn đường mật do sỏi hoặc áp xe đường mật có can thiệp ngoại khoa trong quá trình điều trị (mã bệnh theo ICD 10 là K80.8).
+ Viêm ruột thừa cấp (mã bệnh theo ICD 10 là K35). + Viêm phúc mạc (mã bệnh theo ICD 10 là K65).
+ Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (mã bệnh theo ICD 10 là K31.6).
+ Bệnh túi thừa của ruột non và đại tràng có thủng và gây áp xe (mã bệnh theo ICD 10 là K57.4).
- Được điều trị bằng can thiệp ngoại khoa kết hợp kháng sinh
- Nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng 01/01/2013 đến tháng 31/12/2013.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải tại bệnh viện. - Những bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng không phải do vi khuẩn. - Những bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng do vi khuẩn lao.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả. Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo mẫu bệnh án nghiên cứu (đính kèm ở phần phụ lục3).
23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Toàn bộ bệnh nhân có bệnh án phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn ở trên, trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2013.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Quy trình quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đại học Y Hà nội:
+ Hồ sơ sau khi kết thúc đợt điều trị được chuyển lên phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ vào kho hồ sơ bệnh án.
+ Tại phòng kế hoạch tổng hợp, hồ sơ các khoa điều trị được phân loại theo từng khoa và nhập vào máy tính các thông tin cơ bản theo từng khoa, từng năm và từng chuyên ngành khác nhau dựa vào phân loại bệnh tật của tổ chức y tế thế giới gọi tắt là ICD 10 (International Classification of Diseases), sau đó hồ sơ được gắn mã lưu trữ và chuyển vào kho lưu trữ (tại tầng 5 của bệnh viện).
+ Các hồ sơ được đánh số thứ tự rồi buộc vào với nhau làm thành các xấp hồ sơ 20 cái và xếp vào kệ theo thứ tự thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 trong một năm.
- Phương pháp lấy hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Quy trình lấy mẫu nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau đây:
24
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình lấy mẫu
+ Sau khi có danh sách các hồ sơ bệnh án của Khoa Ngoại năm 2013, chúng tôi lựa chọn các bệnh án có chẩn đoán NKOB được phân loại bệnh theo mã ICD 10. Tiếp theo chúng tôi loại bỏ các bệnh án có chẩn đoán NKOB nhưng chỉ điều trị nội khoa. Bệnh án được lựa chọn là bệnh án có chẩn đoán NKOB được can thiệp ngoại khoa có kèm theo biên bản phẫu thuật.
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
2.3.1.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung
- Giới tính của bệnh nhân. - Tuổi của bệnh nhân.
Bệnh án khoa ngoại 2013
Bệnh án nghiên cứu
Loại: NKOB bệnh viện, NKOB không phải do
VK, nhiễm lao Được can thiệp ngoại khoa
kèm biên bản phẫu thuật Bệnh án có chẩn đoán NKOB
25
2.3.1.2. Nghiên cứu các bệnh lý gây nhiễm khuẩn ổ bụng thường gặp tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Tính số lượng và tỷ lệ phần trăm bệnh nhân điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong nhóm nghiên cứu.
2.3.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn ổ bụng
- Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ bệnh dựa vào hướng dẫn IDSA 2010. -Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại phẫu thuật Altemeier.
2.3.1.4. Nghiên cứu tiền sử bệnh mắc kèm
- Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm. - Tỷ lệ các bệnh mắc kèm.
2.3.1.5. Nghiên cứu đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn ổ bụng
- Tính số lượng, tỷ lệ phần trăm các triệu chứng trên lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: Sốt, mạch nhanh, dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn, đau bụng, chướng bụng, nôn mửa, bí trung đại tiện...
2.3.1.6. Nghiên cứu đặc điểm các triệu chứng cận lâm sàng của nhiễm khuẩn ổ bụng
- Tính số lượng, tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu NKOB dựa trên kết quả sinh hóa: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng.
- Tính số lượng, tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu NKOB dựa trên chản đoán hình ảnh: siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
2.3.1.7. Các phương pháp điều trị ngoại khoa nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Tính số lượng và tỷ lệ phần trăm những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nội soi, mổ mở hoặc được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu các ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT Scanner .
2.3.1.8. Phân tích đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
26 - Tỷ lệ dương tính, tỷ lệ âm tính.
- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập. - Kết quả kháng sinh đồ:
+ Các loại kháng sinh đề kháng theo từng loại vi khuẩn: tỷ lệ phần trăm từng loại trong nhóm nghiên cứu.
2.3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại BV Đại học Y Hà Nội
2.3.2.1. Nghiên cứu danh mục các loại kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Số lượng và tỷ lệ những loại kháng sinh sử dụng trong điều trị. - Tần suất sử dụng các loại kháng sinh.
2.3.2.2. Nghiên cứu thực trạng điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc,phác đồ kháng sinh phối hợp, thời điểm trước, trong, sau phẫu thuật và sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
2.3.2.3 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị
- Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một phác đồ kháng sinh , tỷ lệ bệnh nhân sử dụng nhiều phác đồ kháng sinh.
- Thời điểm thay đổi kháng sinh. - Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh.
* Đối với bệnh nhân không làm xét nghiệm vi sinh hoặc có kết quả vi sinh âm tính: - Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế khi đã dùng kháng sinh đơn độc ban đầu.
- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế khi đã dùng phác kháng sinh phối hợp ban đầu.
* Đối với bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ dương tính:
- Số lượng và loại kháng sinh ban đầu trước khi làm xét nghiệm vi sinh . - Số lượng và loại kháng sinh thay thế sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
27
2.3.3. Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị NKOB tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội sinh điều trị NKOB tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.3.3.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn IDSA 2010
- Tỷ lệ từng loại kháng sinh được sử dụng và tỷ lệ lựa chọn đúng theo IDSA.
2.3.3.2. Đánh giá hiệu quả của bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu đúng theo IDSA so với bệnh nhân không sử dụng theo IDSA
- Số ngày điều trị của nhóm tuân theo IDSA và không tuân theo IDSA.
- Tỷ lệ bệnh nhân sốt lại của nhóm tuân theo IDSA và không tuân theo IDSA.
- Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị của nhóm tuân theo IDSA và không tuân theo IDSA.
2.3.3.3. Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả của kháng sinh đồ (vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm).
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp với kết quả của