59
NKOB là bệnh lý cấp tính nên theo các khuyến cáo của hiệp hội nhiễm khuẩn Hoa Kỳ IDSA 2010 và Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES 2013 [38] đều khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh ngay lập tức sau khi có chẩn đoán xác định thay vì đợi kết quả kháng sinh đồ.
IDSA 2010 cũng không khuyến cáo cấy máu đối với NKOB cộng đồng vì không làm tăng thêm ý nghĩa điều trị trên lâm sàng.
Tuy nhiên kết quả kháng vi sinh lại rất có ý nghĩa đối với các bệnh nhân như: bệnh nhân có nguy cơ cao, suy giảm miễn dịch, ngộ độc, không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu.
Mặt khác kết quả vi sinh còn cho biết mô hình vi khuẩn học tại địa phương từ đó góp phần xây dựng phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu tại địa phương. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân không được làm xét nghiệm vi sinh là khá cao: 84,4%, chỉ có 15,6 % bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh. Trong số 40 bệnh nhân đươc lấy mẫu xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh không có trường hợp nào được chỉ định lấy mẫu trước khi được kê kháng sinh. Thời điểm lấy mẫu thường là trong khi can thiệp phẫu thuật, cấy máu được thức hiện khi bệnh nhân có hiện tượng sốt cao, các bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh thường là các bệnh nhân có mức độ bệnh nặng và nguy cơ cao.
Theo nghiên cứu của Dương Mạnh Hùng tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 2004-2008 tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh là 117/170 bệnh nhân [10], như vậy so với nghiên cứu này thì nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ được làm xét nghiệm vi sinh là thấp hơn, điều này có thể giải thích do nghiên cứu của bác sĩ Hùng là nghiên cứu tiến cứu nên có thể được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh nhiều hơn.
Như vậy, với tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh còn thấp chỉ phản ánh đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong một số trường hợp không bệnh nặng và giúp bác sĩ điều chỉnh liệu pháp kháng sinh hợp lý hơn nếu kháng sinh ban
60
đầu thất bại, hình ảnh vi khuẩn phân lập không đại diện cho vi khuẩn gây NKOB của các bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Đặc điểm bệnh phẩm lấy mẫu để xét nghiệm thường là các cơ quan bị viêm nhiễm tạo ổ áp xe được cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật nên có tính đại diện cao cho loại vi khuẩn gây NKOB. Trong 40 mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh có 20/40 mẫu là ruột thừa viêm, chiếm tỷ lệ nhỏ hơn là dịch mật 14/40, máu và dịch tụy chiếm tỷ lệ nhỏ 5/40 và 1/40.
4.1.5.2. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh
Kết quả phân lập các chủng vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu được chỉ ra ở trong bảng 3.8. Trong 40 mẫu bệnh phẩm, tỷ lệ kết quả xét nghiệm vi sinh âm tính là 25%, tỷ lệ kết quả dương tính là 75%. So với một số nghiên cứu của Nguyên Trần Mỹ Phương tại bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ kết quả dương tính là 58,55% [15]; Nguyễn Thanh Sơn tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ dương tính là 40,67% [17] cho thấy kết quả của chúng tôi có tỷ lệ kết quả dương tính cao hơn. Nguyên nhân có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu nghiên cứu và quy trình lấy mẫu của chúng tôi có sự khác biệt với các tác giả khác.
Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu thì VK Gram âm chiếm 93,3% và VK Gram dương chiếm 6,7%. So với nghiên cứu CIAO 2012 có tỷ lệ VK Gram âm là (70,6%) , VK Gram dương có tỷ lệ ( 29,7%) [37] và nghiên cứu của Dương Mạnh Hùng tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Huế có tỷ lệ VK Gram âm là 75,5%, VK Gram dương là 24,5% [10] thì trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ VK Gram âm cao hơn.
Trong mẫu nghiên cứu có 5 loại vi khuẩn: Escherichia coli (56,7%),
Klebsiella(23,3%), Enterobacter (10%), Citrobacter (3,3%), Enterococcus
(6,7%). Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu sau:
+ Nghiên cứu của Ben-Ami và cộng sự trên 6 trung tâm tại châu Âu, châu Á, Bắc Mỹ: Escherichia coli(90,5%), Klebsiella(6,8%), Proteus mirabilis(2,5%) [24].
61
+ Nghiên cứu CIAO 2012 : Escherichia coli (50%), Klebsiella(10,6%),
Enterobacter (4%), Enterococcus spp. (14,4%), Pseudomonas spp.(4,6%)…[37]
+ Nghiên cứu của Dương Mạnh Hùng tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Huế: Escherichia coli (63,2%), Klebsiella (12%), Enterobacter (2,6%),
Enterococcus spp. (10,3%) [10].
+ Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn tại bệnh viện Chợ Rẫy: Escherichia coli (41,67%), Enterobacter (13,87%), Enterococcus spp. (0,93%)…[17]. Như vậy kết quả của chúng tôi không khác với các tác giả khác về 2 loại vi khuẩn gây bệnh chủ yếu trong NKOB là: Escherichia coli , Klebsiella.
Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh NKOB là bệnh thường gặp ở cộng đồng bao gồm các bệnh lý: viêm ruột thừa, nhiễm khuẩn đường mật, viêm phúc mạc, thủng dạ dày- tá tràng… với nguyên nhân là do vi khuẩn cộng đồng đường tiêu hóa.
4.1.6.Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp
4.1.6.1. Sự kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
E.coli và Klebsiella là 2 chủng vi khuẩn Gram âm gây bệnh NKOB chủ yếu nhất. Trước đây , điều trị 2 chủng vi khuẩn này tương đối dễ dàng do vi khuẩn rất nhạy cảm với kháng sinh , nhất là nhóm betalactam nhưng trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã ghi nhận tình hình rất báo động về VK kháng thuốc, đặc biệt chúng có khả năng tiết ESBL là enzym kháng kháng sinh betalactam phổ rộng[20]:
- Với Escherichia Coli:
E.coli phân lập được từ mẫu nghiên cứu nhạy 100% với nhóm carbapenem trong nghiên cứu GARP 2008-2009 và nghiên cứu SOAR 2010- 2011 của TS.Phạm Hùng Vân cũng cho thấy tỷ lệ E.coli đề kháng với carbapenem thấp 2% [20].
62
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi E.coli không chỉ đề kháng cao nhất
với ampicilin, acid nalidixic (100%) mà còn đề kháng cao với cefuroxim
(75%), cefotaxim, amoxicilin/clavulanat (50%), cotrimoxazol (69,3%),
ciprofloxacin (41,67%), kết quả này phù hợp với các nghiên cứu:
+ Nghiên cứu SOAR 2010-2011 của Ts.Phạm Hùng Vân: E.coli đề kháng cao nhất với amipicilin(88%), co-trimoxazol(63%), ciprofloxacin (59%). + Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Phương: E.coli đề kháng cao nhất với ampicilin/sulbactam (45,33%), ciprofloxacin, gentamicin (38,67%), cephalexin (29,33%) [15].
- Với Klebsiella:
Bảng 3.9 cho thấy Kbebsiella đề kháng cao với amoxicilin/clavulanat (75%), ampicilin, ciprofloxacin(50%), co-trimoxazol(80%). Klebsiella còn nhạy cảm với imipenem(100%), gentamicin và tobramycin(100%), cefuroxim(80%), amikacin(85,7%).
Theo nghiên cứu SOAR 2010-2011của Ts. Phạm Hùng Vân: Klebsiella đề kháng cao nhất vơi ampicilin (98%), tetracyclin (47%),cefuroxim (48%), cefotaxim (38%). Klebsiella nhạy cảm cao với imipenem(94%), ertapenem (85%), cefepim (69%) [20].
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NKOB
4.2.1. Bàn luận về danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị NKOB
Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán NKOB trong mẫu nghiên cứu đều được chỉ định sử dụng kháng sinh ngay từ khi nhập viện, có tất cả 16 kháng sinh (xét theo hoạt chất) với 27 biệt dược được sử dụng.
Nhóm kháng sinh Beta lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 50,1% số lượt chỉ định. Trong đó chủ yếu là C3G(32,6%), việc sử dụng C3G cho điều trị NKOB là hợp lý vì theo như kết quả phân lập vi khuẩn trong mẫu nghiên
63
cứu cũng như nhiều nghiên cứu khác tại Việt Nam và thế giới đã bàn luận thì loại vi khuẩn Gram âm cao hơn hẳn VK Gram dương trong tác nhân gây NKOB. Tuy nhiên việc sử dụng với tần suất cao như vậy cần cân nhắc đến tính kháng thuốc của C3G với VK Gram âm, về lâu dài sẽ dẫn tới việc giảm hiệu lực diệt khuẩn của loại kháng sinh này[11].
Nhóm 5-nitro-imidazol có tỷ lệ sử dụng rất cao(41,8%) trong đó metronidazol chiếm tỷ lệ cao(35%), đây là nhóm kháng sinh diệt VK kỵ khí, thường không sử dụng đơn độc mà phối hợp với các nhóm KS diệt vi khuẩn hiếu khí khác.Theo nghiên cứu CIAO 2012 có 83/278 bệnh nhân NKOB tại châu Âu (chiếm 30,4% ) có vi khuẩn khị khí trong ổ bụng, vì vậy nhóm kháng sinh này thường xuyên được sử dụng là hợp lý cho việc dự phòng NKOB do vi khuẩn kỵ khí.
Nhóm kháng sinh quinolon và aminosid được sử dụng không nhiều chiếm tỷ lệ lần lượt 4,4% và 3,7%. Điều này có thể được giải thích do aminosid và quinolon là nhóm kháng sinh các nhiều tác dụng phụ hơn, đặc biệt aminosid có tác dụng phụ gây độc cho tai và thận, sử dụng phức tạp do phải hiệu chỉnh liều theo cân nặng [6], IDSA 2010 cũng không khuyến cáo việc sử dụng gentamicin cho điều trị NKOB cộng đồng vì độc tính cao.
Quinolon bị hạn chế về giá thành cao và IDSA 2010 cũng cho rằng E.coli
kháng quinolon đã trở nên phổ biến trong cộng đồng, không nên sử dụng trừ khi có các khảo sát tại BV có >90% VK E.coli nhạy cảm với quinolone [40].
4.2.2. Bàn luận về liệu pháp KS trong điều trị NKOB
Theo IDSA 2010 phác đồ để điều trị NKOB có thể sử dụng cả phác đồ đơn độc lẫn phối hợp kháng sinh cho cả 2 mức độ của bệnh NKOB: nhẹ - trung bình và nặng.
Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi số liệu pháp kháng sinh phối hợp được sử dụng nhiều hơn trong các thời điểm trước, sau phi phẫu thuật và sau khi có
64
kết quả kháng sinh đồ , chỉ có trong thời gian phẫu thuật các bác sĩ thường chỉ định kháng sinh đơn độc nhiều hơn.
Nhiều liệu pháp kháng sinh được sử dụng phù hợp với IDSA 2010, tuy nhiên một số phác đồ sử dụng không tuân theo phác đồ khuyến cáo:
- Đối với phác đồ đơn độc: Amoxicilin/clavulanat; cefoperazol/sulbactam không nằm trong khuyến cáo của IDSA 2010.
- Đối với phác đồ phối hợp: C2G+quinolon; C3G+ quinolon không nằm trong khuyến cáo của IDSA 2010.
Amoxicilin/clavulanat hiện nay đang có tỷ lệ kháng cao đối với các VK Gram âm theo nghiên cứu chúng tôi cũng như nhiều nghiên cứu tại Việt Nam, kháng sinh này đã có tỷ lệ kháng cao>50% Mặc dù không được khuyến cáo trong IDSA 2010 nhưng trong WSES 2013 amoxicilin vẫn được sử dụng trong phác đồ phối hợp với metronidazol ở những bệnh nhân mắc NKOB cộng đồng không biến chứng, mắc VK không tiết ESBL [38].
Mặc dù không có trong khuyến cáo của IDSA 2010 và WSES 2013 nhưng cefoperazon/subactam vẫn được sử dụng rất phổ biến trong điều trị NKOB tại BV ĐHY Hà Nội chiếm 30,4% kháng sinh đơn độc trước mổ và 16,7% kháng sinh đơn độc sau mổ, trong quá trình nghiên cứu chúng tôi nhận thấy việc điều trị với kháng sinh này vẫn có hiệu quả tốt.
Các phác đồ phối hợp giữa C2G hoặc C3G với quinolon không được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị về NKOB của thế giới như IDSA 2010 hay WSES 2013, bệnh nhân NKOB thường mắc cả vi khuẩn kỵ khí trong khi đó quinolon hầu như không có tác dụng đối với VK kỵ khí [25] nên việc phối hợp kháng sinh này không có tác dụng mở rộng phổ diệt khuẩn. Đối với phác đồ đơn độc kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ceftazidim ở tất cả các thời điểm trước, trong và sau phẫu thuật với tỷ lệ >30%, ceftazidime là kháng sinh thuộc nhóm C3G có tác dụng tốt trên trực khuẩn mủ xanh [25], trong IDSA 2010 khuyến cáo không nên sử dụng đơn
65
độc C3G ban đầu, lý do liên quan đến việc sử dụng rộng rãi gây kháng thuốc [40].
Đối với phác đồ phối hợp C3G + imidazol cũng được lựa chọn nhiều nhất trong NKOB, phác đồ này làm tăng phổ tác dụng lên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, tuân theo các hướng dẫn điều trị của thế giới về NKOB và cũng thỏa mãn tính kinh tế. Tuy nhiên việc gia tăng tần suất sử dụng C3G hiện nay đang phải đối mặt về việc đề kháng kháng sinh [11], vì vậy phải sử dụng nhóm kháng sinh này một cách hợp lý mới đảm bảo hiệu quả về mặt lâu dài.
4.2.3. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị
Sự thay đổi kháng sinh trong khi điều trị NKOB xảy ra khá thường xuyên
tại bệnh viện đại học Y Hà Nội, số bệnh nhân chỉ sử dụng 1 liệu pháp kháng
sinh trong thời gian điều trị chiếm 51.4%. Số bệnh nhân phải thay đổi kháng
sinh trong quá trình điều trị là 48,6%,trong đó 45,1% chỉ thay đổi một lần, có
3,5% thay đổi thuốc 2 lần.
Trong quá trình nghiên cứu hồ sơ bệnh án chúng tôi nhận thấy, các bác sĩ thường phải thay đổi liệu pháp kháng sinh chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân như: sử dụng kháng sinh sau 3 ngày mà bệnh nhân vẫn sốt, sử dụng biện pháp hạ sốt mà không đỡ, các chẩn đoán trên cận lâm sàng như công thức bạch cầu, hình ảnh siêu âm không cải thiện, vị trí vết mổ sưng tấy , rỉ dịch, mưng mủ…Tỷ lệ thay đổi theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao 60%. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi dựa theo kết quả kháng sinh đồ là 5,6% và có một tỷ lệ lớn bệnh nhân 34.4% bệnh nhân thay đổi kháng sinh trong khi điều trị vì lý do khác như: kháng sinh đang điều trị bị hết, thay đổi bác sĩ điều trị, bệnh nhân bị chuyển khoa…
4.2.3.1. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trên những bệnh nhân không làm xét nghiệm vi sinh và xét nghiệm vi sinh âm tính
Đối với bệnh nhân không được xét nghiệm vi sinh hoặc có kết quả âm tính thì chúng tôi nhân thấy tỷ lệ thay đổi kháng sinh ở nhóm bệnh nhân sử
66
dụng kháng sinh đơn độc ban đầu cao hơn hẳn nhóm dùng liệu phápkháng sinh phối hợp ngay từ đầu (68,2% so với 28%).
Đối với liệu kháng sinh ban đầu đơn độc, sự thay đổi chủ yếu là phối hợp thêm với các nhóm kháng sinh khác để mở rộng phổ, chỉ có 8/90 trường hợp thay đổi mà vẫn giữ nguyên liệu pháp đơn độc nhưng thay đổi hoạt chất kháng sinh khác đó là chuyển từ dùng cefuroxim sang dùng ceftriaxon.
Sự thay đổi kháng sinh bằng cách thêm một kháng sinh khác nhóm để mở rộng phổ chủ yếu được tiến hành sau khi phẫu thuật là hợp lý vì bệnh nhân sau khi phẫu thuật sẽ gặp rất nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện khi hậu phẫu. Sự thay đổi kháng sinh mà không có kết quả kháng sinh đồ này thì thực chất cũng là một sự thay đổi kháng sinh theo kinh nghiệm.
Xét về mặt lý thuyết chúng tôi cũng nhận thấy có một số trường hợp bệnh nhân được thay đổi kháng sinh chưa hợp lý như sau: 15 bệnh nhân được sử dụng ceftazidim đơn độc ban đầu có 5 bệnh nhân sang dùng ceftriaxon+imidazol, 10 bệnh nhân chuyển sang dùng cefoperazol/sulbactam +imidazol, việc đổi kháng sinh cùng nhóm,cùng thế hệ C3G có hoạt phổ tương tự nhau là không thực sự cần thiết, trong khi đó nếu để ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện đối với một số vi khuẩn nguy cơ cao như trực khuẩn mủ xanh thì ceftazidim có ưu thế hơn hẳn trên trực khuẩn mủ xanh [40]còn ceftriaxon có hoạt lực yếu đối với trực khuẩn mủ xanh, cefoperazol thì tác dụng chống VK Gram âm yếu hơn các cephalosporin khác thuộc thế hệ 3 [25].
Đối với liệu pháp kháng sinh phối hợp ban đầu có sự thay đổi kháng sinh ít hơn, chủ yếu là từ C2G+imidazol sang C3G+imidazol, điều này cũng được cho là hợp lý vì vi khuẩn bệnh viện chủ yếu là VK Gram âm mà C3G lại có phổ tác dụng ưu tiên trên Gram âm hơn C2G [1].
67
4.2.3.2. Sự thay đổi kháng sinh trên bệnh nhân có kết quả vi sinh dương tính
Kết quả vi sinh là phương cách hữu ích trong việc thiết kế chiến lược điều trị cho từng bệnh nhân, giúp cá thể hóa và có ý nghĩa trong việc điều chỉnh phác đồ trên bệnh nhân [38], đây là cách tối ưu để đạt được hiệu quả điều trị, tránh việc kháng thuốc gây tốn kém và kéo dài thời gian điều trị.
Trong 30 bệnh nhân có kết quả vi sinh dương tính thì có 53,3% bệnh nhân không làm kháng sinh đồ với liệu pháp kháng sinh ban đầu, điều này sẽ không thể giúp bác sĩ nhận biết được liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân có thực sự hiệu quả với VK gây bệnh hay chưa. Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ phù hợp với liệu pháp kháng sinh ban đầu là 30% và tỷ lệ bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ không phù hợp với liệu pháp kháng sinh ban đầu là 16.7% (5 trường hợp), như vậy chúng ta có thể thấy có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân không được dự đoán đúng khi dùng kháng sinh ban đầu, phẩn lớn các trường hợp này do bệnh nhân mắc NKOB rất nặng, vi khuẩn đã kháng với nhiều loại
