+ Khỏi bệnh: bệnh nhân hết sốt, mạch và huyết áp ổn định, có nhu động tiêu hóa sau phẫu thuật. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường khi xuất viện.
+ Biến chứng : bệnh nhân khỏi bệnh nhưng trong quá trình điều trị các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện chậm, sốt lại trong quá trình điều trị, nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch.
+ Không khỏi: bệnh nhân có biến chứng sau mổ, có rối loạn sinh lý: mạch, huyết áp không ổn định, sốt cao , cận lâm sàng không thuyên giảm, chuyển qua khoa hồi sức tích cực.
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu được phân tích và xử lý trên máy tính bằng phần mềm thống kê y học Epi Info 7. Sử dụng các thuật toán thống kê thường được dùng trong y học.
30
Các số liệu thu thập được thể hiện dưới dạng: tỷ lệ %, trung bình cộng ± độ lệch chuẩn.
So sánh kết quả giữa các nhóm bằng thuật toán kiểm định test T-student và 2
31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, nghiên cứu trên 257 bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội , chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Khi khảo sát về độ tuổi và giới tính của đối tượng trong mẫu nghiên cứu, tất cả các bệnh án đều có ghi tuổi và giới, phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới như sau:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới Tuổi Nam Nữ Tổng n Tỷ lệ % (N=257) n Tỷ lệ % (N=257) n Tỷ lệ % (N=257) Tuổi thấp nhất 6 7 6 Tuổi cao nhất 92 91 92 Tuổi trung bình 40,2 ± 21,6 47,9 ± 20,5 44,6 ± 21,27 < 18 20 7,8 11 4,2 31 12,0 18-40 38 14,8 45 17,5 83 32,3 40-60 33 12,8 50 19,5 83 32,3 >60 20 7,8 40 15,6 60 23,4 Tổng cộng 111 43,2 156 56,8 257 100
M(Mean): Số trung bình của mẫu SD ( Standard Deviation): Độ lệch chuẩn
Nhận xét:
- Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 44,6 ± 21,27 tuổi, tuổi trung bình của nữ mắc bệnh cao hơn nam.
- Trong tổng số 257 bệnh nhân NKOB số bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam (56,8% so với 43,2%).
- Bệnh nhân ở độ tuổi từ 18-40 và 40-60 trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 32,3%, bệnh nhân ở độ tưởi từ 60 trở lên cũng chiếm tỷ lệ 23,4%.
32
3.1.2. Các bệnh NKOB gặp trong mẫu nghiên cứu
Các bệnh NKOB thường gặp là viêm ruột thừa, nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc, và một số bệnh NKOB khác như: thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, túi thừa đại tràng gây áp xe, rò miệng nối tiêu hóa… Tỷ lệ các bệnh gặp trong mẫu nghiên cứu như sau:
Bảng 3.2. Số lượng và tỷ lệ các bệnh NKOB theo giới tính
Các bệnh NKOB Nam Nữ Tổng
n Tỷ lệ
% n Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
Viêm ruột thừa 85 44,0 108 56,0 193 100,0
NK đường mật 20 39,2 31 60,8 51 100,0 Viêm phúc mạc 3 42,9 4 57,1 7 100,0 NKOB khác 2 33,3 4 66,7 6 100,0 75.1 19.8 2.7 2.3
Viêm ruột thừa NK đường mật Viêm phúc mạc NKOB khác
33 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét:
Hình 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ cao 75,1%. Đây là bệnh lý thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa và thường phải tiến hành phẫu thuật cấp cứu. Ngoài ra NK đường mật cũng chiếm tỷ lệ 19.8 % và viêm phúc mạc chiếm tỷ lệ 2,7 %. Tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam trên tất cả các loại bệnh NKOB.
3.1.3. Phân loại mức độ nhiễm khuẩn ổ bụng
* Theo hướng dẫn IDSA 2010:
Phân loại NKOB theo hướng dẫn điều trị NKOB của IDSA 2010 bao gồm 2 mức độ: nhẹ - trung bình và nặng . Mức độ nặng dựa trên điểm số
APACHEII >15, tuổi già >70 và có bệnh lý mắc kèm như: suy giảm miễn dịch, rối loạn sinh lý. Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ từng loại mức độ như sau:
Nhẹ-Trung bình, 64.2 Nặng, 13.2
Không phân loại, 22.6
Hình 3.2. Tỷ lệ phân loại mức độ bệnh theo IDSA 2010
Nhận xét:
- Trong 257 bệnh nhân trong mẫu số bệnh nhân có đủ tiêu chí để phân loại theo IDSA 2010 là 199 bệnh nhân, có 58 bệnh nhân không có đủ tiêu chí phân loại (22,6%).
- Theo đó bệnh nhân có mức độ nhẹ - trung bình chiếm tỷ lệ cao 165/257(64,2%), bệnh nhân có mức độ nặng chiếm 34/257(13,2%).
34
*Phân loại phẫu thuật Altemeier:
Bệnh lý NKOB là bệnh lý phức tạp theo phân loại phẫu thuật của Altemeier là phẫu thuật Nhiễm và phẫu thuật Bẩn. Tỷ lệ của mức độ phân loại phẫu thuật được thể hiện ở hình 3.3.
Nhiễm, 52.5 Bẩn, 47.5
Hình 3.3. Tỷ lệ phân loại phẫu thuật Altemeier
Nhận xét:
- Phẫu thuật Nhiễm chiếm tỷ lệ cao hơn 135/257(52,5%) so với phẫu thuật Bẩn 122/257(47,5%).
3.1.4. Bệnh lý mắc kèm
Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được một số bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm như sau:
Bảng 3.3. Sự liên quan giữa bệnh mắc kèm và lứa tuổi của bệnh nhân Phân nhóm tuổi N=257 Không có bệnh mắc kèm Có bệnh mắc kèm n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % < 18 31 100,0 0 0 18 -40 72 86,7 11 13,3 40 -60 49 59,0 34 41,0 >60 19 31,6 41 68,4
35
Bảng 3.4. Tỷ lệ các bệnh mắc kèm
Bệnh mắc kèm Số lượng Tỷ lệ % (N=97)
Bệnh lý tim mạch 31 31,9
Đái tháo đường, mỡ máu 10 10,3
Viêm loét dạ dày-tá tràng 21 21,6
Bệnh phổi, hen 1 1,0
Suy thận/sỏi thận 4 4,1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Xơ gan,viêm gan,sỏi mật 15 15,5
Tiết niệu 3 3,1
Bệnh khác 12 12,5
Tổng 97 100,0
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm tăng dần theo phân nhóm tuổi. Độ tuổi < 18 không có bệnh nhân có bệnh mắc kèm. Độ tuổi >60 có tỷ lệ bệnh mắc kèm cao 68,4 %. Trong số 86 bệnh nhân có bệnh mắc kèm có 1 bệnh nhân mắc kèm 3 loại bệnh lý, 4 bệnh nhân mắc kèm 2 loại bệnh lý nên số lượt bệnh lý mắc kèm trong mẫu nghiên cứu là 97. Trong nghiên cứu chúng tôi nhân thấy bệnh lý mắc kèm chủ yếu là bệnh lý tim mạch (31,9%) và loét dạ dày-tá tràng (21,6%).
3.1.5. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % (N=257)
Sốt 121 47,1
Mạch nhanh 33 12,8
Sốc nhiễm khuẩn 18 7
Đau bụng 254 98,8
Nôn mửa 52 20,2
Bí trung đại tiện 20 7,8
36
Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng
Cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ %
(N=257)
Bạch cầu tăng 178 69,5
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng 184 71,9
CRP tăng 182 70,8
CĐHA Siêu âm/CLVT 255 99,2
Nhận xét:
NKOB là bệnh lý ngoại khoa cấp tính với các triệu chứng đa dạng và rõ rệt. Trong đó một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng điển hình gặp trong mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.5 và 3.6:
- Sốt : các bệnh nhân bị sốt khi mắc NKOB với tỷ lệ 47,1%.
- Đau bụng: hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán NKOB đều có cơn đau vùng bụng chiếm tỷ lệ 98,8%.
- Bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng: 69,5% và 71,9%.
- Khi làm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ dấu hiệu NKOB được thể hiện rất rõ và chiếm tỷ lệ cao 99,2 %. Đây cũng được xem là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh lý NKOB.
- Một số triệu chứng khác thường gặp như: nôn mửa (20,2%); chướng bụng (31,9%); mạch nhanh (12,8%); CRP tăng (70,8%). Đặc biệt có một số bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ 7%, theo IDSA 2010 sốc nhiễm khuẩn là triệu chứng của những bệnh nhân mắc NKOB mức độ nặng, cần tiến hành các biện pháp cấp cứu ngay khi nhập viện. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.6. Các phương thức can thiệp ngoại khoa
Can thiệp ngoại khoa là vấn đề rất quan trọng trong điều trị bệnh NKOB, có vai trò lớn sự thành công của việc điều trị, các phương thức can thiệp ngoại khoa được thể hiện trong hình 3.4.
37 PT Mở 18.3% Dẫn lưu ổ áp xe 0.4% PT Nội soi 81.3%
Hình 3.4. Tỷ lệ các phương thức can thiệp ngoại khoa
Nhận xét:
Có 3 phương thức can thiệp ngoại khoa NKOB: Phẫu thuật nội soi, Phẫu thuật mở và dẫn lưu ổ áp xe. Trong đó phương pháp phẫu thuật nội soi là phương pháp hiện đại thường được sử dụng tại BV Đại học Y Hà Nội với 209 BN (81,3%), phẫu thuật mở chỉ được áp dụng khi không thể can thiệp bằng phẫu thuật nội soi hoặc NKOB phức tạp với 47 BN (18,3%). Chỉ có 1 BN (0,4%) được sử dụng phương pháp dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.
3.1.7. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được
Xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh là hết sức quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây NKOB, khi đó việc sử dụng kháng sinh sẽ chính xác hơn, tránh được việc lạm dụng kháng sinh là nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh ngày càng trở nên phổ biến tại Việt Nam.
38
Bảng 3.7. Đặc điểm mẫu xét nghiệm vi sinh
Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
Xét nghiệm vi sinh (N = 257)
Có làm xét nghiệm vi sinh 40 15,6 Không làm xét nghiệm vi sinh 217 84,4
Mẫu bệnh phẩm N = 40
Ruột thừa viêm 20 50 Dịch mật 14 35
Máu 5 12,5
Dịch tụy 1 2,5 Thời điểm có kết
quả vi sinh
Trước phẫu thuật 2 5 Sau phẫu thuật 38 95
Nhận xét:
- Trong tổng số 257 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 40 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh, chiếm tỷ lệ 15,6%.
- Trong 40 mẫu bệnh phẩm được làm xét nghiệm vi sinh , mẫu bệnh phẩm được sử dụng nhiều nhất là ruột thừa viêm (20 trường hợp), theo sau là mẫu dịch mật (14 trường hợp), máu (5 trường hợp) và dịch tụy (1 trường hợp). - Kết quả vi sinh trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tất cả đều có sau khi đã được chỉ định dùng kháng sinh vì NKOB là bệnh lý cấp tính cẩn ưu tiên sử dụng kháng sinh ngay cả khi chưa có kết quả kháng sinh đồ [40]. Thời điểm có kết quả phần lớn vào lúc sau khi phẫu thuật vì các bác sĩ thường lấy cơ quan nhiễm khuẩn trong lúc phẫu thuật để làm xét nghiệm vi sinh, kết quả sẽ được trả từ 3-5 ngày sau phẫu thuật, chỉ có 2 bệnh nhân bị NK đường mật được cấy máu khi sốt là có kết quả vi sinh trước khi phẫu thuật.
39
3.1.7.2. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
Bảng 3.8. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Kết quả vi sinh N = 40 Âm tính 10 25,0 Dương tính 30 75,0 Vi khuẩn gây bệnh (N= 30) Gram(-): 93,3% Gram(+): 6,7% Escherichia coli 17 56,7 Klebsiella 7 23,3 Enterobacter 3 10 Citrobacter 1 3,3 Enterococcus 2 6,7 Nhận xét:
- Trong các bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh có 10 bệnh nhân có kết quả âm tính và 30 bệnh nhân có kết quả dương tính.
- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trên 30 trường hợp dương tính cho thấy: đa số các vi khuẩn phân lập được là Gram âm chiếm 93,3%, trong số đó là vi khuẩn
Escherichia coli (56,7%), sau đó là Klebsiella (23,3 %). Các loại vi khuẩn
Enterobacter, Citrobacter, vi khuẩn Gram dương Enterococcus chiếm tỷ lệ nhỏ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.7.3. Kết quả kháng sinh đồ của những chủng vi khuẩn phân lập được
Tổng số 30 trường hợp có kết quả vi khuẩn dương tính đều được tiến hành làm kháng sinh đồ. Kết quả về mức độ đề kháng của các loại vi khuẩn phân lập được đối với một số kháng sinh làm kháng sinh đồ được tổng kết ở bảng 3.9.
40
Bảng 3.9. Mức độ đề kháng của các loại vi khuẩn
Kháng sinh Mức độ đề kháng (Số chủng kháng/tổng số chủng thử độnhạy cảm) E.coli (n=17) Klebsilla (n=7) Enterococcus (n=2) Citrobacter (n=1) Enterobac ter (n=3) Ampicilin 6/6 2/4 0/1 3/3 Amox/clav* 6/12 3/4 0/1 0/1 3/3 Piper/tazo* 1/11 2/7 0/1 1/2 Cephalothin 6/8 2/4 1/1 0/1 1/1 Cefuroxim 9/12 1/5 1/1 0/1 Ceftazidim 2/6 2/4 1/2 Ceftriaxon 3/7 2/4 0/1 Cefotaxim 8/16 3/6 0/1 0/1 0/1 Cefoxitin 5/9 2/5 1/1 2/2 Imipenem 0/15 0/6 0/1 0/2 Ertapenem 0/4 1/1 0/2 Meronem 0/1 Gentamycin 2/11 0/7 2/2 0/1 1/3 Tobramycin 1/7 0/1 1/2 Amikacin 1/12 1/7 1/1 0/1 1/3 Acid nalidixic 2/2 0/1 Norfloxacin 0/1 Ciprofloxacin 5/12 3/6 0/2 0/1 0/1 Levofloxacin 2/6 2/4 0/2 1/2 Chloramphenicol 3/5 1/1 0/1 Tetracyclin 1/1 Erythromycin 1/1
41
Azithromycin 0/1 0/1 1/1
Clindamycin 0/1
Co-trimoxazol 9/13 4/5 1/1 0/1 0/1
Nitrofuratoin 4/8 1/1
*Amox/Clav: Amoxcixilin/clavulanat; Piper/Tazo:Piperacilin/tazobactam
Nhận xét:
Đối với một số vi khuẩn thường gặp nhất như E. coli, các kháng sinh bị kháng hoàn toàn là ampicilin, acid nalidixic, E. coli cũng đề kháng cao với cefuroxim (9/12), co-trimoxazol (9/13). Các kháng sinh thường dùng trong NKOB như C3G và quinolon thế hệ II cũng có tỷ lệ kháng với E.coli từ 30- 50%.
Đối với Klebshiella, một số kháng sinh có tỷ lệ kháng cao như amoxicilin (3/4), ampicilin (2/4), co-trimoxazol(4/5). Cefuroxim tuy bị kháng nhiều với
E. coli nhưng vẫn giữ được độ nhạy cảm vơi Klebshiella, tỷ lệ kháng chỉ 1/5. C3G và quinolon thế hệ II cũng có tỷ lệ kháng đều là 50%.
Trong khi đó nhóm kháng sinh carbapenem vẫn giữ được độ nhạy cảm cao với E. coli và Klebshiella là: imipenem và meropenem giữ độ nhạy cảm tuyệt đối với các loại vi khuẩn phân lập được, ngoài ra các kháng sinh bị đề kháng ít như: piperacilin/tazobactam, nhóm aminosid.
3.2.THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH
3.2.1. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Toàn bộ các kháng sinh được sử dụng và tần suất sử dụng các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu được thống kê trong bảnh 3.10. Có tổng số 16 loại kháng sinh với 27 biệt dược được sử dụng trong mẫu nghiên cứu.
42
Bảng 3.10. Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Nhóm Kháng sinh Tên hoạt chất Tên Biệt dược thuốc Dạng lượt Số Tỷ lệ %
Beta- lactam
Penicilin
Amoxicilin/ clavulanat Augmentin Tiêm 14 3,6 8,6 Amoxicilin/clavulanat Augmentin Uống 12 3,0
Piperacilin/ tazobactam Tazocin Truyền IV 8 2,0 C2G Cefuroxim Zinnat, Biofumokxim Tiêm IV 28 7,1 7,1 C3G Ceftazidim Fortum, Keftazim Tiêm IV 71 18,1 32,6 Ceftriaxon Rocephin Tiêm
IV 26 6,6 Cefoperazol/sulbactam Sulperazon, Seltam Tiêm IV 31 7,9
C4G Cefepim Cefepim Tiêm
IV
1 0,5 0,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Carbapenem Ertapenem Invanz Truyền
IV
4 1,0
1,3 Imipenem/cilastatin Tienam Truyền
IV
1 0,3
5-nitro-imidazol Metronidazol Flagyl Uống 12 3,0
41,8 Metronidazol Flagyl, Metronidazol Truyền IV 126 32,0
Tinidazol Poltini Uống 2 0,5
Tinidazol Poltini, Negatidazol Truyền IV 25 6,3 Quinolon
Ciprofloxacin Ciprobay Uống 3 0,8
4,4 Ciprofloxacin Ciprobay Truyền
IV
10 2,6
Levofloxacin Tavanic Truyền IV
4 1,0
Aminosid
Neltimycin Zynfoxin Tiêm 10 2,6
3,7 Gentamicin Tiêm bắp 1 0,3 Amikacin Tiêm 3 0,8 Nhận xét:
- Kết quả bảng 3.10 tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm cefalosporin, 5-nitro- imidazol tương đối cao, trong đó metronidazol được sử dụng nhiều nhất
43
chiếm 35% ở cả dạng uống và tiêm, ceftazidim chiếm tỷ lệ cao nhất trong các cefalosporin thế hệ III với 18,1%. Tiếp theo là nhóm penicilin phối hợp chất ức chế beta-lactamase (8,6%), cephalosporin thế hệ II (7,1%), quinolon (4,4%).
3.2.2. Các liệu pháp điều trị NKOB
Các liệu pháp kháng sinh khi sử dụng cho bệnh nhân NKOB thường là liệu pháp kháng sinh đơn độc hoặc phối hợp 2 loại kháng sinh. Các liệu pháp này có thể được chỉ định tại nhiều thời điểm trong quá trình điều trị như: trước, trong, sau khi can thiệp phẫu thuật và sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
Bảng 3.11. Các liệu pháp kháng sinh theo thời điểm điều trị NKOB Loại liệu pháp Trước phẫu thuật (N=64),% Trong phẫu thuật (N=257), % Sau phẫu thuật (N=257),% Khi có KSĐ (N=30),% KS đơn độc 23 (35,9%) 149 (57,9%) 78 (30,3%) 8 (26,7%) Phối hợp 2