Toàn bộ bệnh nhân có bệnh án phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn ở trên, trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2013.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Quy trình quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đại học Y Hà nội:
+ Hồ sơ sau khi kết thúc đợt điều trị được chuyển lên phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ vào kho hồ sơ bệnh án.
+ Tại phòng kế hoạch tổng hợp, hồ sơ các khoa điều trị được phân loại theo từng khoa và nhập vào máy tính các thông tin cơ bản theo từng khoa, từng năm và từng chuyên ngành khác nhau dựa vào phân loại bệnh tật của tổ chức y tế thế giới gọi tắt là ICD 10 (International Classification of Diseases), sau đó hồ sơ được gắn mã lưu trữ và chuyển vào kho lưu trữ (tại tầng 5 của bệnh viện).
+ Các hồ sơ được đánh số thứ tự rồi buộc vào với nhau làm thành các xấp hồ sơ 20 cái và xếp vào kệ theo thứ tự thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 trong một năm.
- Phương pháp lấy hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Quy trình lấy mẫu nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau đây:
24
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình lấy mẫu
+ Sau khi có danh sách các hồ sơ bệnh án của Khoa Ngoại năm 2013, chúng tôi lựa chọn các bệnh án có chẩn đoán NKOB được phân loại bệnh theo mã ICD 10. Tiếp theo chúng tôi loại bỏ các bệnh án có chẩn đoán NKOB nhưng chỉ điều trị nội khoa. Bệnh án được lựa chọn là bệnh án có chẩn đoán NKOB được can thiệp ngoại khoa có kèm theo biên bản phẫu thuật.
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
2.3.1.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung
- Giới tính của bệnh nhân. - Tuổi của bệnh nhân.
Bệnh án khoa ngoại 2013
Bệnh án nghiên cứu
Loại: NKOB bệnh viện, NKOB không phải do
VK, nhiễm lao Được can thiệp ngoại khoa
kèm biên bản phẫu thuật Bệnh án có chẩn đoán NKOB
25
2.3.1.2. Nghiên cứu các bệnh lý gây nhiễm khuẩn ổ bụng thường gặp tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Tính số lượng và tỷ lệ phần trăm bệnh nhân điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong nhóm nghiên cứu.
2.3.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn ổ bụng
- Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ bệnh dựa vào hướng dẫn IDSA 2010. -Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại phẫu thuật Altemeier.
2.3.1.4. Nghiên cứu tiền sử bệnh mắc kèm
- Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm. - Tỷ lệ các bệnh mắc kèm.
2.3.1.5. Nghiên cứu đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn ổ bụng
- Tính số lượng, tỷ lệ phần trăm các triệu chứng trên lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: Sốt, mạch nhanh, dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn, đau bụng, chướng bụng, nôn mửa, bí trung đại tiện...
2.3.1.6. Nghiên cứu đặc điểm các triệu chứng cận lâm sàng của nhiễm khuẩn ổ bụng
- Tính số lượng, tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu NKOB dựa trên kết quả sinh hóa: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng.
- Tính số lượng, tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu NKOB dựa trên chản đoán hình ảnh: siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.1.7. Các phương pháp điều trị ngoại khoa nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Tính số lượng và tỷ lệ phần trăm những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nội soi, mổ mở hoặc được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu các ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT Scanner .
2.3.1.8. Phân tích đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
26 - Tỷ lệ dương tính, tỷ lệ âm tính.
- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập. - Kết quả kháng sinh đồ:
+ Các loại kháng sinh đề kháng theo từng loại vi khuẩn: tỷ lệ phần trăm từng loại trong nhóm nghiên cứu.
2.3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại BV Đại học Y Hà Nội
2.3.2.1. Nghiên cứu danh mục các loại kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Số lượng và tỷ lệ những loại kháng sinh sử dụng trong điều trị. - Tần suất sử dụng các loại kháng sinh.
2.3.2.2. Nghiên cứu thực trạng điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc,phác đồ kháng sinh phối hợp, thời điểm trước, trong, sau phẫu thuật và sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
2.3.2.3 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị
- Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một phác đồ kháng sinh , tỷ lệ bệnh nhân sử dụng nhiều phác đồ kháng sinh.
- Thời điểm thay đổi kháng sinh. - Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh.
* Đối với bệnh nhân không làm xét nghiệm vi sinh hoặc có kết quả vi sinh âm tính: - Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế khi đã dùng kháng sinh đơn độc ban đầu.
- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế khi đã dùng phác kháng sinh phối hợp ban đầu.
* Đối với bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ dương tính:
- Số lượng và loại kháng sinh ban đầu trước khi làm xét nghiệm vi sinh . - Số lượng và loại kháng sinh thay thế sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
27
2.3.3. Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị NKOB tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội sinh điều trị NKOB tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.3.3.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn IDSA 2010
- Tỷ lệ từng loại kháng sinh được sử dụng và tỷ lệ lựa chọn đúng theo IDSA.
2.3.3.2. Đánh giá hiệu quả của bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu đúng theo IDSA so với bệnh nhân không sử dụng theo IDSA
- Số ngày điều trị của nhóm tuân theo IDSA và không tuân theo IDSA.
- Tỷ lệ bệnh nhân sốt lại của nhóm tuân theo IDSA và không tuân theo IDSA.
- Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị của nhóm tuân theo IDSA và không tuân theo IDSA.
2.3.3.3. Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả của kháng sinh đồ (vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm).
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp với kết quả của kháng sinh đồ (vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm). - Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị khi có kết quả kháng sinh đồ: bao gồm tỷ lệ thay đổi phác đồ, tỷ lệ thay đổi hợp lý và tỷ lệ thay đổi không hợp lý theo kháng sinh đồ.
2.3.3.4. Đánh giá tính hợp lý của liều lượng, và khoảng cách đưa thuốc khi sử dụng kháng sinh trong điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều lượng , đường dùng và khoảng cách đưa thuốc kháng sinh phù hợp khuyến cáo IDSA 2010.
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều lượng, đường dùng và khoảng cách đưa thuốc kháng sinh không phù hợp IDSA 2010.
2.3.3.5. Đánh giá thời gian điều trị
- Thời gian điều trị NKOB chung.
28
2.3.3.6. Đánh giá hiệu quả sau khi điều trị NKOB
- Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh, có biến chứng khi điều trị, không khỏi bệnh.
2.4. MỘT SỐ QUY ĐỊNH GIÚP PHÂN LOẠI, ĐÁNH GIÁ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU
2.4.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh NKOB theo IDSA 2010
IDSA 2010 chia bệnh NKOB thành 2 mức độ: mức độ nhẹ - trung bình và mức độ nặng .
Bệnh nhân được phân mức độ nặng khi có điểm số APACHE II > 15 hoặc khi có nguy cơ cao hoặc mức độ nhiễm trùng nghiêm trọng như: rối loạn sinh lý nghiêm trọng, bệnh nhân cao tuổi( >70), suy giảm miễn dịch.
Cấu trúc thang điểm APACHE II gồm tổng của 12 chỉ số sinh lý, tuổi và bệnh mạn tính với tổng điểm từ 0-71điểm bao gồm tổng điểm của 3 phần:
A: Điểm cho các thông số sinh lý: ( tính theo phụ lục 1) B: Điểm cho tuổi:
< 44: 0 điểm ; 45-54: 2 điểm ; 55-64: 3 điểm; 65-74: 5 điểm ; >75: 6 điểm C: Điểm cho bệnh mạn tính:
Nếu bệnh nhân có tiền sử suy cơ quan nặng hoặc suy giảm miễn dịch thì được cho điểm như sau:
+ BN sau phẫu thuật cấp cứu hay không phẫu thuật: 5 điểm + BN phẫu thuật có chọn lọc: 2 điểm
Điểm APACHE II = A + B + C
2.4.2. Tiêu chí đánh giá tính phù hợp với khuyến cáo IDSA 2010
+ Tiêu chí về lựa chọn kháng sinh: liệu pháp được sử dụng phù hợp với IDSA 2010 khi kháng sinh có trong danh mục khuyến cáo của IDSA 2010 đứng theo mức độ bệnh (bảng 1.1).
+ Tiêu chí về liều dùng: liều dùng phù hợp khi liều lượng và nhịp đưa thuốc phù hợp với IDSA 2010 (bảng 1.2).
29
2.4.3. Phân loại phẫu thuật Altemeier
+ Phẫu thuật sạch: phẫu thuật chương trình, vô trùng, không có viêm, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục. Vết mổ được đóng kín, nếu có dẫn lưu là dẫn lưu kín, kỹ thuật mổ được đảm bảo vô trùng hoàn hảo.
+ Phẫu thuật sạch-nhiễm: phẫu thuật cấp cứu cho loại sạch, mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu sinh dục có kiểm soát, không có nhiễm trùng bất thường khác, kỹ thuật mổ vô trùng đảm bảo (nguy cơ nhiễm trùng <10%).
+ Phẫu thuật nhiễm: phẫu thuật vào nơi viêm cấp không có mủ, phẫu thuật có phạm vi quy tắc vô trùng, mở vào đường mật có mật nhiễm trùng, vết thương hở mới < 4 giờ (nguy cơ nhiễm trùng khoảng 20%).
+ Phẫu thuật bẩn: phẫu thuật vào vùng có mủ, phân, tổ chức hoại tử nhiễm trùng, thủng tạng, vết thương hở tới muộn >4 giờ (nguy cơ nhiễm trùng khoảng 40%) [4].
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi điều trị
+ Khỏi bệnh: bệnh nhân hết sốt, mạch và huyết áp ổn định, có nhu động tiêu hóa sau phẫu thuật. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường khi xuất viện.
+ Biến chứng : bệnh nhân khỏi bệnh nhưng trong quá trình điều trị các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện chậm, sốt lại trong quá trình điều trị, nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch.
+ Không khỏi: bệnh nhân có biến chứng sau mổ, có rối loạn sinh lý: mạch, huyết áp không ổn định, sốt cao , cận lâm sàng không thuyên giảm, chuyển qua khoa hồi sức tích cực. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu được phân tích và xử lý trên máy tính bằng phần mềm thống kê y học Epi Info 7. Sử dụng các thuật toán thống kê thường được dùng trong y học.
30
Các số liệu thu thập được thể hiện dưới dạng: tỷ lệ %, trung bình cộng ± độ lệch chuẩn.
So sánh kết quả giữa các nhóm bằng thuật toán kiểm định test T-student và 2
31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, nghiên cứu trên 257 bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội , chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Khi khảo sát về độ tuổi và giới tính của đối tượng trong mẫu nghiên cứu, tất cả các bệnh án đều có ghi tuổi và giới, phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới như sau:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới Tuổi Nam Nữ Tổng n Tỷ lệ % (N=257) n Tỷ lệ % (N=257) n Tỷ lệ % (N=257) Tuổi thấp nhất 6 7 6 Tuổi cao nhất 92 91 92 Tuổi trung bình 40,2 ± 21,6 47,9 ± 20,5 44,6 ± 21,27 < 18 20 7,8 11 4,2 31 12,0 18-40 38 14,8 45 17,5 83 32,3 40-60 33 12,8 50 19,5 83 32,3 >60 20 7,8 40 15,6 60 23,4 Tổng cộng 111 43,2 156 56,8 257 100
M(Mean): Số trung bình của mẫu SD ( Standard Deviation): Độ lệch chuẩn
Nhận xét:
- Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 44,6 ± 21,27 tuổi, tuổi trung bình của nữ mắc bệnh cao hơn nam.
- Trong tổng số 257 bệnh nhân NKOB số bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam (56,8% so với 43,2%).
- Bệnh nhân ở độ tuổi từ 18-40 và 40-60 trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 32,3%, bệnh nhân ở độ tưởi từ 60 trở lên cũng chiếm tỷ lệ 23,4%.
32
3.1.2. Các bệnh NKOB gặp trong mẫu nghiên cứu
Các bệnh NKOB thường gặp là viêm ruột thừa, nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc, và một số bệnh NKOB khác như: thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, túi thừa đại tràng gây áp xe, rò miệng nối tiêu hóa… Tỷ lệ các bệnh gặp trong mẫu nghiên cứu như sau:
Bảng 3.2. Số lượng và tỷ lệ các bệnh NKOB theo giới tính
Các bệnh NKOB Nam Nữ Tổng
n Tỷ lệ
% n Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
Viêm ruột thừa 85 44,0 108 56,0 193 100,0
NK đường mật 20 39,2 31 60,8 51 100,0 Viêm phúc mạc 3 42,9 4 57,1 7 100,0 NKOB khác 2 33,3 4 66,7 6 100,0 75.1 19.8 2.7 2.3
Viêm ruột thừa NK đường mật Viêm phúc mạc NKOB khác
33
Nhận xét:
Hình 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ cao 75,1%. Đây là bệnh lý thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa và thường phải tiến hành phẫu thuật cấp cứu. Ngoài ra NK đường mật cũng chiếm tỷ lệ 19.8 % và viêm phúc mạc chiếm tỷ lệ 2,7 %. Tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam trên tất cả các loại bệnh NKOB. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.3. Phân loại mức độ nhiễm khuẩn ổ bụng
* Theo hướng dẫn IDSA 2010:
Phân loại NKOB theo hướng dẫn điều trị NKOB của IDSA 2010 bao gồm 2 mức độ: nhẹ - trung bình và nặng . Mức độ nặng dựa trên điểm số
APACHEII >15, tuổi già >70 và có bệnh lý mắc kèm như: suy giảm miễn dịch, rối loạn sinh lý. Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ từng loại mức độ như sau:
Nhẹ-Trung bình, 64.2 Nặng, 13.2
Không phân loại, 22.6
Hình 3.2. Tỷ lệ phân loại mức độ bệnh theo IDSA 2010
Nhận xét:
- Trong 257 bệnh nhân trong mẫu số bệnh nhân có đủ tiêu chí để phân loại theo IDSA 2010 là 199 bệnh nhân, có 58 bệnh nhân không có đủ tiêu chí phân loại (22,6%).
- Theo đó bệnh nhân có mức độ nhẹ - trung bình chiếm tỷ lệ cao 165/257(64,2%), bệnh nhân có mức độ nặng chiếm 34/257(13,2%).
34
*Phân loại phẫu thuật Altemeier:
Bệnh lý NKOB là bệnh lý phức tạp theo phân loại phẫu thuật của Altemeier là phẫu thuật Nhiễm và phẫu thuật Bẩn. Tỷ lệ của mức độ phân loại phẫu thuật được thể hiện ở hình 3.3.
Nhiễm, 52.5 Bẩn, 47.5
Hình 3.3. Tỷ lệ phân loại phẫu thuật Altemeier
Nhận xét:
- Phẫu thuật Nhiễm chiếm tỷ lệ cao hơn 135/257(52,5%) so với phẫu thuật Bẩn 122/257(47,5%).
3.1.4. Bệnh lý mắc kèm
Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được một số bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm như sau:
Bảng 3.3. Sự liên quan giữa bệnh mắc kèm và lứa tuổi của bệnh nhân Phân nhóm tuổi N=257 Không có bệnh mắc kèm Có bệnh mắc kèm n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % < 18 31 100,0 0 0 18 -40 72 86,7 11 13,3 40 -60 49 59,0 34 41,0 >60 19 31,6 41 68,4
35
Bảng 3.4. Tỷ lệ các bệnh mắc kèm
Bệnh mắc kèm Số lượng Tỷ lệ % (N=97)
Bệnh lý tim mạch 31 31,9
Đái tháo đường, mỡ máu 10 10,3
Viêm loét dạ dày-tá tràng 21 21,6
Bệnh phổi, hen 1 1,0
Suy thận/sỏi thận 4 4,1
Xơ gan,viêm gan,sỏi mật 15 15,5
Tiết niệu 3 3,1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh khác 12 12,5
Tổng 97 100,0
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm tăng dần theo phân nhóm tuổi. Độ tuổi