2.2.1. Cách thức thu thập số liệu
Các bệnh án của bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Tất cả các số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1).
17 Nghiên cứu thống kê mô tả.
Số liệu được thu thập từ toàn bộ hồ sơ bệnh án bệnh nhân được chẩn
đoán mắc COPD đợt cấp lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp và tại các khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Nội A1 và khoa Nội C Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012.
Phân tích sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả dựa vào hướng dẫn điều trị chuẩn của GOLD 2013 và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án nghiên cứu được thu thập từ kho lưu trữ của phòng Kế
hoạch tổng hợp và các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu được thu thập bao gồm:
- Tuổi, giới.
- Tiền sử hút thuốc.
- Các triệu chứng cơ năng: tăng ho, tăng lượng đờm, đờm mủ, khó thở. Số triệu chứng cơ năng xuất hiện trên bệnh nhân.
- Đặc điểm màu sắc đờm mủ: đờm đục, đờm vàng, đờm xanh, đờm trắng.
- Triệu chứng toàn thân: sốt, tím môi, phù chân, ngón tay dùi trống, môi khô lưỡi bẩn, tím đầu chi.
-Triệu chứng thực thể: co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng, gõ vang đều 2 bên, phổi ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổi, rì rào phế nang giảm, tĩnh mạch cổ nổi, gan to.
- Bệnh mắc kèm: viêm phế quản mãn, hen phế quản, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, các bệnh tim mạch khác, viêm phổi, tiểu đường, suy gan, suy thận, pakison.
18
- Cận lâm sàng: các chỉ số xét nghiệm máu, hình ảnh X quang phổi, các thông số khí máu...
- Mức độ suy hô hấp.
- Tỷ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được điều trị tại khoa HSCC, nội A1 và nội C.
2.2.3.2. Phân tích việc sử dụng các thuốc trong điều trịđợt cấp COPD
- Phân tích việc lựa chọn thuốc:
+ Danh mục và tỷ lệ các thuốc được sử dụng điều trị đợt cấp COPD trong nghiên cứu
+ Lựa chọn thuốc nhóm giãn phế quản: phân nhóm kích thích β2 – adrenergic, xanthin, kết hợp kích thích β2 và kháng cholinergic…
+ Lựa chọn thuốc nhóm glucocorticoid: Methyl prednisolon, prednisolon…
+ Lựa chọn thuốc nhóm kháng sinh: β-lactam, β-lactam/ức chế β- lactamase, cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3, quilonon, macrolid…
+ Các thuốc khác: Thuốc long đờm, vitamin, dịch truyền, ORS…. - Phân tích liều lượng, cách dùng thuốc
+ Liều dùng các thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh… khi sử dụng các đường đưa thuốc khác nhau: khí dung, tiêm truyền, uống.
+ Đường dùng các thuốc tại mẫu nghiên cứu: xông hít, uống, tiêm… + Phân tích chếđộ liều được lựa chọn.
2.2.3.3. Khảo sát hiệu quảđiều trị và ghi nhận các biến cố bất lợi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Những thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân nghiên cứu sau khi dùng thuốc.
- Sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng: Khó thở giảm, co kéo cơ hô hấp giảm, nhịp thở giảm, triệu chứng thực thể tại phổi giảm…
Đánh giá hiệu quả điều trị tổng thể: do bác sĩđánh giá khi bệnh nhân ra viện được ghi trong bệnh án.
19
Theo dõi các biến cố bất lợi có thể có liên quan đến sử dụng các nhóm thuốc glucocorticosteroid và nhóm kích thích beta-2-giao cảm:
- Xuất huyết tiêu hoá: dựa trên các biểu hiện của xuất huyết tiêu hoá
được ghi nhận trong bệnh án
+ Biểu hiện lâm sàng: như nôn ra máu, đại tiện phân đen, biểu hiện của mất máu cấp (bệnh nhân chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất thậm chí có thể ngất, da xanh, niêm mạc nhợt).
+ Cận lâm sàng: kết quả nội soi thực quản dạ dày tá tràng.
- Tăng đường huyết: dựa trên kết quả xét nghiệm glucose trong máu, chẩn đoán được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.
- Rối loạn nước và điện giải: Căn cứ vào nồng độ Na+, K+ trong xét nghiệm máu được tiến hành trong quá trình điều trị và chẩn đoán được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.
- Cao huyết áp dựa trên chỉ số huyết áp của bệnh nhân được ghi nhận trong quá trình điều trị. BN có huyết áp ≥ 140/90 mmHg.
- Loãng xương: dựa trên ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. - Rối loạn tâm thần: dựa trên ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.
- Giảm kali máu: căn cứ nồng độ K+ trong máu và chẩn đoán của bác sĩ trong bệnh án. Do thuốc giãn phế quản nhóm kích thích beta-2 giao cảm khi sử dụng liều cao thường gây tác dụng phụ là giảm K+ máu nên tách riêng khỏi nước và điện giải để thấy được khả năng gặp biến cố này trong khi sử dụng thuốc.
- Loạn nhịp tim: dựa trên kết quả điện tâm đồ và ghi nhận của bác sĩ
trong bệnh án dựa trên kết quảđiện tâm đồ.
2.2.4. Một số qui trình liên quan
20
Quy trình đo khí máu động mạch được tiến hành trên máy i-STAT1 của Abbott sản xuất năm 2010 và tuân thủ theo quy trình chuẩn áp dụng tại Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương.
Đánh giá kết quả khí máu:
Đánh giá kết quả đo khí máu động mạch bằng cách khảo sát các chỉ
tiêu: pH, PaCO2, PaO2, SaO2, HCO3-, BE (kiềm dư). So sánh với giá trị bình thường của các chỉ tiêu như sau:
pH 7,35 – 7,45
PaCO2 35 – 45 mmHg HCO3- 22 -26 mmHg
- Nếu pH < 7,35 ; PaCO2 > 45 mmHg -> toan máu có liên quan đến hệ
hô hấp.
- Nếu pH < 7,35 ; HCO3- trong giới hạn bình thường -> toan hô hấp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp [20]: - Suy hô hấp týp I khi:
PaO2 < 60 mmHg (8kPa), PaCO2 bình thường. - Suy hô hấp týp II khi:
PaO2 < 60 mmHg (8kPa), PaCO2≥ 45mmHg (5,7kPa). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.4.2. X quang phổi
Phim X.quang phổi được chụp và đọc kết quả tại khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương.
Kết quả phim X quang được các bác sĩ điều trị đọc. Các kết quả theo Atlas of COPD:
- Cơ hoành hình bậc thang, phẳng dẹt. - Căng giãn phổi.
- Hình ảnh dày thành phế quản. - Hình ảnh phổi bẩn.
21 - Hình bóng khí.
- Hình ảnh tâm phế mạn: mạch máu rốn phổi nổi, nhánh xuống của
động mạch phổi phải > 20mm, phì đại thất phải.
2.2.4.3. Xét nghiệm công thức máu
Lấy máu tĩnh mạch của đối tượng nghiên cứu và gửi tới khoa Xét nghiệm Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương để làm xét nghiệm.
Đánh giá số lượng bạch cầu:
Bình thường : 4,5 -10 x 109/l. Giảm : < 4,5 x 109/l. Tăng : ≥ 10 x 109/l.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được nhập và được tính theo tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, so sánh trung bình, so sánh tỉ lệ...
22
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới
Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân được thống kê theo bảng sau. Bảng 3.1: Tuổi và giới bệnh nhân nghiên cứu Nhóm Tuổi Nam Nữ Tổng Tỷ lệ (%) 60 - 69 5 0 5 14,70 70 - 85 21 5 26 76,47 Trên 85 2 1 3 8,83 Tổng 28 6 34 100 Tỷ lệ (%) 82,35 17,65 100 Tuổi trung bình 76 ± 7,71 80,5 ± 3,99 76,79 ± 7,35 Nhận xét: Tuổi trung bình của BN nam là 76 ± 7,71 (năm), BN nữ là 80,5 ± 3,99 (năm). Tuổi trung bình của BN là 76,79 ± 7,35 (năm). Tất cả các BN
đều trên 60 tuổi, BN có tuổi từ 70 – 85 chiếm tỷ lệ cao là 76,47%, BN trên 85 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 8,83%. Số lượng BN nam là 28 BN chiếm 82,35%, cao hơn gần gấp 5 lần so với BN nữ là 17,65%. Như vậy người già và giới nam chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu, điều này là phù hợp với dịch tễ của bệnh nghiên cứu.
23
3.1.2. Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.2: Tiền sử hút thuốc
Tiền sử hút thuốc Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Hiện đang hút thuốc 5 14,70
Đã từng hút thuốc 7 20,6
Không hút thuốc 22 64,70
Tổng số 34 100
Nhận xét: BN không hút thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 64,70%, số BN
đang hút thuốc chiếm 14,70% và số BN đã bỏ thuốc lá chiếm 20,6%.
3.1.3. Tổng hợp các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.3: Các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tăng ho 16 47,06 Tăng lượng đờm 16 47,06 Đờm mủ Đờm đục 11 18 52,94 Đờm vàng 5 Đờm xanh 0 Đờm trắng 2 Khó thở (Phân loại theo thang đo MRC) Độ 1 19 28 82,35 Độ 2 0 Độ 3 0 Độ 4 0 Độ 5 9
Nhận xét: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, 47,06% BN có hiện tượng tăng ho, 47,06% BN có tăng lượng đờm, 52,94% BN có xuất hiện đờm mủ và
24
82,35% BN bị khó thở. Trong 28 bệnh nhân bị khó thở, có 67,86% BN bị khó thở độ 1 và 32,14% BN bị khó thở độ 5. Trong 18 bệnh nhân có xuất hiện
đờm mủ, 61,11% BN có đờm đục, 27,78% BN có đờm màu vàng, 11,11% BN có đờm màu trắng và không có BN nào có đờm màu xanh.
Bảng 3.4: Tỷ lệ (%) các bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng Số triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) 1 15 44,12 2 12 35,29 3 7 20,59 Tổng 34 100
Nhận xét: Bệnh nhân với đợt kịch phát của COPD có 3 triệu chứng chính sau: khó thở tăng lên, tăng lượng đờm và có đờm mủ. Trong tổng số 34 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, có 20,59% BN có cả 3 triệu chứng trên; 35,29% BN có 2 triệu chứng và 44,12% BN có 1 triệu chứng. Đây là cơ sở
cho việc điều trị bằng kháng sinh.
3.1.4. Triệu chứng toàn thân của BN nghiên cứu
Bảng 3.5: Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Sốt 14 41,18
Tím môi 21 61,76
Phù chân 10 29,41
Ngón tay dùi trống 0 0
Môi khô lưỡi bẩn 5 14,71
25
Nhận xét: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân có hiện tượng tím môi chiếm tỷ lệ cao nhất là 61,76%, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng sốt chiếm 41,18%, hiện tượng bệnh nhân bị phù chân cũng chiếm tỷ lệ tương đối cao 29,41%, các hiện tượng môi khô lưỡi bẩn và tím đầu chi chiếm tỷ lệ ít hơn lần lượt là 14,71% và 8,82%, không có bệnh nhân nào có triệu chứng ngón tay dùi trống.
3.1.5. Các triệu chứng thực thể
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ (%) các triệu chứng thực thể
Nhận xét: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu có 20,59% BN có co kéo cơ hô hấp phụ, 2,94% BN bị lồng ngực hình thùng và gan to, không có BN nào xuất
hiện gõ vang đều hai bên hay nổi tĩnh mạch cổ; khi nghe phổi có 61,77% BN xuất hiện ran rít, ngáy; 55,88% BN có ran nổ và 41,12% BN có ran ẩm.
26
3.1.6. Các bệnh kèm theo trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.6: Danh mục bệnh kèm theo trên bệnh nhân
Bệnh mắc kèm Số trường hợp % Viêm phế quản mãn 11 32,34 Tăng huyết áp 10 29,40 Các bệnh tim mạch khác 9 26,46 Tiểu đường 5 14,70 Suy thận 5 14,70 Viêm phổi 3 8,82 Hen phế quản 2 5,88
Tai biến mạch máu não 2 5,88
Suy gan 1 2,94
Pakinson 1 2,94 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, số BN có mắc kèm bệnh viêm phế quản mãn, tăng huyết áp và tim mạch chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 32,34%, 29,4% và 26,46%; BN bị tiểu đường và suy thận chiếm tỷ lệ bằng nhau là 14,70%, BN bị viêm phổi chiếm 8,82%, tai biến mạch máu não chiếm 5,88%, BN bị suy gan và Pakinson chiếm tỷ lệ bằng nhau là 2,94%.
3.1.7. Phân bố số lượng bạch cầu ngoại vi
Bảng 3.7: Phân bố số lượng bạch cầu máu ngoại vi
Số lượng bạch cầu Số lượng %
< 4 x 109/l 1 2,95
4 – 10 x 109/l 22 64,70
> 10 x 109/l 11 32,35
Tổng số 34 100
Nhận xét: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, số BN có số lượng bạch cầu trong khoảng 4 – 10 x 109/l chiếm tỷ lệ cao nhất 64,70%, tiếp theo là > 10
27
x 109/l chiếm 32,35%, chỉ có 1 BN có số lượng bạch cầu < 4 x 109/l chiếm 2,95%.
3.1.8. Các triệu chứng nhiễm khuẩn
Bảng 3.8 : Tỷ lệ (%) bệnh nhân có các triệu chứng nhiễm khuẩn
Triệu chứng nhiễm khuẩn Số lượng BN Tỷ lệ %
Sốt 14 41,18
Môi khô lưỡi bẩn 5 14,71
Bạch cầu > 10 x 109/l 11 32,35
Đờm mủ 18 52,94
Nhận xét : Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu có 41,18% số bệnh nhân có hiện tượng sốt, 14,71% tổng số bệnh nhân có triệu chứng môi khô lưỡi bẩn, 32,35% số bệnh nhân có bạch cầu tăng so với mức bình thường và 52,94% số
bệnh nhân có triệu chứng đờm mủ. Đây là những dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị nhiễm khuẩn và là cơ sở cho việc điều trị bằng kháng sinh.
3.1.9. Các thông số khí máu động mạch
Bệnh nhân sau khi nhập viện được tiến hành xét nghiệm khí máu động mạch. Kết quả khí máu như sau:
Biểu đồ 3.2: Độ bão hoà oxy máu động mạch trên nhóm BN nghiên cứu
Nhận xét: Trong tổng số 34 BN nghiên cứu có 3 trường hợp BN có SaO2 < 90%, chiếm tổng số 8,82%, còn lại 91,18% số bệnh nhân có SaO2 > 90%.
28
Biểu đồ 3.3: Phân áp oxy và CO2 động mạch trên nhóm BN nghiên cứu
Nhận xét: Có 2 BN trong nhóm nghiên cứu có PaO2 < 60 mmHg, trong đó có 1 BN có PaCO2 > 45 mmHg. Vậy có 1 BN trong tình trạng suy hô hấp typ 1 và 1 BN suy hô hấp typ 2.
Biểu đồ 3.4: pH máu trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Biểu đồ cho thấy có 10 BN trong tổng số 34 BN có pH máu < 7,35, chiếm 29,41%.
29
Bảng 3.9: Các thông số khí máu động mạch
Thông số Kết quả trung bình ± độ lệch chuẩn
PaO2 (mmHg) 101,35 ± 48,81
SaO2 (%) 95,38 ± 3,81
PaCO2 (mmHg) 50,80 ± 19,65
pH 7,36 ± 0,13
Nhận xét: Như vậy trong 34 BN nghiên cứu, tuy các chỉ thông khí máu dao
động lớn nhưng căn cứ tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp cho thấy chỉ có 1 BN bị suy hô hấp typ I (có PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 trong giới hạn bình thường) chiếm 2,94% và 1 BN (chiếm 2,94%) bị suy hô hấp typ II (có PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 ≥ 45mmHg).
3.1.10. Tỷ lệ BN trong mẫu nghiên cứu được điều trị ở các khoa
Bảng 3.10: Tỷ lệ BN trong mẫu NC điều trịở HSCC, Nội A1 và Nội C
Nhận xét: Trong 34 BN nghiên cứu, có 20 BN được điều trị ở khoa HSCC chiếm tỉ lệ cao nhất là 58,82%, số BN được điều trị ở khoa Nội A1 và Nội C ít hơn lần lượt là 5 BN và 9 BN chiếm tỉ lệ tương ứng là 14,71% và 26,47%. Khoa Số lượng BN Tỷ lệ (%) HSCC 20 58,82 Nội A1 5 14,71 Nội C 9 26,47 Tổng 34 100
30
3.2. THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD
3.2.1. Thuốc giãn phế quản điều trị đợt cấp COPD trong nghiên cứu
Bảng 3.11: Thuốc giãn phế quản điều trịđợt cấp COPD trong nghiên cứu
Phân nhóm Tên thuốc Biệt dược Đường dùng -
Dạng bào chế Số TH Tỷ lệ (N=34) Kích thích β-2- adrenergic Salbutamol Salbutamol 2mg Uống – Viên nén 19 55,88 Salbutamol 0,5 mg Tiêm TM – Ống tiêm 26 76,47 Ventolin 2,5mg Khí dung – Bình xịt định liều 3 8,82 Methylxanthin
Theophylin Theophyllin 0,2 mg Uống – Viên nén 2 5,88
Aminophylin Diaphylin 240mg Tiêm TM –
Ống tiêm 6 17,65 Kháng cholinergic + Kích thích β2- adrenergic Ipratropium + Salbutamol Combivent Khí dung – Bình xịt định liều 30 88,24
Nhận xét: Trong 3 nhóm thuốc giãn phế quản, loại thuốc kết hợp nhóm