4.3.1. Về sự phân bố các thể bệnh TTPL
Kết quả nghiên cứu cho thấy TTPL thể paranoid chiếm tỷ lệ cao nhất (34,8%), tiếp theo là thể di chứng 26,1%, thể thanh xuân 13,0%, Thể đơn thuần và thể không biệt định chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,3%). Không có BN nào TTPL thể căng trương lực.
Nguyễn Mai Hương (2010) cũng ghi nhận kết quả tương tự về sự phân bố các thể bệnh TTPL: thể paranoid chiếm tỷ lệ cao nhất (68,7%), tiếp theo là thể di chứng 10,4% [19].
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định về phân loại bệnh theo ICD-10: Thể paranoid là thể bệnh TTPL thường gặp nhất ở đa số các nơi trên thế giới. Đây cũng là thể bệnh có xu hướng khởi phát muộn hơn và tiên lượng bệnh tốt hơn so với các thể khác [32], [40].
4.3.2. Về lựa chọn thuốc và liệu pháp điều trị theo thể bệnh
Theo kết quả nghiên cứu, đơn trị liệu là liệu pháp được sử dụng chủ yếu trong điều trị TTPL tại cộng đồng. Aminazin được dùng nhiều nhất để điều trị tất cả các thể bệnh TTPL do đây là thuốc chính được cấp phát cho BN theo chương trình Quốc gia về chăm sóc sức khỏe Tâm thần tại thời điểm nghiên cứu.
Trong điều trị TTPL thể paranoid và thể di chứng có nhiều lựa chọn thuốc được áp dụng cho BN: sử dụng aminazin, levomepromazin, olanzapin hoặc phác đồ phối hợp aminazin + haloperidol, lemepromazin + haloperidol. Các thể TTPL khác đều được điều trị bằng các ATK cổ điển, sử dụng aminazin hoặc levomepromazin đơn trị liệu.
Hiện nay chưa có hướng dẫn cụ thể về vấn đề lựa chọn thuốc điều trị TTPL theo từng thể bệnh. Việc lựa chọn thuốc nào, liều lượng ra sao đều dựa vào kinh nghiệm của thầy thuốc. Đây là một hạn chế rất lớn trong việc điều trị và chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân TTPL tại cộng đồng.
68
4.3.3. Về hiệu quả điều trị của thuốc điều trị TTPL theo thang BPRS
Sự cải thiện lâm sàng chung
Xét về tổng điểm trung bình thang BPRS, tại thời điểm T1 có giảm so với thời điểm T0 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Sau 3 tháng, tại thời điểm T2, chúng tôi nhận thấy điểm BPRS giảm 2,0 so với thời điểm T0. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Tuy nhiên, khi xét về mức giảm điểm trung bình chung các triệu chứng dương tính và âm tính theo thang BPRS thì không có BN nào thuyên giảm quá 20%. Như vậy có nghĩa là thực chất, mức đáp ứng lâm sàng chung với các thuốc ATK điều trị TTPL của BN khi đánh giá theo thang đánh giá tâm thần ngắn BPRS không có sự thay đổi. Nói cách khác, hiệu quả của các thuốc điều trị chưa rõ ràng, tình trạng bệnh của BN chưa thực sự thuyên giảm.
Sự cải thiện các triệu chứng dương tính và âm tính
Điểm các triệu chứng dương tính và âm tính trong 3 tháng theo dõi liên tiếp có giảm qua từng tháng nhưng không đáng kể. Sự giảm điểm BPRS các triệu chứng trên tại các thời điểm liền kề không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi so sánh tại thời điểm T2 với thời điểm bắt đầu nghiên cứu T0 thì sự giảm điểm BPRS lại có ý nghĩa thống kê (p<0,05) với độ tin cậy trên 95%. Điểm trung vị BPRS các triệu chứng dương tính giảm 1,0, các triệu chứng âm tính giảm 0,5 so với thời điểm T0.
Tuy nhiên, kết quả về mức giảm điểm BPRS cho thấy 100% BN có mức giảm điểm các triệu chứng dương tính dưới 20%. Chỉ có 1 BN (2,2%) có mức giảm điểm BPRS các triệu chứng âm tính trên 20%. Điều này cho thấy đáp ứng lâm sàng trên các triệu chứng dương tính và âm tính của BN theo thang BPRS không có thay đổi nhiều trong thời gian theo dõi. Hiệu quả điều trị của các thuốc điều trị trên bệnh nhân TTPL tại cộng đồng chỉ có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê chứ chưa mang ý nghĩa lâm sàng.
Theo Phan Thị Thu Trang (2010), điểm các triệu chứng dương tính giảm nhiều hơn so với triệu chứng âm tính [33]. Do đây là nghiên cứu trên bệnh nhân TTPL tại bệnh viện, ở giai đoạn cấp, không phải nghiên cứu tại cộng đồng nên kết quả này khác kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
69
Trong bệnhTTPL, quá trình điều trị có khả năng làm giảm và mất các triệu chứng dương tính. Tuỳ theo thể bệnh, tuỳ theo sự đáp ứng riêng biệt của từng bệnh nhân với các biện pháp điều trị và thời gian điều trị mà việc thuyên giảm các triệu chứng dương tính có thể đạt được trong thời gian ngắn hoặc các triệu chứng này tồn tại dai dẳng trong một thời gian dài. Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trong giai đoạn BN đã ổn định tình trạng bệnh, điều trị duy trì tại cộng đồng, do vậy, các triệu chứng dương tính ở BN không còn nhiều, biểu hiện cũng ít rầm rộ hơn. Điều này lý giải tại sao khi đánh giá các triệu chứng dương tính theo thang BPRS thì ít có sự thay đổi.
Theo một số tài liệu, các triệu chứng âm tính xuất hiện từ từ, kéo dài dai dẳng, ít đáp ứng với các thuốc điều trị nhất là các an thần kinh cổ điển [26], [34]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 trường hợp BN có đáp ứng với thuốc điều trị TTPL về các triệu chứng âm tính (2,2%). Để cải thiện những triệu chứng này cần một quá trình tác động lâu dài, sự phối hợp tốt và kiên trì của gia đình và môi trường xã hội xung quanh.
4.3.4. Về mức cải thiện lâm sàng toàn bộ theo thang CGI
Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm CGI tại thời điểm T1 và T2 không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê.
Xét về mức cải thiện lâm sàng toàn bộ của BN, trong cả 2 lần đánh giá, hầu hết các BN có cải thiện bệnh theo thang CGI, đặc biệt không có trường hợp nào tình trạng bệnh của BN xấu đi. Tỷ lệ BN có cải thiện bệnh theo thang CGI tại thời điểm T1 là 32,6%, tại thời điểm T2 là 50%. Chúng tôi cũng nhận thấy có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê về số BN giữa nhóm ổn định bệnh với nhóm có cải thiện lâm sàng giữa 2 lần đánh giá (p<0,05).
Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Thanh (2010), đánh giá sự cải thiện lâm sàng toàn bộ bằng thang CGI của BN cũng ghi nhận có sự cải thiện bệnh nhưng rất ít trên các nhóm đối tượng nghiên cứu [28].
Theo Kecbicop O.V. [20], đối với TTPL, sự thuyên giảm bệnh thường gặp hơn là lành bệnh. TTPL là một bệnh mạn tính, cần điều trị lâu dài, thậm chí suốt đời. Do vậy việc duy trì điều trị bằng các thuốc ATK tại cộng đồng chủ
70
yếu nhằm đạt được sự ổn định bệnh, giảm thiểu sự tiến triển các triệu chứng âm tính và dự phòng tái phát.
Như vậy, dựa trên kết quả đánh giá theo thang CGI chúng tôi cho rằng các thuốc ATK có tác dụng trong điều trị TTPL tại cộng đồng, nhưng chưa thực sự cao. Các thuốc ATK chủ yếu chỉ giúp BN ổn định tình trạng bệnh. Còn mức cải thiện lâm sàng toàn bộ của BN có thay đổi nhưng không nhiều trong quá trình đánh giá.
4.3.5. Về khả năng phục hồi một số kỹ năng tâm lý, xã hội và lao động nghề nghiệp
Khả năng nhận thức bệnh
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN nhận thức bệnh kém, không hiểu gì về bệnh sau 2 tháng theo dõi vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao (32,6%). Khả năng nhận thức bệnh của BN là khả năng BN ý thức được tình trạng bệnh tật của mình, từ đó hợp tác điều trị. Trong bệnh TTPL, một số BN không ý thức được thực trạng bệnh của mình, cho rằng mình không có bệnh, không cần điều trị. Do đó BN có thái độ chống đối nhân viên y tế, phản ứng lại với người thân khi gia đình tìm cách cho uống thuốc. Khả năng nhận thức bệnh bị ảnh hưởng bởi các rối loạn tư duy trong quá trình bệnh. Do vậy, đánh giá khả năng nhận thức bệnh rất có ý nghĩa trong việc đánh giá thuyên giảm bệnh.
Khả năng tự chăm sóc bản thân
Theo kết quả nghiên cứu, khả năng tự chăm sóc bản thân của BN giữa 2 lần đánh giá có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p<0,05). Các BN chăm sóc bản thân kém hoặc hoàn toàn không thể tự chăm sóc được có chiều hướng thay đổi khi so sánh giữa các lần thăm khám. Họ đã có thể tự chăm sóc bản thân với sự nhắc nhở, động viên của gia đình và cán bộ y tế cơ sở. Như vậy, quá trình phục hồi chức năng của BN đã có biến chuyển nhưng không nhiều.
Khả năng giao tiếp
So sánh khả năng giao tiếp của BN ở 2 thời điểm T0 và T2 , chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt mang nghĩa thống kê (p>0,05). Do đặc điểm tiến triển của bệnh, đa số bệnh nhân ngày càng thu mình, sống tách biệt, mất dần khả năng tiếp xúc, trò chuyện giao tiếp với mọi người xung quanh. Đây là một
71
trong những triệu chứng âm tính rất khó cải thiện. Bởi vậy, quá trình điều trị đòi hỏi sự nỗ lực, quan tâm lâu dài của gia đình và của cộng đồng.
Khả năng lao động
Kết quả nghiên cứu cho thấy so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0), tại thời điểm T2, số BN có thể lao động và lao động tốt có tăng nhẹ (tổng tỉ lệ tăng từ 69,6% lên 76,1%). Khả năng lao động của BN có cải thiện, tuy nhiên sự khác biệt giữa 2 lần đánh giá không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Khả năng sống độc lập
Khả năng sống độc lập của BN trong lần đánh giá thứ hai so với lần đánh giá đầu tiên không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p>0,05). Khả năng sống độc lập của bệnh nhân phụ thuộc vào việc người bệnh có khả năng tự chăm sóc tốt bản thân, có thể tự lao động kiếm tiền để nuôi sống bản thân, tự kiểm soát hành vi của mình và duy trì các mối quan hệ với xung quanh. Do vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với tình trạng của bệnh.
Tóm lại, các khả năng phục hồi các kỹ năng tâm lý xã hội và lao động nghề nghiệp của bệnh nhân TTPL nhìn chung không có sự chuyển biến tích cực. Điều này có thể do bản chất quá trình bệnh lý, bệnh TTPL tiến triển mạn tính, BN càng ngày càng sống thu hẹp khép kín, tách rời thế giới xung quanh. Mặt khác, có thể do cộng đồng chưa hoàn toàn tin tưởng rằng việc khuyến khích, lôi kéo BN tái thích ứng xã hội là việc làm quan trọng góp phần vào quá trình điều trị bệnh. Hơn nữa nghiên cứu của chúng tôi chỉ là nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc, không có can thiệp. Do đó không có sự thay đổi nhiều giữa các lần đánh giá. Đây chính là điểm hạn chế lớn nhất của đề tài và cũng là khoảng trống để các đề tài khác nghiên cứu.
70
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1.Kết luận
Trên cơ sở phân tích số liệu thu thập được trong quá trình điều tra dịch tễ và theo dõi quản lý điều trị TTPL trong cộng đồng dân cư TP Thái Nguyên, nghiên cứu rút ra một số kết luận như sau:
1.1Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ BN điều trị TTPL trong cộng đồng tại TP Thái Nguyên là 0,1%, ở nam (66,4%) cao hơn ở nữ (33,6%).
- Tuổi trung bình hiện nay của nhóm nghiên cứu là 45,6 ± 12,4. - Tuổi khởi phát: Bệnh khởi phát ở lứa tuổi 28,2 ± 11,8.
- Thời gian mắc bệnh: Đa số BN có thời gian mắc bệnh trên 15 năm (50%). Thời gian mắc bệnh trung bình 17,4 ± 9,5 năm.
- Trình độ học vấn và nghề nghiệp: THCS chiếm tỷ lệ cao nhất (45,5%). Đa số BN không làm gì (41,0%); 34,3% làm nghề nông.
- Tình trạng hôn nhân: 53,0% BN đã lập gia đình; 36,2% độc thân, chưa lập gia đình.
- Tiền sử bệnh nhân: 23,5% BN có tiền sử gia đình mắc bệnh TTPL. 38,8% BN có tiền sử gặp sang chấn tâm lý tại thời điểm khởi phát bệnh.
1.2Tình hình sử dụng thuốc điều trị TTPL tại cộng đồng
- Nhóm thuốc dùng chủ yếu trong điều trị tại cộng đồng là các ATK cổ điển, trong đó aminazin được sử dụng nhiều nhất (82,5%). Thời gian sử dụng các thuốc ATK chủ yếu trên 10 năm (65,7%).
- Liệu pháp điều trị: Đơn trị liệu chiếm 91,8%, chủ yếu sử dụng các ATK cổ điển. Đa trị liệu 2 loại thuốc ATK chiếm 8,2%, chủ yếu là phối hợp các ATK cổ điển với nhau.
- Thực trạng sử dụng thuốc được cấp phát: aminazin là thuốc được cấp phát chủ yếu cho BN (92,5%). Có 10,0% BN lấy thuốc nhưng không sử dụng.
- Liều dùng: Liều dùng của aminazin từ 25 – 200mg/ngày; levomepromazin là 50 – 200mg/ngày; haloperidol là 1,5 – 12mg/ngày. Liều
71
hay sử dụng nhất của aminazin là 150mg/ngày, levomepromazin là 100mg/ngày, haloperidol là 1,5mg/ngày.
- Thay đổi liều: Đa số BN giữ nguyên liều điều trị theo y lệnh (70,2%). Tỷ lệ BN tự động thay đổi liều chiếm 20,1%. Lý do thay đổi liều trong quá trình điều trị chủ yếu là theo tình trạng tăng/ giảm của bệnh (15,3%).
- Biến cố bất lợi: hay gặp nhất là đau đầu (47,4%%). Chỉ có 13,4% BN sử dụng aminazin và 13,9% BN sử dụng levomepromazin không gặp biến cố bất lợi nào.
- Tuân thủ điều trị: Tỷ lệ BN tuân thủ điều trị tốt là 50,4%. 9,0% BN chống đối điều trị, không chịu uống thuốc. Lý do không tuân thủ điều trị chủ yếu là do BN cho rằng mình không bị bệnh (16,5%) hoặc thuốc điều trị là độc hại (11,3%).
1.3Hiệu quả sử dụng thuốc điều trị TTPL tại 5 trạm y tế phường xã
- Mức độ đáp ứng lâm sàng qua điểm trung bình thang BPRS: Điểm trung bình BPRS, tổng điểm các triệu chứng dương tính và tổng điểm các triệu chứng âm tính tại thời điểm kết thúc nghiên cứu đều giảm so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Mức đáp ứng lâm sàng qua mức giảm điểm BPRS: Chỉ có 2,2% BN có cải thiện lâm sàng trên nhóm các triệu chứng âm tính do có mức giảm điểm trung bình trên 20% khi đánh giá theo thang BPRS.
- Mức cải thiện lâm sàng toàn bộ theo thang CGI: Sau 1 tháng theo dõi, có 32,6% BN có cải thiện lâm sàng. Sau 3 tháng, tỷ lệ BN có cải thiện lâm sàng tăng lên 50,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Sự phục hồi một số kỹ năng tâm lý, xã hội và lao động nghề nghiệp: có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê về khả năng tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân giữa thời điểm bắt đầu và kết thúc nghiên cứu. Các khả năng phục hồi kỹ năng tâm lý xã hội và lao động nghề nghiệp khác không thay đổi.
2.Kiến nghị
- Cần có những chương trình giáo dục, tuyên truyền về bệnh TTPL, các yếu tố nguy cơ gây bệnh, biện pháp điều trị và cách phòng tránh một cách sâu
72
rộng tới tất cả các tầng lớp nhân dân để nâng cao nhận thức của người dân trong cộng đồng về bệnh TTPL.
- Tăng cường công tác theo dõi, điều trị và hướng dẫn gia đình BN, BN và nhân viên y tế cơ sở thường xuyên để tăng hiệu quả điều trị.
- Trong chương trình Quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, cần tăng cường thêm một số thuốc ATK khác ngoài các ATK cổ điển để hỗ trợ những bệnh nhân nghèo điều trị bằng ATK cổ điển không hiệu quả.
- Cần tăng cường công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng cho cán bộ y tế địa phương để cập nhật, cung cấp các kiến thức liên quan đến lựa chọn thuốc theo từng thể bệnh, chỉ định, liều dùng, cách dùng, giám sát và xử trí các tác dụng KMM, góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trị của thuốc.