4.2.1. Về các thuốc ATK hiện đang sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các thuốc ATK cổ điển được sử dụng chủ yếu trong điều trị duy trì tại cộng đồng nhằm mục đích dự phòng tái phát. Trong đó, thuốc được dùng nhiều nhất là aminazin với 221 trường hợp, chiếm tỷ lệ 82,5%. Levomepromazin và haloperidol được dùng ít hơn, chiếm tỷ lệ lần lượt là 17,5% và 4,5%.
Theo một cuộc khảo sát năm 2004 về việc sử dụng thuốc chống loạn thần trong điều trị TTPL ở khu vực Đông Á, 71,9% sử dụng thuốc cổ điển và 28,1% sử dụng thuốc thế hệ mới. Haloperidol là thuốc cổ điển được dùng nhiều nhất (25%), tiếp theo là chlopromazin (9,7%), levomepromazin (8,7%), sulpirid (8,4%) [64]. Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Điệp (2007) cũng ghi nhận tỷ lệ BN sử dụng aminazin trong điều trị TTPL là 92,1% [11].
Sự lựa chọn thuốc ATK, ngoài yếu tố chuyên môn, còn phụ thuộc rất nhiều vào sự sẵn có của thuốc giúp bệnh nhân điều trị được thường xuyên và quan trọng là phụ thuộc vào điều kiện kinh tế của bệnh nhân. Theo Tổ chức y tế thế giới, 61 – 72,8% dân số của các nước đang phát triển có mức thu nhập của người dân thấp, cho nên trong quá trình điều trị tại cộng đồng bệnh nhân TTPL ở các nước đang phát triển khó được cung cấp thuốc đầy đủ như ở các nước phát triển. Các bác sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn thuốc.
Sở dĩ các thuốc ATK cổ điển, đặc biệt là aminazin được sử dụng phổ biến như vậy tại các tỉnh thành khác nhau trong cả nước là do các tỉnh thành đều đang thực hiện chương trình quốc gia về quản lý và chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng. Do vậy, cơ cấu thuốc an thần kinh được sử dụng tại cộng đồng được thống nhất trên cả nước.
61
Hơn nữa, TTPL là bệnh mạn tính, hay tái phát, phải sử dụng thuốc điều trị kéo dài, liên tục. Bệnh nhân TTPL phần lớn lại sống phụ thuộc vào gia đình. Do vậy, chi phí cho bệnh nhân TTPL rất tốn kém, giá thành điều trị càng trở nên quan trọng. Các thuốc ATK cổ điển trên đều được cấp phát miễn phí tại cộng đồng dựa theo ngân sách của Nhà nước. Bởi vậy, việc sử dụng các thuốc theo chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng là nguồn hỗ trợ rất lớn cho gia đình người bệnh.
Tuy nhiên, cũng chính vì là các thuốc được cấp phát theo chương trình quốc gia nên ở hầu hết các tỉnh thành, thuốc đều được cấp phát như nhau. Việc điều trị cho các bệnh nhân trở nên bị động. Các bệnh nhân phần lớn đều được điều trị như nhau về loại thuốc, chỉ khác nhau về liều lượng. Việc cá thể hóa điều trị dựa vào từng thể bệnh lại càng không thể. Đây là một hạn chế không nhỏ trong liệu pháp hóa dược trị liệu bệnh TTPL tại cộng đồng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3,6% BN sử dụng các thuốc ATK mới như olanzapin và clozapin. Tác giả Trần Hữu Bình (2010) cho rằng ở Việt Nam hiện nay, các thuốc an thần kinh mới hay được sử dụng nhất là clozapin, risperidon, olanzapin, amisulprid [3].
4.2.2. Về liệu pháp điều trị
Theo kết quả nghiên cứu, phần lớn BN (91,8%) sử dụng liệu pháp đơn trị liệu trong điều trị TTPL tại cộng đồng. Chỉ có 8,2% BN lựa chọn phương pháp đa trị liệu, phối hợp 2 loại thuốc ATK trong điều trị. Trong đó có 6,0% là phối hợp các ATK cổ điển với nhau, 2,2% BN phối hợp 1 loại ATK cổ điển với 1 loại ATK mới trong điều trị.
So sánh với một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như: Loosbrock D.L., Zhongyun Zhao (2003), nghiên cứu trên 2082 bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú [59], thấy có 1088 BN (52%) sử dụng 1 loại thuốc ATK, 458 BN (13%) sử dụng hơn 2 loại thuốc ATK, số BN sử dụng biện pháp điều trị đơn trị liệu bằng ½ tổng số BN.
Trong khảo sát về điều trị TTPL tại khu vực Đông Á (2001), Singapo và Nhật có tỉ lệ BN sử dụng liệu pháp đa trị liệu cao nhất (>70%). Tại Singapo, 95% BN sử dụng đa trị liệu các thuốc ATK cổ điển có tác dụng kéo dài. Việc
62
sử dụng trên 3 thuốc chống loạn thần chiếm ưu thế trong các bệnh viện Nhật, thường là kết hợp giữa các thuốc cổ điển với các thuốc thế hệ mới [64]. Tuy nhiên đây là cuộc khảo sát tại các bệnh viện, điều trị TTPL ở giai đoạn cấp hoặc tái phát nên phương pháp đa trị liệu chiếm phần lớn.
Hiện nay có nhiều quan điểm quanh vấn đề điều trị TTPL với phác đồ đơn độc hay phác đồ phối hợp các ATK với nhau mà chưa đưa ra được một kết luận nhất quán. Hướng dẫn điều trị TTPL vẫn hoàn toàn dựa trên triệu chứng lâm sàng và đáp ứng của bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Tandon Rajiv và Wolfgang Fleischhacker (2005) thì hiện tại có khoảng 25 cặp phối hợp thuốc ATK được sử dụng trong lâm sàng để điều trị bệnh TTPL, tuy nhiên hiệu quả điều trị của các cặp phối hợp này vẫn còn đang tranh cãi và chưa thống nhất. Hơn nữa, khi phối hợp các thuốc ATK với nhau trong điều trị TTPL sẽ xuất hiện nhiều rủi ro trong tương tác thuốc với thuốc[71].
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với khuyến cáo của Hiệp hội tâm thần học Hoa Kỳ năm 2012 [41], để điều trị bệnh TTPL thì nên ưu tiên sử dụng phác đồ đơn trị liệu các thuốc ATK. Theo quan điểm của Janssen và cs (2004), BN điều trị với hơn 1 thuốc ATK có nhiều tác dụng KMM hơn một cách đáng kể về cả trạng thái tinh thần lẫn chức năng xã hội [53].
4.2.3. Về thực trạng sử dụng các thuốc ATK được cấp phát
Tại thời điểm nghiên cứu, theo chương trình Quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, aminazin là thuốc đang được cấp phát chủ yếu (92,5%). Tuy nhiên trong số này, có 27 trường hợp (10,0%) BN được cấp aminazin nhưng không sử dụng mà mua thuốc ATK khác về điều trị bệnh.
Qua nghiên cứu, phỏng vấn BN và gia đình BN, chúng tôi thấy rằng số aminazin được cấp phát này gia đình tự quản lý. Phần lớn chúng được sử dụng trong những trường hợp dự phòng hoặc thay thế tạm thời khi không mua được thuốc điều trị mong muốn. Họ cho rằng aminazin không đáp ứng được điều trị, BN không thuyên giảm được tình trạng bệnh hoặc tác dụng KMM của aminazin gây khó chịu trong thời gian sử dụng thuốc.
63
Thực tế cho thấy rằng để đạt được đáp ứng điều trị, số lượng viên thuốc aminazin trong ngày sử dụng cho các bệnh nhân TTPL nhiều hơn các thuốc khác. Điều này khiến họ ngại sử dụng thuốc. Trong khi đó, aminazin lại có nhiều tác dụng KMM, gây khó chịu khi sử dụng. Một vấn đề nữa là aminzin làm giảm hoang tưởng, ảo giác, kích động, nhưng lại làm cho các triệu chứng trầm cảm, cùn mòn cảm xúc, mất ý trí, ngôn ngữ nghèo nàn của bệnh nhân nặng thêm. Do đó, việc BN - đặc biệt là BN thể trầm cảm sau phân liệt - từ chối sử dụng aminazin trong điều trị là hoàn toàn dễ hiểu.
Levomepromazin là thuốc ATK được khá nhiều BN sử dụng (47 trường hợp). Trong đó, chỉ có 21 trường hợp là được cấp phát, còn 26 trường hợp BN phải tự túc mua ở ngoài. Như vậy, nhìn chung, mạng lưới y tế về chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng tại địa bàn nghiên cứu tuy đã phát triển, nhưng vẫn chưa thực sự đáp ứng được nhu cầu sử dụng thuốc của BN. Với điều kiện kinh tế của đất nước ta nói chung và kinh tế của đa số các gia đình bệnh nhân TTPL nói riêng thì việc tự túc mua ATK, dù chỉ là ATK cổ điển về sử dụng để duy trì tình trạng bệnh cũng thực sự rất khó khăn.
4.2.4. Về thời gian sử dụng ATK trong điều trị bệnh
Theo kết quả nghiên cứu có 65,7% số BN sử dụng các thuốc ATK trong điều trị TTPL cộng đồng trên 10 năm, 22,0% sử dụng từ 6 – 10 năm. So sánh thời gian này với thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy có sự tương đồng (79,1% BN bị bệnh trên 10 năm). Điều này chứng tỏ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi sau khi được phát hiện và điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa tâm thần, phần lớn đã được điều trị duy trì bằng các thuốc ATK. Như vậy, về cơ bản, công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng tại TP Thái Nguyên đã được quan tâm và chú trọng.
4.2.5. Về liều dùng của các ATK hiện đang sử dụng
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ quan tâm tới các loại thuốc ATK được cấp phát tại các trạm y tế phường, xã hay nói cách khác là các thuốc được cấp phát theo chương trình Quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần. Đây đều là các thuốc ATK cổ điển, có 3 loại: aminazin, levomepromazin và haloperidol.
64
Theo kết quả nghiên cứu, aminazin được sử dụng trong điều trị TTPL tại cộng đồng với liều từ 25 – 200mg/ngày, levomepromazin từ 50 – 200mg/ngày, haloperidol từ 1,5 – 12mg/ngày. Đối chiếu với hướng dẫn của Bộ Y Tế (2008) về mức liều sử dụng trong điều trị ngoại trú bệnh TTPL tại cộng đồng [4], chúng tôi nhận thấy: có 2 trường hợp BN sử dụng aminazin liều 25mg/ngày thấp hơn liều hướng dẫn (50 - 200mg/ngày), 2 trường hợp sử dụng levomepromazin liều 200mg/ngày cao hơn liều theo hướng dẫn (50 – 150mg/ngày).
Sadock B.J. (2007) cho rằng liều thuốc ATK vừa sẽ giúp BN dung nạp tốt hơn (do ít tác dụng phụ) mà hiệu quả vẫn tương đương [70].
Một điều đáng quan tâm nữa là trong 28 trạm y tế nghiên cứu, tại một số trạm, việc chọn liều lượng thuốc ATK cho bệnh nhân TTPL không dựa trên từng thể bệnh riêng biệt hay tình trạng hiện tại của bệnh nhân mà lại căn cứ vào lịch sử điều trị hoặc liều điều trị trung bình chung cho tất cả bệnh nhân. Aminazin thường được sử dụng với mức liều 100mg/ngày hoặc 150mg/ngày (4 – 6 viên/ngày), levomepromazin là 100mg/ngày (4 viên/ngày), haloperidol dùng điều trị phối hợp với các ATK khác với mức liều từ 1,5 – 12mg/ngày. Điều này gây ảnh hưởng không nhỏ tới kết quả điều trị bệnh cũng như phát sinh những tác dụng không mong muốn của thuốc, sự dung nạp thuốc và tuân thủ điều trị của BN.
4.2.6. Về thay đổi liều trong quá trình điều trị
Kết quả điều trị cho thấy số bệnh nhân TTPL tuân thủ y lệnh về liều lượng thuốc chiếm 70,2%. Số BN phải tăng hay giảm liều theo y lệnh chiếm tỷ lệ nhỏ (9,7%). Điều này chứng tỏ bệnh nhân TTPL điều trị trong cộng đồng tại thành phố Thái Nguyên về cơ bản đã có ý thức chấp hành tốt chỉ định điều trị. Do đó đa phần tình trạng bệnh của BN ổn định.
Có 54/268 trường hợp (20,1%) tự động tăng hoặc giảm liều lượng thuốc. Nguyên nhân thay đổi liều trong quá trình điều trị chủ yếu là theo tình trạng tăng hoặc giảm tình trạng bệnh (33 trường hợp). 10 trường hợp thay đổi liều do bệnh nhân có uống kèm các thuốc điều trị khác như ATK thế hệ mới. 8 trường hợp BN giảm liều lượng thuốc do sợ ảnh hưởng đến sinh sản và con cái. Như
65
vậy, BN thay đổi liều lượng thuốc đều theo đánh giá chủ quan của người bệnh hoặc người nhà. Sự quan tâm, theo dõi của các cán bộ y tế địa phương đối với việc điều trị của BN chưa thực sự sát sao. Đa số BN tự động thay đổi liều lượng thuốc mà không có sự giám sát của cán bộ y tế. Đây là một vấn đề còn bất cập trong công tác chăm sóc và quản lý người bệnh TTPL trong cộng đồng dân cư thành phố Thái Nguyên.
4.2.7. Về các biến cố bất lợi của các thuốc ATK
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong quá trình sử dụng các thuốc ATK điều trị TTPL, BN gặp các biến cố bất lợi trên cả hệ vận động và hệ TKTV.
Trên hệ vận động, số BN bị chứng bồn chồn, đứng ngồi không yên chiếm phần đông (23,1%), hội chứng giống Parkinson 15,7%, loạn vận động 14,2%. Kết quả này cũng tương đương so với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Điệp [11], tỷ lệ BN gặp hội chứng giống Parkinson là 14,3%, loạn động muộn là 27%.
Trên hệ TKTV, BN chủ yếu gặp các biến cố bất lợi như khô miệng (20,9%), táo bón (20,5%). Tụt huyết áp chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (7,1%).
Đau đầu là biến cố bất lợi hay gặp nhất trong điều trị của nhóm nghiên cứu (52,24%). Các chứng buồn ngủ, mất ngủ, hoa mắt, chóng mặt, ù tai chiếm tỷ lệ nhỏ.
Tỉ lệ BN gặp các biến cố bất lợi khi sử dụng nhóm ATK cổ điển khá cao. Xét riêng nhóm BN sử dụng các thuốc ATK cổ điển được cấp phát (aminazin, levomepromazin), chỉ có khoảng 13% BN không gặp biến cố gì, số còn lại đều gặp từ 1 đến 6 biến cố. Phần lớn các bệnh nhân TTPL sau khi xuất viện, điều trị ngoại trú tại cộng đồng, thuốc uống duy trì được cấp phát lại chính là các ATK cổ điển này. Điều này thực sự gây khó khăn cho BN trong việc sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị, khiến bệnh nhân dễ bỏ trị. Như vậy, chương trình Quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần vẫn còn có bất cập, chưa thực sự đáp ứng được nhu cầu điều trị của BN. Đây chính là điểm hạn chế lớn nhất trong vấn đề điều trị TTPL tại cộng đồng.
66
4.2.8. Về ý thức tuân thủ điều trị
Theo kết quả nghiên cứu, số BN chấp nhận điều trị, uống thuốc đều chiếm phần lớn (91%). Trong đó có 50,4% BN tự nguyện uống thuốc và 40,6% BN cần có người nhắc nhở. Chỉ có 9,0% BN chống đối điều trị, không chịu uống thuốc trong nhóm nghiên cứu. Như vậy, sau gần 15 năm kể từ khi có chương trình Quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần, ý thức về sự tuân thủ điều trị của BN trong điều trị TTPL tại cộng đồng TP Thái Nguyên đã đi vào nề nếp.
Qua khai thác các trường hợp chống đối điều trị và các trường hợp có tuân thủ nhưng cần phải nhắc nhở, chúng tôi nhận thấy có một số nguyên nhân không tuân thủ điều trị xuất phát từ những quan niệm không đúng của BN cho rằng mình không bị bệnh (16,5%), hoặc thuốc điều trị là độc hại, uống ảnh hưởng đến sức khỏe bản thân (11,3%). Chỉ có 3 trường hợp (2,3%) BN chống đối điều trị, không chịu uống thuốc là do tác dụng KMM của thuốc gây khó chịu. Còn đại đa số BN (69,9%) quên, không nhớ uống thuốc, nhưng khi được gia đình nhắc nhở thì có uống đầy đủ.
4.2.9. Về việc tái khám hàng tháng
Theo kết quả nghiên cứu, có 53,0% BN đi khám lại ít nhất 1 lần trong 5 năm trở lại đây, trong đó chỉ có 18,3% BN thường xuyên tái khám, kiểm tra lại tình trạng bệnh. Số BN không tái khám chiếm 47%.
Tái khám hàng tháng là một việc hết sức quan trọng trong việc quản lý, theo dõi và điều trị bệnh nhân tại cộng đồng. Qua việc tái khám có thể xác định được tình trạng bệnh của BN và có những can thiệp, thay đổi về thuốc hay liều lượng sử dụng cho phù hợp và kịp thời.
Nguyên nhân BN không hoặc ít tái khám chủ yếu là do quan điểm chủ quan của người bệnh cho rằng bệnh ổn định, không cần khám lại (93 trường hợp). Có 27 trường hợp BN nặng, gia đình gặp khó khăn trong việc đưa BN tới trạm y tế địa phương khám. Những BN càng điều trị kéo dài càng ít đi khám lại. Hàng tháng chỉ có người nhà đến trạm lấy thuốc. Tỷ lệ khám lại của bệnh nhân TTPL trong cộng đồng nghiên cứu thấp có thể do tâm lý bi quan với bệnh hoặc do người bệnh đã quen với việc tự điều chỉnh thuốc. Hoặc cũng có thể vì
67
lý do kinh tế hay sự thuận tiện trong thăm khám. Do vậy, việc quản lý và theo dõi bệnh nhân TTPL điều trị lâu năm tại các địa phương cần chặt chẽ hơn.