13. Trong tháng trước, anh/chị có bị ốm đau, bệnh tật không?
1. Có 2. Không 3. Không biết, không trả lời 2. Không3. Không biết, không trả lời 3. Không biết, không trả lời
Nếu trả lời không hoặc không biết chuyển sang hỏi câu 16
14. Nếu có, thì số lần ốm trong tháng trước là bao nhiêu (ốm là tình trạng gây ra sựkhó chịu, mệt mỏi hoặc làm giảm sức lao động của anh/chị)? khó chịu, mệt mỏi hoặc làm giảm sức lao động của anh/chị)?
………..lần Trong đó
Triệu chứng Số lần Triệu chứng Số lần
1. Mệt mỏi 14. Đau mỏi người
2. Buồn nôn 15. Chán ăn
3. Nôn 16. Ngứa, nổi mẩn
4. Hoa mắt, chóng mặt 17. Đau mắt
5. Đau nhức đầu 18. Cảm cúm
9. Ra nhiều mồ hôi10. Rùng mình ớn lạnh 10. Rùng mình ớn lạnh
11. Đánh trống ngực (Tim đập nhanh)12. Nhợt nhạt, xanh xao 12. Nhợt nhạt, xanh xao
13. Tăng tiết nước bọt
15. Trong vòng tháng trước, anh/chị có được nhân viên y tế chẩn đoán là mắc bệnh gìdưới đây hay không? (đọc từng dòng và khoanh vào số phù hợp) dưới đây hay không? (đọc từng dòng và khoanh vào số phù hợp)
Bệnh Có Không Không biết/ không nhớ
1. Cao huyết áp 1 2 3
2. Bệnh tuần hoàn não 1 2 3
3. Bệnh tim mạch khác 1 2 3
4. Bệnh hô hấp (bao gồm phổi, phế quản, mũi,
họng...) 1 2 3
5. Bệnh tiêu hóa (dạ dạy, tá tràng, đại tràng...) 1 2 36. Bệnh khớp, dây thần kinh (xương, khớp) 1 2 3 6. Bệnh khớp, dây thần kinh (xương, khớp) 1 2 3
7. Bệnh tâm thần, tâm lý 1 2 3
8. Bệnh ung thư 1 2 3
9. Bệnh đái tháo đường 1 2 3
10. Bệnh khác, ghi rõ 1 2 3
16. Anh/chị tự đánh giá tình trạng sức khoẻ của mình trong tháng trước như thế nào?
1. Rất khỏe2. Khỏe 2. Khỏe 3. Trung bình 4. Yếu 5. Rất yếu 6. Không biết
1. Hàng ngày 2. Không 2. Không hút hàng ngày
19. Hiện tại, anh/chị có uống rượu/bia không?
1. Có 2. Không 3. Không biết, không trả lời 2. Không3. Không biết, không trả lời 3. Không biết, không trả lời
20. Nếu có, mức độ thường xuyên uống rượu/bia của anh/chị như thế nào?
1. Uống hàng ngày2. Uống ít nhất 1 tuần/lần 2. Uống ít nhất 1 tuần/lần 3. Uống vài lần 1 tuần