6. SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN 1 Đại cương về chức năng thận
6.1.1. Quá trình lọc ở cầu thận
Nước tiểu được hình thành do hiện tượng lọc xảy ra ở cầu thận phụ thuộc vào áp lực biểu diễn bằng công thức sau:
P1 = Pc - (Pk + Pn) Trong đó:
P1 là áp lực lọc
Pc là áp lực thuỷ tĩnh ở mao mạch cầu thận, khoảng 60 mmHg Pk là áp lực keo ở mao mạch cầu thận, khoảng 32 mmHg
Ph là áp lực nước và keo trong xoang Bowmann, khoảng 18 mmHg Do vậy, áp lực lọc tính ra khoảng xấp xỉ 10 mmHg
Như vậy:
(1) Giúp quá trình lọc gồm ba lực :
- Áp lực thuỷ tinh (Pc) trong mao mạch cầu thận: phản ánh tương quan giữa huyết áp và sức cản của tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi của cầu thận. Nếu sức cản được duy trì không đổi thì khi thay đổi huyết áp sẽ dẫn đến thay đổi mức lọc cầu thận; ngược lại nếu huyết áp động đến là không đổi thì khi tiểu động mạch co lại làm giảm lọc còn nếu giãn sẽ tăng. Đối với tiểu động mạch đi thì ngược lại.
158
- Áp lực keo của Bowmann: vai trò không đáng kể, vì bình thường dịch lọc trong nang hầu như không có protein (chỉ bằng 0,2-0,5% của huyết tương)
- Lưu lượng máu qua thận: mao mạch cầu thận bị mất dịch sang nang Bowmann có xu hướng cô đặc dần, làm tăng nồng độ protein, nghĩa là sẽ cản trở quá trình lọc; nếu được thay thế bằng huyết tương mới để khắc phục xu hướng trên thì lực lọc vẫn duy trì tết. Đó là cơ chế lượng dịch lọc phụ thuộc vào lưu lượng máu qua cầu thận. (2) Cản trở quá trình lọc gồm:
Áp lực thuỷ tĩnh của nang Bowmann và áp lực keo trong mao mạch cầu thận: bình thường khoảng > 18 mmHg.
Nếu tăng chúng (như khi có tắc nghẽn ống thận và đường tiết niệu, hoặc khi máu bị cô đặc- đưa đến tăng protein máu) sẽ làm giảm áp lực lọc.
Trị số bình thường của áp lực lọc P lọc = Pc - (Pk + Pn) = 60 - (32+18) = 10 mmHg. Hệ số lọc (Kf) là tỷ số lưu lượng lọc và áp lực lọc, bình thường là Kf= 125/10 =1,25 ml/phút/mmHg. Quá trình lọc chỉ được thực hiện nếu P1 >0
Ngoài các yếu tố trên, mức lọc cầu thận còn phụ thuộc bản thân cấu trúc vách mao mạch cầu thận, cụ thể là tính thấm và diện tích âm ở màng lọc.
Như vậy, giảm lọc cầu thận có thể do:
+ Giảm Pc trong mao mạch cầu thận (như khi sốc, mất máu, tụt huyết áp...)
+ Tăng Pn ở nang Bowmann (như khi tắc ống thận hoặc đường tiết niệu)
+ Tăng Pk ở cầu thận như khi cô đặc máu, mất nước, tăng thoát huyết tương, bệnh cầu thận (Pk ở cầu thận khoảng 32 mmHg, còn ở huyết tương chúng là 28 mmHg) (3) Điều kiện lọc của cầu thận
Thận có cơ chế tự điều hoà dòng máu tới thận với điều kiện huyết áp trung bình từ 80- 1 80 mmHg; nếu vượt ra khỏi giới hạn này thì mức lọc phụ thuộc vào huyết áp và nếu < 70 mmHg thì quá trình lọc bị ngừng. Quá trình tự điều hoà thứ phát sau khi thay đổi đường kính của tiểu động mạch thận (tiểu động mạch đến): nếu tăng áp sẽ dẫn tới co mạch và nếu giảm áp sẽ gây giãn mạch. Ngoài ra một số yếu tố khác cũng tham gia vào như hệ thống thần kinh giao cảm, một số hormon và các chất vận mạch
(angiotensin II, arginin vasopressin, prostaglandin). a) Cấu tạo cầu thận
Mỗi cầu thận là sự kết hợp chặt chẽ bó mao mạch gắn liền vào trong biểu bì của đầu ống thận. Cho nên màng cơ bản của biểu bì ống thận gắn liền với màng cơ bản của nội bì mạch quản.
Ở cầu thận tế bào biểu bì ống thận có chân xen kẽ với nhau, ngược lại nội bì mao mạch ở bên trong lại hình thành màng rỗ có nhiều lỗ khoảng 100 Ao, điều đó nói lên 159
quá trình lọc ở cầu thận là sự khuếch tán qua màng cơ bản.
Cấu tạo siêu vi thể màng lọc của cầu thận: Tế bào có chân xen kẽ nhau, lớp xi măng của biểu bì, màng cơ bản chung, lớp xi măng nội bì và lớp nội bì hình thành màng rỗ.
Quá trình lọc là sự khuếch tán qua màng, lớp tế bào này bình thường nó cho qua mọi thành phần của huyết tương trừ thoát có trọng lượng lớn trên 70.000, chỉ khi nào thận bị tổn thương thì thoát mới qua được.
- Tại đám rối mao quản có một nhóm tế bào rất nhạy cảm với huyết áp. Khi huyết áp hạ thì tế bào này tiết ra Re nin để làm tăng huyết áp.
Ở các loài gia súc số lượng đơn vị thận khác nhau: bò là 8 triệu, lợn là 1,4 triệu, cừu: 1 triệu đơn vị, mèo 2-3 triệu đơn vị (một đơn vị thận bao gồm cầu thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp.)
Tất cả các đơn vị thận này không hoạt động cùng một lúc mà nó thay phiên nhau hoạt động vì vậy người ta thấy thận có khả năng bù trừ rất mạnh.
b) Thành phần của nước tiểu trong nang Bowmann
Gần như là thành phần huyết tương của máu, cho nên nếu thận lọc mà không có sự tái hấp thu thì cơ thể sẽ suy kiệt mất nước và mất các chất dinh dưỡng.