5.1. Đại cương
Gan là một cơ quan lớn nhất trong cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng và phức tạp. Gan là một tổ chức nhu mô nhưng lại có cấu trúc đặc biệt gồm ba loại cấu trúc: tổ chức nhu mô, tổ chức liên võng xen kẽ (Riticuloendothelium) với tổ chức nhu mô và hệ thống ống gồm mạch máu và ống mật.
Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hóa với toàn bộ cơ thể. Gan tích luỹ và chuyển hóa hầu hết các chất được hấp thu ở ruột vào và cung cấp những chất cần 149
thiết cho cơ thể. Các chức năng của gan được thực hiện nhờ hai loại tế bào (tế bào nhu mô gan và tế bào Kuppfer thuộc hệ thống liên võng nội mạc và nhờ một lượng máu qua gan rất lớn (mỗi phút gan nhận 1500 ml máu). Cho nên gan vừa có vị trí xung yếu (vì gan là cửa ngõ) vừa có cấu tạo phức tạp gồm nhiều tổ chức khác nhau và chức năng của nó vô cùng quan trọng và phức tạp vì vậy dễ bị tổn thương nhưng gan cũng có khả năng hoạt động bù và tái sinh của tế bào gan rất mạnh. Các chức năng của gan có mối liên quan với nhau rất chặt chẽ, rối loạn một chức năng này kéo theo rối loạn chức năng khác làm cho hình ảnh bệnh lý thêm phức tạp.
5.2. Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan
Do gan ở vị trí cửa ngõ của cơ thể nên các yếu tố gây bệnh và đường xâm nhập của các yếu tố đó vào cơ thể rất dễ dàng.
5.2.1. Các yếu tố gây bệnh
- Do gan bị nhiễm khuẩn đặc biệt là do vi rút gây viêm gan B, C, vi khuẩn theo amip lên gan làm thành ổ áp xe ở gan.
- Do ký sinh trùng làm xơ gan như sán lá gan trâu bò, các ấu trùng giun đũa di căn vào gan v.v...
- Do nhiễm độc: do gia súc ăn phải các loại cỏ độc, nấm độc, các kali loại chì, đồng, do dùng CO4 để tẩy sán là gan. Các chất này nếu nặng có thể gây hoại tử gan, nhẹ kéo dài có thể dẫn tới thoái hóa mỡ, xơ gan,...
- Do thiếu dinh dưỡng: do chế độ ăn uống các khẩu phần ăn không cân đối. Ví dụ: Trên thực nghiệm có thể gây xơ gan bằng cách cho gia súc ăn thiếu protein đặc biệt thiếu cystin thì sẽ gây được xơ gan điển hình, người ta cũng đã nuôi chuột trắng bằng thức ăn có nhiều mỡ, ít thoát từ 1,5 tuần đến hai năm thì thấy có hiện tượng
thâm nhiễm mỡ gan và xơ gan cửa.
- Do rối loạn tuần hoàn tại gan như khi bị bệnh tim, phổi và các bệnh của cơ quan khác.
- Do các quá trình bệnh lý gây rối loạn chuyển hóa dẫn tới gan thoái hóa mỡ do chuyển hóa mỡ tăng.
Ngoài ra do rối loạn chuyển hóa đồng dẫn tới xơ gan, rối loạn chuyển hóa sắt cũng dẫn đến xơ gan nhiễm sắt.
Một số bệnh nội tiết cũng ảnh hưởng tới gan, rối loạn thần kinh vận mạch làm ứ máu dẫn tới xơ gan. Các sản phẩm trung gian như histamin, serotonin làm co thắt cơ vòng tĩnh mạch trên gan làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây rối loạn tuần hoàn gan dẫn tới xơ gan.
5.2.2. Đường xâm nhập của yếu tố gây bệnh
Các yếu tố gây bệnh có thể xâm nhập vào gan bằng nhiều đường: 150
- Đường tĩnh mạch cửa: Yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hóa (các vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, kí sinh trùng, các độc tố trong thức ăn). Đường này là chính và quan trọng nhất. Ví dụ viêm gan do trực khuẩn E. con, thoái hóa mỡ gan do ngộ độc phosphat, xơ gan do rượu...
- Đường ống dẫn mật: Viêm ống dẫn mật do vi khuẩn dẫn đến rối loạn chức năng gan và xơ gan. Ký sinh trùng như giun, sán cũng theo đường này lên gan gây tắc mật cấp tính hoặc tạo thành kén, ổ áp xe chèn ép tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ gây ứ máu ở gan đưa đến thiếu oxy và xơ gan.
- Đường tuần hoàn máu: Các vi khuẩn, vi rút theo tuần hoàn máu tới gan như lao, nhiễm khuẩn huyết, viêm gan do vi rút B...Ngộ độc thuốc mê như clorofoc... cũng theo đường này tới gan và gây thoái hóa mỡ gan.
- Đường bạch huyết: như a míp từ ruột tới gan gây ổ viêm mủ.
- Đường thần kinh: Trong thực nghiệm khi kích thích thần kinh giao cảm ở bụng có thể gây xuất huyết tại gan dẫn đến gây rối loạn chức năng gạn.
5.3. Rối loạn chức năng gan
5.3.1. Rối loạn chuyển hóa do bệnh gan
5.3.1.1. Rối loạn chuyển hóa protit
Gan là nơi phân hóa các thoát từ ống tiêu hóa tới và tổng hợp các thoát cho huyết tương. Khi rối loạn chuyển hóa thường biểu hiện:
- Khi gan bị tổn thương khả năng chuyển hóa thoát tại gan giảm đi nó không phân huỷ được thoát từ ống tiêu hóa vào gan dẫn tới đi thẳng vào máu gây nhiễm độc cơ thể, cho nên trong máu thấy diamin, polypeptit, các axit quản sau đó thải qua đường niệu.
- Giảm khả năng tổng hợp thoát đặc biệt là giảm tổng hợp albumin, khi nhiễm khuẩn tăng tổng hợp y-globulin. Nhưng nói chung thoát huyết tương trong bệnh gan đều hạ, các yếu tố đông máu giảm dễ gây xuất huyết dưới da và chảy máu.
5.3.1.2. Rối loạn chuyển hóa lipit
Gan có nhiệm vụ vừa phân huỷ lipit lại vừa tổng hợp lipit theo nhu cầu cơ thể.
Axit béo và glyxeron được phân huỷ cho năng lượng và thể xe ton. Gan cũng tổng hợp lipit từ những phức hợp 2,3 cacbon cũng như tổng hợp cholesterol và quá "ình este hóa cũng được tiến hành tại gan.
Khi gan có rối loạn thấy có những biểu hiện sau:
chuyển hóa mỡ ở gan giảm rõ rệt, không oxy hóa, không đưa ra khỏi gan làm cho gan nhiễm mỡ, mặt khác khả năng đưa mỡ ra khỏi gan giảm dẫn tới thâm nhiễm mỡ gan). 151
- Lượng mỡ trong cơ thể sút nhanh do thiếu cung cấp và giảm tổng hợp. - Lượng mỡ lưu hành trong máu giảm.
Cholesterol toàn phần có thể giảm hoặc không giảm nhưng cholesterol este hóa giảm rõ rệt do gan thiếu men este hóa.
Trong trường hợp tắc mật thì lượng mỡ cũng như cholesterol trong máu đều tăng. Cơ chế do những chất này một phần được đào thải ra ruột qua đường mật, nay bị giữ lại, mặt khác do ứ muối mật trong máu làm cho chúng dễ tan trong máu hơn. Nhưng cơ chế chính tăng cholesterol là do ức chế quá trình tổng hợp axit mật làm cho cholesterol thừa tăng trong máu (bình thường axit mật được tổng hợp từ cholesterol mà ra; khi tắc mật, chúng bị ứ lại và ức chế phản hồi quá trình tổng hợp đó).
- Sự hấp thu các vitamin tan trong mỡ giảm (vitamin A, D, E, Kì vì giảm hấp thu mỡ ở ruột, dự trữ vitamin trong gan giảm như giảm caroten, vitamin Bi2 dẫn tới chậm lớn hay thiếu máu, giảm vitamin K làm cho cấu tạo prothrombin kém sinh ra chảy máu.
5.3.1.3. Rối loạn chuyển hóa gluxit
Gan là nơi tổng hợp và phân huỷ gluxit rất mạnh nhằm cung cấp glucoza cho tổ chức và giữ mức glucoza huyết hằng định.
Glucoza tổng hợp tại gan từ nhiều loại gluxit khác nhau như galactoza (nhờ men galactokinaza), fructoza (nhờ men fructokinaza) và glucoza hấp thu từ ống tiêu hóa vào, từ glycogen tích sẵn trong gan (nhờ men phosphataza), những sản phẩm giáng hóa của bản thân nó (như axit lactic, axit pyruvic) và từ lipit. Khi gan bị bệnh thường thấy biểu hiện sau:
- Giảm dự trữ glycogen ở gan khi đó dễ bị hạ đường huyết.
- Khả năng chuyển các loại galactoza, fructoza thành glucoza giảm.
Tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian của gluxit trong máu như axit lactic, axit pyruvic (vì gan thiểu năng nếu không sử dụng được vitamin Bị để hình thành Coenzym phospho hóa đưa những sản phẩm trên vào vòng Krebs).
5.3.1.4. Rối loạn chuyển hóa nước và muốí kháng
Bình thường gan không có chức năng trực tiếp trong chuyển hóa nước và muối khoáng nhưng gan có tác dụng gián tiếp đến chuyển hóa nước và muối khoáng thông qua sự thay đổi áp lực keo, áp lực thuỷ tĩnh và phân huỷ hormon.
- Trong xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tăng áp lực thuỷ tĩnh) cũng có tác dụng đẩy nước ra khỏi lòng mạch gây phù thũng nặng hơn.
- Trong suy gan các hormon (ADH) bị tích lại, giảm hàm lượng nước tiểu giữ
nước gây phù, aldosteron (giữ Na tại thận) và oestrogen (giữ nước trong mô bào) đều có tác dụng giữ nước muối gây phù. Từ đó dẫn tới hiện tượng báng nước, thiểu niệu, 152
tăng cảm giác khát, hạ huyết áp...
5.3.2. Rối loạn chức năng chống độc của gan
Chức năng chống độc của gan được thực hiện bằng những phản ứng sinh hóa, kết hợp. Gan có khả năng trung hoà các chất độc nội tại cũng như ngoại lai như nó trung hoà và phân huỷ các hormon (vì các tuyến nội tiết tiết ra hormon hàng ngày để giữ cho nội môi có một lượng tiết tố hằng định), các độc tố của vi khuẩn, các chất độc từ ống tiêu hóa vào, các chất độc được sản sinh trong chuyển hóa của cơ thể.
5.3.2.1. Đối với các hormon
- Khi xơ gan thì gan mất khả năng trung hoà hormon sinh dục Oestrogen. Kích
đục tố bình thường cũng phải phân huỷ nhưng không phân huỷ được, theo cơ chế phản hồi nó kích thích vào cơ quan sinh dục không tiết ra kích tố sinh dục dẫn tới mất kích dục tính làm teo tinh hoàn dẫn tới vô sinh.
- Giữ hormon của vỏ thượng thận có tác dụng giữ ngại đồng thời kéo theo cả nước.
- Hormon chống lợi tiểu của tuyến yên (ADH) không phân huỷ tại gan nên giữ nước và muối gây nên thiểu niệu.
5.3.2.2. Đối với vi khuẩn
- Gan bị bệnh khả năng thực bào của tế bào Kuppfer bị mất. Thí nghiệm tiêm một chất màu vào tĩnh mạch dẫn tới gan, sau đó đưa một lượng vi khuẩn vào thì tế bào Kuppfer không còn khả năng thực bào vì chất màu cố định tế bào Kuppfer (khi cắt gan và soi lên kính hiển vi thấy tế bào Kuppfer chứa đầy chất màu).
- Gan là nơi xảy ra các phản ứng sinh hóa nên đối với vi khuẩn mất khả năng tạo ra kháng thể.
5.3.2.3. Đối với chất độc
Giảm khả năng chuyển hóa các chất độc thành chất không độc hoặc là các chất kém độc ví dụ: rượu, cồn, bình thường bị oxy hóa nhưng gan bị bệnh không oxy hóa, Fethidin bình thường thì phân huỷ nhưng khi gan bị bệnh thì không được phân huỷ, giảm sự kết hợp như với bilirubin tự do, amoniac, axit benzoic, các sản phần độc của vi khuẩn đường ruột...
5.3.3. Rối loạn chức năng cấu tạo mật và bài tiết mật
5.3.3.1. Chuyển hóa sắc tố mật
Sắc tố mật được tạo ra do sự phân huỷ hemoglobin (hồng cầu vỡ phóng thích ra)
và một phần do nhân porphyrin trực tiếp hình thành gọi là bilirubin tự do đổ __________vào máu theo huyết tương tới gan được kết hợp với axit uridin-diphospho-glucuronic nhờ men
glucuronyl-transferaza để hình thành bilirubin kết hợp và uridin-diphosphat-glucoza. 153
Ở ruột bilirubin kết hợp được khử oxy thành Urobilinogen và Stercobilinogen bởi vi khuẩn đường ruột, chỉ có 1/10 Urobilinogen lại được tái hấp thu tại ruột vào máu rồi lại trở về gan được gan giữ lại tái bài tiết ra, đó là chu trình gan mật của sắc tố mật. Urobilinogen và Stercobilinogen ở ruột tiếp tục oxy hóa để thành Urobilin và Stercobilin của phân.
5.3.3.2. Rối loạn chuyển hóa sắc tố mật
Biểu hiện rõ nhất là vàng da (hoàng đản). Vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường và ngấm vào da và niêm mạc.
Có ba loại vàng da:
- Vàng da do nguyên nhân trước gan (do huỷ huyết, tan máu và dung huyết):
Loại vàng da này do cơ thể có hiện tượng tăng cường dung huyết giải phóng nhiều hemoglobin làm cho bilirubin tự do tăng lên trong máu.
Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng: liên cầu trùng gây dung huyết, các bệnh ký sinh trùng đường máu, các hóa chất làm dung huyết (sulfamid, phenylhydrazin, truyền máu khác loại).
Đặc điểm của loại vàng da này là bilirubin tự do tăng cao trong máu nhưng vì
không tan trong nước nên không đào thải ra nước tiểu. Do có nhiều bilirubin tự do cho nên gan làm việc tối đa, tăng sản xuất bilirubin kết hợp làm cho phân thẫm màu,
Stercobilinogen và Urobilinogen đều tăng.
- Vàng da do tổn thương tại gan:
Khi gan bị tổn thương sẽ dẫn đến những rối loạn về sắc tố mật như sau:
+ Rối loạn vận chuyển bilirubin tự do qua màng tế bào, làm ứ trệ bilirubin tự do.
+ Rối loạn kết hợp bilirubin tự do có thể do thiếu men glucuronyl-transferaza nên bilirubin tự do tăng trong máu gây nhiễm độc thần kinh hoặc tăng hoạt động của men nên trong máu và trong nước tiểu tăng bilirubin kết hợp.
+ Tế bào gan mất khả năng lọc mật từ máu vào trong ống mật hoặc gan bị sưng, 154
viêm ống mật nhỏ làm tắc ống dẫn mật đó. Vì vậy, bilirubin tự do và bilirubin kết hợp đều tăng trong máu, bilirubin kết hợp ra phân ít làm phân có màu nhạt.
Nguyên nhân chủ yếu của hiện tượng này là do nhiễm vi rút viêm gan, nhiễm trùng huyết, ngộ độc phospho, benzol, iodofoc.
- Vàng da do tắc mật (những nguyên nhân sau gan): mật không xuống ruột được vào máu gây vàng da, phân trắng, nước tiểu vàng. Các thành phần khác của mật như cholesterol, axit mật tăng do ứ mật.
Nguyên nhân cơ học như sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tuỵ, hạch to chèn ép đường dẫn mật..., viêm sẹo, dây chằng, rối loạn thần kinh thực vật gây co bóp cơ ống dẫn mật.
Đặc điểm: vàng da đậm, phân trắng, nước tiểu vàng, cholesterol, axit mật và bilirubin kết hợp tăng. Nếu tình trạng tắc mật diễn biến lâu ngày, nhu mô gan ngày càng bị hư hại thì khả năng liên kết của tế bào nhu mô gan để chuyển bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp sẽ kém dần. Do đó bilirubin tự do tăng chứ không phải
bilirubin kết hợp tăng như ở giai đoạn đầu của vàng da, khi chưa có tổn thương tế bào nhu mô gan. Sỏi mật thường do các thành phần trong mật đọng lại gây tắc ống dẫn mật bao gồm các chất có thể kết tinh được cholesterol, can xi, sắc tố mật...Nguyên nhân do viêm túi mật hoặc ống dẫn mật, các tế bào niêm mạc ống dẫn mật, túi mật long kết hợp với các chất nhảy làm cho các chất khác dễ kết dính. Mặt khác khi thay đổi tính chất của mật làm thay đổi dung môi hoà tan nên các chất hoà tan trong mật dễ sa lắng kết tủa.
5.3.4. Rối loạn tuần hoàn và chức năng tạo máu tại gan
5.3.4.1. Đặc điểm tuần hoàn tại gan
Máu khi tới gan do hai nguồn cung cấp:
- Do động mạch gan: trong 1 phút động mạch chuyển vào gan 300 mi máu, một ngày khoảng 400-500 lít máu.
- Do tĩnh mạch cửa: sau khi hấp thu các chất dinh dưỡng ở ruột đổ vào gan trộn lẫn giữa máu động mạch và máu tĩnh mạch cửa tạo các xoang máu ở kẽ các tế bào trước khi nó dồn vào tĩnh mạch gan và tĩnh mạch trên gan rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.
5.3.4.2. Rối loạn tuần hoàn gan
- Giảm lưu lượng tuần hoàn: thấy rõ nhất trong sốc, trong phản ứng phản vệ dẫn tới co thắt động mạch gan và cơ vòng tĩnh mạch cửa cho nên máu không vào gan được gây tình trạng thiếu máu gan. Khi gan thiếu máu sẽ tiết ra chất VDM (Va so dilatotor material) làm giãn mạch, hạ huyết áp.
- Ứ máu tại gan (chủ yếu do sung huyết tĩnh mạch gan) có thể do suy tim phải,
viêm ngoại tâm mạc, viêm phổi, tắc tĩnh mạch chủ dưới dẫn đến gan to chứa đầy máu 155
mạch trung tâm tiểu thuỳ, tổ chức xơ phát triển dẫn đến hình thành bệnh lý gan hạt cau. Cứ như vậy kéo dài gan sẽ bị thoái hóa mỡ, xơ hóa, to rắn và bờ sắc.