1.3.1. Mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe tại cộng đồng
Huy động cộng đồng để TT-GDSK thay đổi hành vi cộng đồng trong phòng chống THA. Đã có một số tác giả nghiên cứu về vấn đề này đạt hiệu quả cao như Đàm Khải Hoàn và CS (2010), [34], [35], [36], Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi (2007), [100]. Mô hình huy động câu lạc bộ người cao tuổi ở thành phố Thái Nguyên dựa vào truyền thông phòng chống TBMMN của Dương Minh Thu (2005) [75].
1.3.2. Mô hình điều trị bằng hình thức khám bệnh kê đơn thuốc
Theo mô hình này, người THA đi khám bệnh được phát hiện THA.Thày thuốc kê đơn theo mức độ bệnh. Người bệnh được phát thuốc bảo hiểm y tế (BHYT) hoặc tự mua và dùng thuốc tại nhà. Đây là hình thức khám chữa bệnh phổ biến được tất cả các phòng khám của các cơ sở khám chữa bệnh công lập và tư nhân ở nước ta thực hiện. Người bệnh không được theo dõi, khi có biến chứng do THA hoặc bệnh nặng hơn, đến cơ sở khám chữa bệnh để ĐT tiếp [97], [98], [102].
1.3.3. Mô hình điều trị nội trú bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện.
Nguyễn Văn Minh và cộng sự (2001) [54] nghiên cứu kết quả ĐT bệnh THA tại Khoa Nội I - Bệnh viện Quân Y 110 cho thấy: Người THA được ĐT nội trú tại Khoa Nội. Bệnh nhân được theo dõi về lâm sàng, cận lâm sàng, được sử dụng và điều chỉnh thuốc sử dụng hàng ngày cho phù hợp với tình trạng của bệnh. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, phác đồ ĐT, đánh giá kết quả dựa vào WHO/ISH. Kết quả tỷ lệ người HA về bình thường là 70,1%. Mô hình ĐT nội trú tại BV, người bệnh được theo dõi và dùng thuốc rất tích
cực trong thời gian nằm ĐT. Nhưng sau khi xuất viện người bệnh không được quản lý, đến khi diễn biến nặng hoặc tai biến lại vào viện điều trị.
Đinh Văn Thành và CS nghiên cứu bệnh THA được ĐT nội trú tại các BV đa khoa của tỉnh Bắc Giang (2006) đã đưa ra một một số nhận xét như sau: Người THA nằm ĐT nội trú trong BV là những người THA được làm hồ sơ bệnh án vào nằm ĐT nội trú tại các BV của tỉnh Bắc Giang. Tỷ lệ bệnh nhân được ĐT nội trú năm 2003 là 1,14%; 2004 là 1,41%; 2005 là 1,7%. Khi ra viện bệnh nhân không được dùng thuốc và theo dõi HA tại gia đình [70].
1.3.4. Mô hình khám bệnh kê đơn phát thuốc đến khám theo định kỳ tại Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ tỉnh Bắc Giang.
Theo mô hình này người THA là những cán bộ trong chế độ Ban bảo vệ chăm sức khoẻ tỉnh Bắc Giang thì được QL. Tất cả các đối tượng này được khám sức khoẻ định kỳ hàng năm. Người THA được lập hồ sơ để QL, theo dõi, phát thuốc tự uống ở nhà dưới sự giám sát và tái khám hàng tháng theo hẹn. Mô hình này được đánh giá năm 2006 với kết quả là: Tỷ lệ người THA được khám và ĐT là 51%, trong đó dưới 60 tuổi là 8,8%, từ 60-70 tuổi là 14,7%, trên 70 tuổi là 27,5% [102]. Chỉ có cán bộ trong diện bảo vệ sức khỏe mới được QL.
1.3.5. Mô hình quản lý và điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai.
Ong Thế Viên nghiên cứu 300 người THA tại Khoa Khám bệnh - BV Bạch Mai (2005) có tới 20% người bệnh không tuân thủ ĐT do người bệnh chưa hiểu biết về THA, 71,0% chưa biết về mức độ nguy hiểm của bệnh, chưa biết cách phòng và ĐT bệnh. Tác giả khuyến nghị là: “Cần phải xây dựng mô
hình quản lý và kiểm soát bệnh THA từ tuyến trung ương đến tuyến cơ sở”.
Trong mô hình nghiên cứu có tới 80% tuân thủ tốt qui trình ĐT và số này đạt được HAMT là 95,5%. Tỷ lệ tai biến chiếm 3,4% đột quị. Có 26,6% người THA chưa quản lý tốt do người THA chưa có nhận thức tốt về THA, khi dùng thuốc thấy có dấu hiệu HA bình thường, tự ý bỏ ĐT. Phần lớn các bệnh nhân
này chưa được QL ở y tế địa phương, một số ở xa không có điều kiện duy trì QL theo mô hình này [98].
Nghiên cứu của Đồng Văn Thành (2008) về quản lý THA ở BV Bạch Mai. Những người THA đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được giải thích rõ về nội dung nghiên cứu như cần làm hồ sơ quản lý, theo dõi và ĐT có kiểm soát bao gồm các thủ tục hành chính, hỏi bệnh, khám bệnh, làm các xét nghiệm thăm dò theo các tiêu chuẩn của WHO - 2003. Phương pháp ĐT, theo khuyến cáo của WHO - 2003. Thuốc sử dụng các nhóm thuốc theo hướng dẫn của WHO – 2003 [73] và Hội tim mạch học Việt Nam [38]. Đánh giá kết quả sau 05 năm nghiên cứu: Trong 2.350 người THA được QL có 73,4% tuân thủ tốt, có 80% phải phối hợp hai hoặc nhiều loại thuốc để đạt được được HAMT, 21,3% THA mức độ I còn lại 78% là THA mức độ II và III. Trong số 73,4% tuân thủ tốt thì có 78,4% đạt được HAMT. Lý do không đạt được HAMT là do có nhiều YTNC cùng như có phối hợp giữa THA với đái tháo đường, béo phì. Tuân thủ ĐT kém như tự ngừng uống thuốc. Trong số đạt được HAMT có 13,4% chỉ sử dụng một nhóm thuốc, còn lại sử dụng từ 2 loại thuốc trở lên. Tỷ lệ biến chứng tái nhập viện chiếm tới 13,4% chủ yếu do tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, cơn THA thường xảy ra ở bệnh nhân tuân thủ ĐT kém, tỷ lệ tử vong 2,3% được QL trong 32 tháng [73].
1.3.6. Mô hình quản lý tăng huyết áp ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
Đây là mô hình khi người THA được làm bệnh án ĐT ngoại trú, theo dõi các lần khám bệnh, các diễn biến của bệnh cũng như các tác dụng phụ không mong muốn của bệnh trong quá trình ĐT. Bệnh nhân có thẻ bảo hiểm được cấp thuốc theo danh mục của thuốc BHYT. Những bệnh nhân đến khám ĐT ngoại trú THA được khám bệnh làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo dõi đánh giá kết quả lần đầu và các lần tái khám. Mỗi bệnh nhân có 1 bộ hồ sơ bệnh án và một quyển sổ theo dõi HA tại nhà. Chỉ số HA và dấu hiệu đi kèm theo hàng ngày tại nhà và số lần khám. Hẹn ngày tái khám (tùy theo từng nhóm bệnh). Gọi điện thoại nếu như bệnh nhân chưa đến khám đúng ngày,
nếu bệnh nhân không có điện thoại sẽ được gửi giấy báo đến tận nhà nhắc bệnh nhân đến khám lại. Mô hình có sự kết hợp chặt chẽ giữa thày thuốc với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân để tăng hiệu quả điều trị. Thày thuốc cung cấp các thông tin về bệnh hàng tháng, hàng năm cho bệnh nhân cũng như người nhà bệnh nhân. Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân và bệnh nhân cách uống thuốc và những tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra cho bệnh nhân. Hướng dẫn ĐCLS không kết quả, mới bắt đầu sử dụng thuốc điều trị. Theo dõi diễn biến của bệnh qua sổ theo dõi HA tại nhà. Đánh giá kết quả HA qua sổ theo dõi tại nhà; bác sỹ đo HA trực tiếp khi tái khám. Thực hiện từ năm 2003 đến năm 2007 với 3.030 người THA, tỷ lệ đạt HAMT là 75%, bỏ cuộc ĐT là 4,3%, không biết mắc THA là 53%, chưa hiểu biết về THA là 70%, biến chứng do THA là 1,7%. Mô hình này QL chủ yếu là đối tượng có thẻ BHYT. Do số bệnh nhân đông trong khi nguồn nhân lực của BV thiếu, người THA phải đi lại xa. Bất cập đó làm cho hiệu quả của mô hình hạn chế, tỷ lệ đạt HAMT thấp, số người bỏ cuộc cao, nhận thức về THA và thực hiện đầy đủ chế độ QL tăng huyết áp còn thấp [98].
1.3.7. Mô hình quản lý tăng huyết áp tại bệnh viện huyện ở tỉnh Bắc Giang
Đinh Văn Thành và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mô hình quản lý THA tại BV huyện ở tỉnh Bắc Giang (2008) có 8.952 người THA được QL tại 10 huyện, thành phố của tỉnh Bắc Giang. Nội dung của mô hình nghiên cứu là QL và ĐT người THA thường xuyên, liên tục và lâu dài tại các BV huyện ở Bắc Giang. Người THA được QL thường xuyên liên tục và lâu dài để phòng, chống các tai biến và tử vong do bệnh, đồng thời duy trì HAMT ổn định. Về cách thức tiến hành, nghiên cứu chia ra làm 02 bước như sau:
Bước 1: Tất cả người THA điều phải đưa vào ĐT nội trú tại khoa Nội của BV huyện. Trong thời gian này để hướng dẫn người THA biết đo HA, cách sử dụng thuốc ĐT tăng huyết áp, theo dõi diễn biến của THA và ĐCLS.
Bước 2: Là bước tiếp theo sau khi người THA đã được ĐT chuyển sang bước quản lý được làm hồ sơ theo dõi tại nhà.
Mô hình này nó đã khắc phục được những bất cập như người THA được ĐT nội trú sau đó chuyển sang bước 2 là lập hồ sơ QL và ĐT ngoại trú có kiểm soát. Người THA được QL ngay trên địa phương không phải đi xa. Kết quả là tỷ lệ bỏ cuộc là 6,9% trong khi tỷ lệ bỏ cuộc ở BV đa khoa tỉnh là 18,6%. Chi phí một người THA/đợt điều trị thấp (1.110.086 ± 398.259 đồng), trong khi chi phí ở BV đa khoa tỉnh Bắc Giang là 1.626.495 ± 475.784 đồng, p<0,005. Tỷ lệ người THA bỏ YTNC cao hơn (42,50%) so với BV đa khoa tỉnh (29,41%). Đạt HAMT của BV huyện vẫn tương đương với BV đa khoa tỉnh (55,9% và 56,1%) [71].
1.3.8. Mô hình kiểm soát tăng huyết áp ở tỉnh Hưng Yên
Nguyễn Kim Kế nghiên cứu xây dựng mô hình kiểm soát tăng huyết áp ở thị xã Hưng Yên từ 2008 – 2010 như sau:
Bước 1. Xây dựng Ban chỉ đạo gồm các thành viên có nhiệm vụ sau: - Nhân viên TYT phường có nhiệm vụ: Kiểm tra HA cho Hội người cao tuổi thường xuyên; Lập hồ sơ theo dõi QL người THA; Lập danh sách Hội người cao tuổi THA theo tổ, giao cho NVYTTB quản lý tại cộng đồng.
- Nhân viên y tế thôn bản của tổ dân phố phối hợp với Chi hội Hội người cao tuổi: TT-GDSK phòng chống THA tại các cuộc họp của Chi hội Hội người cao tuổi. Kiểm tra HA thường xuyên (1tháng/lần nếu là người bình thường, 1tuần/lần nếu là người THA). Chủ động phát hiện Hội người cao tuổi THA tại cộng đồng.
- Các tổ trưởng tổ dân phố, trưởng các ban ngành ở tổ nhân dân, thôn xóm là người tổ chức vận động các thành viên tham gia chăm sóc sức khỏe cho Hội người cao tuổi đặc biệt là nâng cao nhận thức về bệnh THA.
- Các Chi Hội Người cao tuổi là nơi sẽ triển khai các hoạt động truyền thông, tư vấn thảo luận nhóm. Chi Hội sinh hoạt một lần một tháng, nội dung thảo luận về kiến thức về bệnh THA, ĐCLS và hành vi phòng, chống THA.
Bước 2. Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ tham gia mô hình kiểm soát THA cho nhân viên TYT phường; Cung cấp kiến thức giúp cán bộ y tế chẩn đoán, quản lý THA cho cộng đồng tại địa phương; Tổ chức tập huấn chuyên môn cho
NVYTTB: Cung cấp kiến thức giúp NVYTTB trong vấn đề QL, tư vấn dự phòng THA cho cộng đồng; Tổ chức tập huấn cho lãnh đạo cộng đồng.
Bước 3. Xây dựng kế hoạch nghiên cứu, đầu tiên là làm việc với UBND phường Quang Trung, xã Bảo Khê và Chi Hội người cao tuổi để dự kiến kế hoạch triển khai và rà soát danh sách Hội người cao tuổi của phường. Ra văn bản và thông báo cho Trung tâm y tế thị xã, UBND phường, TYT, Chi Hội người cao tuổi phường Quang Trung, xã Bảo Khê về việc phối hợp triển khai hoạt động TT-GDSK cho Hội Người cao tuổi tại phường can thiệp.
Mô hình kiểm soát THA với hai hoạt động chính: Hoạt động truyền thông phòng chống THA dựa vào cộng đồng tuyền thông được 4.659 lượt người cao tuổi. Các Chi Hội người cao tuổi đã tổ chức được 76 buổi truyền thông qua các buổi họp và 60 buổi tư vấn tại hộ gia đình cho 1.569 lượt người cao tuổi; Hướng dẫn và cung cấp các trang thiết bị cần thiết để quản lý THA cho người cao tuổi: Tỷ lệ người cao tuổi được QL đúng là 100%, chỉ có có 6,7% Hội người cao tuổi ở nhóm can thiệp không thực hiện đủ liều thuốc HA.
Hiệu quả can thiệp đối với kiến thức, thái độ, thực hành về THA và biến chứng là 13,8%: 57,5%: 175,5%, đối với điều trị THA là 26,3%: 69,3%: 181,2%, đối với dự phòng THA là 84,1%: 88,2%: 243,8%. Một số hành vi nguy cơ THA có sự thay đổi rõ rệt so với trước can thiệp là giảm cân (tăng 23,3%), tập thể dục đều (tăng 26%), uống thuốc đều đặn và kéo dài (tăng 41,3%), theo dõi HA thường xuyên (tăng 34,7%). Mức độ THA ở người cao tuổi được can thiệp đã có sự dịch chuyển từ mức độ nặng sang nhẹ hơn, 38% người cao tuổi đã duy trì HA ở mức ổn định, THA giai đoạn I giảm từ 58,7% xuống còn 26,0%, hiệu quả can thiệp đạt 50,2%, THA giai đoạn II giảm từ 32,7% xuống còn 30,7%, hiệu quả can thiệp đạt 13,9% [42]. Hạn chế chính của mô hình là chỉ can thiệp người cao tuổi.
1.3.9. Mô hình can thiệp kết hợp của Nguyễn Lân Việt
Mô hình can thiệp kết hợp TT-GDSK với tập huấn cho TYT xã, dùng thuốc hạ HA cho người THA tại TYT xã Xuân Canh huyện Đông Anh thành
phố Hà Nội kết quả người THA đạt HAMT từ 4,3%-74,7; Sau can thiệp tỷ lệ người THA cholesterol huyết giảm, tỷ lệ người THA biến chứng giảm, tử vong giảm [100].
Nhiều mô hình sáng kiến QL và điều trị THA có hiệu quả rất khác nhau, chủ yếu dựa vào nguồn tài chính của Chương trình, Dự án của Nhà nước, chưa huy động cộng đồng, chưa phát huy hết chức năng nhiệm vụ của mạng lưới y tế cơ sở trong công tác quản lý THA. Đặc biệt là chưa có sự phối hợp của hệ thống NVYTTB, TYT xã và BV huyện trong việc chủ động phát hiện, quản lý THA tại cộng đồng. Đó và những vấn đề còn tồn tại hiện nay, đây chính là tiền đề cho chúng tôi xây dựng mô hình quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở ở Bắc Giang.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Theo Chương trình Quốc Gia phòng chống Tăng huyết áp, lấy đối tượng là người 40 tuổi THA nguyên phát được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của WHO và Bộ Y tế, THA khi HA tâm thu 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương 90 mmHg và người 40 tuổi THA nguyên phát đang điều trị bằng thuốc hạ áp. Loại trừ những trường hợp THA đang có thai.
Nhân viên y tế bệnh viện huyện (Giám đốc, Khoa Nội, Khoa khám bệnh), TYT xã và Nhân viên y tế thôn bản.
Phó Chủ tịch phụ trách văn xã của UBND xã; Phó Chủ tịch phụ trách văn xã của UBND huyện, Phó Giám đốc Sở Y tế và chuyên viên Phòng Nghiệp Vụ Y của Sở Y tế tỉnh Bắc Giang phụ trách Chương trình về phòng chống THA của Sở Y tế tỉnh Bắc Giang.
2.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 04 năm 2014, được chia làm 02 giai đoạn: Từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013: Điều tra thực trạng và xây dựng mô hình can thiệp; từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014: Tổ chức thực hiện can thiệp và đánh giá hiệu quả mô hình.
2.3. Địa điểm nghiên cứu
2.3.1. Chọn huyện nghiên cứu
Bản đồ 2.1. Bản đồ hành chính tỉnh Bắc Giang HAI HUYỆN
Tỉnh Bắc Giang là tỉnh miền núi [93] thuộc khu vực Đông Bắc Bộ có diện tích 3.823 km2, dân số 1563.500 người, có 9 huyện và một thành phố trong đó có 07 huyện miền núi [23]. Để phục vụ cho nghiên cứu mô tả cần chọn hai huyện miền núi trong 07 huyện miền núi, hai huyện này phải đảm bảo mang tính đại diện tỉnh Bắc Giang về kinh tế -xã hội, điều kiện địa lý, tự nhiên và công tác y tế.