1.2.1. Thực trạng quản lý tăng huyết áp trên thế giới
Tần suất THA trong cộng đồng càng gia tăng và hiện tại đang ở mức rất cao, đặc biệt ở các nước phát triển. Tại các nước đang phát triển có hình thái bệnh tật chuyển đổi từ bệnh nhiễm trùng sang các bệnh không lây truyền là chính. Tỷ lệ THA là 28,7% ở Hoa Kỳ (2000), 22% ở Canada (1992), 45,9% ở CuBa, 27,2% ở Venezuela, 38,8% ở Anh (1998), 38,4% ở Thuỵ Điển (1999), 26,3% ở Ai Cập (1991), 15,4% ở Cameroon (1995), 27,2% ở Trung Quốc (2001), 20,5% ở Thái Lan (2004), 26,6% ở Singapore (1998) [114], [122], [131], [128], [138].
Năm 1991, Hoa Kỳ có khoảng trên 50 triệu người bị THA, chiếm tỷ lệ trên 30% trong số người lớn >18 tuổi. Chi phí trực tiếp hoặc gián tiếp cho điều trị, chăm sóc bệnh nhân THA hàng năm tới trên 259 tỷ đô la Mỹ. Từ những năm 70, Chính phủ Hoa Kỳ và các cơ quan chức năng đã sớm đề xuất và thực hiện các biện pháp can thiệp cho THA và kết quả là họ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) cũng như tỷ lệ tử vong (mortality) do các bệnh tim mạch có liên quan đến THA. Từ năm 1970 - 1994, nhờ các chương trình can thiệp và quản lý các YTNC và THA nên tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não đã giảm 50 - 60% và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành cũng giảm khoảng 40-50% [111], [129], [130].
Tại Trung Quốc, từ năm 1991 - 2000, Bộ Y tế đã tiến hành chương trình quản lý đái tháo đường và THA tại cộng đồng của 3 thành phố lớn là Bắc Kinh, Thượng Hải và Quảng Châu. Kết quả của điều tra sức khoẻ năm 2001 cho thấy tỷ lệ phát hiện sớm THA tăng từ 26,3% lên 44,7%; tỷ lệ người dân THA được điều trị tăng từ 12,1% lên 28,2% và tỷ lệ kiểm soát được HA về bình thường tăng từ 2,8% lên 8,1%. Các biến chứng do THA gây ra cũng giảm đáng kể trong chương trình này: tỷ lệ mới mắc tai biến mạch máu não giảm được 52% ở nam giới và 53% ở nữ giới; tỷ lệ tử vong chung do đột quỵ cũng giảm được 54%. Năm 1995, Chính phủ Trung Quốc phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới và Ngân hàng Thế giới tiến hành chương trình tuyên truyền giáo dục và dự
phòng bệnh không lây nhiễm giai đoạn 1996 - 2002 tại 7 thành phố lớn nhất của Trung Quốc bao gồm khoảng 90 triệu dân. Kết quả cho thấy chương trình này đã giúp làm giảm tỷ lệ người lớn hút thuốc lá từ 29% xuống còn 13%; tăng tỷ lệ người dân có thói quen tập luyện thể dục thường xuyên từ 41% lên 84%; tăng tỷ lệ phát hiện sớm THA thêm 15%; giảm được 50% tỷ lệ biến chứng về tim mạch và đột quỵ ở người THA [121], [131].
Năm 1980, tỷ lệ THA của người dân lớn hơn hoặc bằng 20 tuổi ở Israel là khoảng 28,6%. Và từ những năm 80 này, Chính phủ Israel đã tiến hành các chương trình phát hiện sớm và kiểm soát THA trên phạm vi toàn quốc AHDC (Ashkelon Hypertension Detection and Control Program) và The Israel Blood Pressure Control Program (IBPCP). Đây là chương trình kết hợp giữa tuyên truyền, giáo dục cộng đồng nhằm nâng cao hiểu biết của người dân, thực hiện lối sống lành mạnh dự phòng THA và điều trị bằng các thuốc hạ HA cho những người bị THA. Kết quả sau 20 năm cho thấy tỷ lệ kiểm soát được HA về mức bình thường tăng từ 29% lên 46,7%; tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực không ổn định do THA giảm được16%; tỷ lệ tai biến mạch máu não do THA giảm được 41,2%; tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối do THA giảm 50%. Chương trình đã cứu sống được 2.242 người (trung bình 110 người/năm). Cũng qua các chương trình quản lý THA này, ngành y tế đã tiết kiệm được cho Chính phủ Israel 185 triệu USD, tức là khoảng 9,25 triệu USD/năm [104], [108].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Cova da Beira, Manuel Morgado đã sử dụng các dược sỹ tại BV tham gia can thiệp vào quá trình điều trị THA của bệnh nhân. Tổng số 197 bệnh nhân THA được chia làm 2 nhóm, 99 bệnh nhân thường xuyên đến điều trị tại BV làm nhóm chứng và 98 bệnh nhân thường xuyên đến điều trị tại BV làm nhóm can thiệp (với sự can thiệp của dược sỹ về hướng dẫn sử dụng thuốc, giáo dục về THA và kiểm soát THA đồng thời tư vấn trực tiếp cho bệnh nhân). Kết quả nghiên cứu cho thấy, sự can thiệp của dược sỹ trong hướng dẫn sử dụng thuốc, tư vấn cho bệnh
nhân đã làm gia tăng sự hiểu biết của bệnh nhân về thuốc và kiểm soát HA. Nhóm được can thiệp bởi dược sỹ có HA tâm thu và HA tâm trương thấp hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê (-6,8 mmHg và -2,9 mmHg, p<0,05, theo thứ tự). Sử dụng thuốc đúng của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng (74,5% và 57,6%, p=0,012, theo thứ tự). Phương pháp này việc kết hợp sử dụng dược sỹ cấp phát thuốc tại BV nhằm kiểm soát THA đạt hiệu quả tốt [103], [113], [118].
Trong nghiên cứu can thiệp “sống lâu vui vẻ và sống lâu khỏe mạnh” tại cộng đồng dành cho người cao tuổi bị THA, tác giả Yadollah Abolfathi Momtaz đã nghiên cứu can thiệp chia 2 nhóm, một nhóm chứng và một nhóm được truyền thông giáo dục sức khỏe, được tư vấn và được tập các bài tập thể dục thể thao phù hợp trong vòng 12 tuần. Kết quả cho thấy, đối với nhóm can thiệp, HA tâm thu của những người cao tuổi tăng HA tại cộng đồng đã giảm một cách rõ rệt với p<0,05 đồng thời năng lực tự tập thể dục, thể thao, các chỉ số sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống cũng tăng lên có ý nghĩa thống kê [120], [130], [144].
Trong nghiên cứu của tác giả Khosravi (2010) tại Isfahan (Iran) nhằm nâng cao kiến thức, thái độ và hành vi của những người THA và người thân của họ bằng giáo dục sức khỏe bởi các nhân viên y tế, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA giảm từ 20,5% xuống còn 19,6% (không có ý nghĩa thống kê) tại vùng can thiệp trong khi đó tại vùng đối chứng, tỷ lệ bệnh nhân THA tăng từ 17,4% đến 19,6% (p=0,003). Sự cải thiện về nhân thức, điều trị và kiểm soát THA của vùng thành thị và nông thôn trên địa bàn nghiên cứu tốt hơn trên địa bàn đối chứng[115]. Nghiên cứu nhằm thay đổi nhận thức và quản lý THA tại cộng đồng, Patiennce đã tiến hành giáo dục cho những người tình nguyện từ 65 tuổi trở lên, đánh giá HA, nguy cơ bệnh tim… và được theo dõi lại trong vòng 4-6 tháng sau. Kết quả cho thấy có 71% người tình nguyện quay trở lại theo dõi sau 4-6 tháng, HA tâm thu của họ giảm 16,9±17,2 mmHg (p<0,05, n=105) so với lần đầu khám. Can thiệp đã nâng cao nhận thức và QL về THA của người cao tuổi [123].
Chương trình giáo dục sức khỏe phòng chống THA ở Canada thực hiện bởi các bác sỹ gia đình, dược sỹ và các nhà khoa học tại trường đại học và tại cộng đồng. Những cán bộ tình nguyện này sẽ chia sẻ những kiến thức nhằm giáo dục, tư vấn và thảo luận đưa ra các biện pháp phòng chống THA tại cộng đồng. Đây là một mô hình thành công trong thực tiễn phòng chống THA của Canada [109], [118].
1.2.2. Thực trạng quản lý tăng huyết áp ở Việt Nam
Trong tình hình tỷ lệ THA ở cộng đồng ngày càng tăng cao, ngày 04 tháng 9 năm 2012 Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 1208/QĐ-TTg, phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia Y tế giai đoạn 2012 – 2015 [79]. Một trong nội dung nhiệm vụ chủ yếu của Chương trình là huy động mọi nguồn lực và sự tham gia của các cơ quan, tổ chức, đơn vị, mọi người dân; chống một số bệnh có tính chất nguy hiểm đối với cộng đồng: Nâng cao nhận thức của nhân dân về dự phòng và kiểm soát THA. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về THA và các biện pháp phòng, chống THA; Đào tạo và phát triển nguồn nhân lực làm công tác dự phòng và quản lý THA tại tuyến cơ sở. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, quản lý THA; Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý THA tại tuyến cơ sở; Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số người THA nguy cơ cao được phát hiện sẽ được ĐT đúng theo phác đồ của Bộ Y tế.
Ở nước ta cho đến nay, phần lớn các hoạt động phòng chống THA tập trung cho công tác điều trị tại các bệnh viện. Hoạt động dự phòng, ghi nhận và quản lý THA tại cộng đồng đã được triển khai thông qua chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống THA nhưng còn hạn chế. Công tác tuyên truyền THA tại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống THA tại cơ sở còn chưa sâu rộng. Ngân sách đầu tư cho công tác quản lý THA tại cộng đồng cũng còn khá khiêm tốn. Điều này làm cho việc theo dõi, quản lý và điều trị người THA còn ở mức
thấp: người THA thường đến các cơ sở y tế khi đã biến chứng của THA, số người THA được ĐT đúng đạt tỷ lệ chưa cao. Đó là lý do cần có mô hình kiểm soát THA tại cộng đồng. Kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Hùng và cộng sự cho thấy số người THA không ĐT (15%), ĐT thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là ĐT đúng [39]. Kết quả nghiên cứu về mô hình QL, theo dõi và ĐT có kiểm soát bệnh THA của Viên Văn Đoan và CS (2005) cho thấy THA không ĐT hoặc ĐT không đầy đủ chiếm tới 70-75% tổng số người THA [26].
1.2.2.1. Chương trình phòng chống tăng huyết áp ở nước ta
Trong công cuộc đổi mới của đất nước Việt Nam đã đạt được những thành tựu to lớn về lĩnh vực kinh tế, chính trị, văn hoá-xã hội, nhiều dịch bệnh và bệnh xã hội đã được khống chế và loại trừ, sức khoẻ và tuổi thọ của người dân được tăng, đời sống vật chất và tinh thần của người dân được cải thiện rõ rệt. Nhưng mô hình bệnh tật của Việt Nam đang trong quá trình chuyển đổi từ bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng là chủ yếu sang các bệnh không nhiễm trùng như: Tim mạch, Thần kinh, Tiểu đường và các bệnh mạn tính. Trước tình hình đó, ngày 17/6/2002 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 77/2002/QĐ- TTg phê duyệt chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002-2010, trong đó có các bệnh Tim mạch với mục tiêu là giảm tỷ lệ mắc, biến chứng và tử vong của các bệnh tim mạch: Giảm tần suất mắc và tử vong của các bệnh tim mạch so với kết quả điều tra: Giảm 5% - 10% số người bệnh bị bệnh van tim do thấp tim; giảm 15% - 20% tỷ lệ tai biến mạch não ở các người bệnh tăng huyết áp; giảm 5% - 10% số người bệnh tử vong do nhồi máu cơ tim; tăng 50% số người bệnh được quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp; tăng 30% - 40% số người bệnh được theo dõi và điều trị suy tim
Ngày 19 tháng 12 năm 2008, Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg Về việc bổ sung Quyết định số 108/2007/QĐ-TTg ngày 17 tháng 7 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc
gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006 – 2010 trong đó có Dự án phòng, chống bệnh tăng huyết áp với mục tiêu là:
Nâng cao nhận thức của nhân dân về dự phòng và kiểm soát bệnh tăng huyết áp. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về bệnh tăng huyết áp và các biện pháp phòng, chống bệnh tăng huyết áp;
Đào tạo và phát triển nguồn nhân lực làm công tác dự phòng và quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp;
Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở;
Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số bệnh nhân tăng huyết áp được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ do Bộ Y tế quy định [76].
Ngày 18 tháng 12 năm 2011, Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số: 2406/QĐ-TTg Ban hành Danh mục các Chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012 - 2015, Trong Chương trình mục tiêu quốc gia Y tế có Dự án phòng chống bệnh tăng huyết áp [78].
Ngày 04 tháng 09 năm 2012 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 1208/QĐ-TTg, phê duyệt Chương trình mục tiêu Quốc gia y tế giai đoạn 2012 - 2015, với tổng kinh phí cho Chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012 – 2015 là 12.770 tỷ đồng. Trong đó có Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống Bệnh tăng huyết áp với mục tiêu là: Nâng cao nhận thức của nhân dân về dự phòng và kiểm soát bệnh tăng huyết áp. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về bệnh tăng huyết áp và các biện pháp phòng, chống bệnh tăng huyết áp. Đào tạo và phát triển nguồn nhân lực làm công tác dự phòng và quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp. Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở.
Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao được phát hiện sẽ được điều trị đúng theo phác đồ do Bộ Y tế quy định [79].
Ngày 19 thang 3 năm 2012 của Bộ Y tế có Quyết định số 826/QĐ-BYT về việc phân công các đơn vị thực hiện Chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012-201 với nguồn kinh phí được cấp 33 tỷ đồng cho Dự án phòng chống tăng huyết áp 2012 và giao cho Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai trực tiếp QL và tổ chức triển khai thực hiện các hoạt động trên toàn quốc [18].
1.2.2.2. Chương trình phòng chống tăng huyết áp tại tỉnh Bắc Kạn
Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Linh, công tác phòng chống THA ở thị xã Bắc Kạn năm 2011 đã thu được các kết quả như sau: Cán bộ BV thị xã Bắc Kạn đã khám sàng lọc chẩn đoán xác định được 193 người THA trên 220 trường hợp do TYT xã, phường phát hiện chuyển lên (đạt 87,7%). Trong số những người THA này đã được tư vấn 71,5%, được hướng dẫn ĐT và cấp phát thuốc đầy đủ 79,8%, đến khám lại sau một thời gian điều trị đạt 52,3%. Về hoạt động của cán bộ TYT xã: Đã khám, phát hiện 160 người THA trong số 800 bệnh nhân đến khám. Tư vấn trước điều trị đạt 68,9%, khám kiểm tra lại đạt 60,0%. Về hoạt động của NVYTTB được thể hiện trong năm 2010: Đã phát hiện được 80 người THA, số bệnh nhân này đã được chuyển lên TYT xã, phường để khám và ĐT. Tỷ lệ người bệnh THA được NVYTTB thăm khám lại tại nhà đạt 75% [51].
1.2.2.3. Chương trình phòng chống tăng huyết áp tại tỉnh Yên Bái
Nghiên cứu của Trịnh Thu Hoài về tình hình thực hiện chương trình phòng chống THA ở Yên Bái sau 1 năm cho kết quả sau: Về nhận thức của người dân hiểu đúng về phòng chống bệnh THA: Mục tiêu của chương trình THA đưa ra phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về THA và các biện pháp phòng, chống THA. Tại Yên Bái chỉ tiêu này đạt rất tốt: Tỷ lệ chung đạt 99,4% người dân được đánh giá kiến thức hiểu đúng về phòng chống bệnh THA. Trong đó người dân ở khu vực thành thị chiếm 51,7%; Lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 tuổi - 59 tuổi chiếm 45,7%; Nữ giới chiếm