2.3.1. Chọn huyện nghiên cứu
Bản đồ 2.1. Bản đồ hành chính tỉnh Bắc Giang HAI HUYỆN
Tỉnh Bắc Giang là tỉnh miền núi [93] thuộc khu vực Đông Bắc Bộ có diện tích 3.823 km2, dân số 1563.500 người, có 9 huyện và một thành phố trong đó có 07 huyện miền núi [23]. Để phục vụ cho nghiên cứu mô tả cần chọn hai huyện miền núi trong 07 huyện miền núi, hai huyện này phải đảm bảo mang tính đại diện tỉnh Bắc Giang về kinh tế -xã hội, điều kiện địa lý, tự nhiên và công tác y tế.
Trong hai huyện được chọn làm nghiên cứu mô tả này chọn một huyện làm nghiên cứu can thiệp và một huyện làm đối chứng nên hai huyện nay có điều kiện tương đồng nhau về địa lý, tự nhiên, dân số, điều kiện về kinh tế văn hóa xã hội, công tác chăm sóc y tế. Hai huyện này không giáp ranh nhau để tránh nhiễu và ảnh hưởng lẫn nhau của công tác QL tăng huyết áp.
Để đạt được 2 điều kiện trên, sử dụng cách chọn có chủ đích hai huyện cho nghiên cứu mô tả, trong hai huyện được chọn ra này, chọn ngẫu nhiên bằng cách bốc thăm lấy một huyện can thiệp và một huyện làm đối chứng.
Kết quả chọn 2 huyện nghiên cứu là huyện Tân Yên và Yên Dũng, trong đó huyện Tân Yên làm nghiên cứu can thiệp còn huyện Yên Dũng làm đối chứng có các đặc điểm sau:
- Huyện Tân Yên là huyện miền núi [93], vị trí về phía Tây Bắc thành phố Bắc Giang, có 22 xã và 02 thị trấn, diện tích đất tự nhiên là 206,61 km2. Dân số 160020 người, có 01 BV đa khoa huyện Tân Yên loại III quy mô 170 giường cách trung tâm thành phố Bắc Giang 17 km, 100% xã đã đạt Chuẩn Quốc gia về y tế xã, 100% TYT xã có bác sỹ đa khoa [23].
- Huyện Yên Dũng là huyện miền núi [93], vị trí về phía Đông Nam thành phố Bắc Giang, có 23 xã và 02 thị trấn, diện tích đất tự nhiên là 190,93 km2, dân số là 150717 người, có 01 BV đa khoa huyện Yên Dũng loại III quy mô 170 giường, cách trung tâm thành phố Bắc Giang 17 km, 100% xã đã đạt Chuẩn Quốc gia về y tế xã, 100% TYT xã có bác sỹ đa khoa [23].
2.3.2. Chọn xã nghiên cứu
Trong hai huyện Tân Yên và huyện Yên Dũng xã có dân số ít nhất cũng có trên 5000 người [23], theo điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm (2010)
dân có tuổi ≥ 40 chiếm 31% [3] và theo kết quả nghiên cứu của Bùi Đức Long (2008) ở tỉnh Hải Dương, tỷ lệ người tuổi ≥ 40 mắc THA là 36% [52]. Như vậy trong hai huyện nghiên cứu, xã ít nhất có1550 người tuổi ≥ 40, trong đó ước tính có khoảng 558 người THA. Với số liệu như vậy mỗi huyện chỉ cần lấy 01 xã tham gia nghiên cứu cũng đủ cỡ mẫu theo tính toán.
Thực hiện cách chọn ngẫu nhiên bằng cách bốc thăm chọn được hai xã tham gia nghiên cứu là xã Liên Sơn huyện Tân Yên và xã Lãng Sơn huyện Yên Dũng có các đặc điểm sau:
- Xã Liên Sơn là xã miền núi [92], Dân là 5046 ngươi dân, diện tích đất tự nhiên 7,67 Km2 [23].
- Xã Lãng Sơn là xã miền núi [93]. Dân là 6049 người dân, diện tích đất tự nhiên là 9,26 Km2 [23].
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính với thiết kế giải thích theo trình tự bao gồm 2 giai đoạn riêng biệt: Định lượng trước, tiếp theo là định tính để tổ chức thu thập thông tin (Sơ đồ 2.2) [30], [86].
+
Sơ đồ 2.2. Thiết kế nghiên cứu kết hợp định lƣợng với định tính
Thiết kế nghiên cứu được áp dụng 2 loại là:
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang để mô tả thực trạng công tác quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả công tác
ĐỊNH LƢỢNG ĐỊNH TÍNH
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU/ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
KHÁM PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRA 640 NGƯỜI THA: - KHÁM SÀNG LỌC
- BỘ CÂU HỎI
- PHỎNG VẤN SÂU: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- THẢO LUẬN NHÓM: ĐỐI
quản lý THA, so sánh nhóm chứng và nhóm can thiệp trước can thiệp của đối tượng nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu can thiệp trước sau có đối chứng (Sơ đồ 2.3).
Sơ đồ 2.3. Thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng
2.4.2. Phương pháp chọn cỡ mẫu và chọn mẫu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.2.1. Phương pháp chọn cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định lượng * Phương pháp chọn cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả
- Cỡ mẫu: Được tính theo công thức sau [30]:
2 ) 2 / 1 ( 2 ) ( ) 1 ( n d p p Z
n là cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu của địa điểm can thiệp là xã Liên Sơn, huyện Tân Yên. Z 1-α/2 với độ tin cậy 95% ta có Z 1-α/2= 1,96; p= 17% là tỷ lệ người THA trong cộng đồng đã được QL đúng, theo nghiên cứu của Hoàng Văn Linh về thực trạng quản lý, điều trị THA ở tuyến y tế cơ sở tại thị xã Bắc Kạn năm 2011 [51]. Sai số mong muốn lấy d=0,04. Theo công thức tính được 336 người, làm tròn là 340 người THA. Vậy cỡ mẫu của xã Liên Sơn là 340 và ở xã Lãng Sơn, huyện Yên Dũng cũng chọn 340, vậy ở hai xã của hai huyện sẽ là 680 người THA.
Kỹ thuật chọn mẫu: Đơn vị mẫu là người THA nguyên phát 40 tuổi
được chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn của WHO và Bộ Y tế, tự nguyện tham gia nghiên cứu và được tiến hành theo 2 bước như sau:
XÃ LIÊN SƠN (CAN THIỆP) (trƣớc can thiệp)
XÃ LÃNG SƠN ( ĐỐI CHỨNG) (Điều tra ban đầu)
XÃ LIÊN SƠN (CAN THIỆP) (sau can thiệp)
XÃ LÃNG SƠN (ĐỐI CHỨNG) (Điều tra sau 01 năm) CAN THIỆP
KHÔNG CAN THIỆP SO SÁNH
Bước 1. Lập danh sách người dân có độ tuổi ≥ 40 tuổi: NVYTTB phối hợp với nhân viên của TYT xã phụ trách dân số lập danh sách toàn bộ đối tượng người dân có hộ khẩu thường trú, đang sinh sống và làm việc ổn định tại địa phương có độ tuổi ≥ 40 tuổi tiền sử không có bệnh tiểu đường, suy thận. Loại trừ các trường hợp có hộ khẩu thường trú nhưng cuộc sống không ổn định tại địa phương, không thường xuyên sinh hoạt và làm việc tại địa phương, với kết quả được như sau: Xã Liên Sơn có 1.478 người dân có độ tuổi ≥ 40 tuổi; xã Lãng Sơn có 1.528 người dân có độ tuổi ≥ 40 tuổi.
Bước 2. Tổ chức khám sàng lọc đối tượng thuộc danh sách người dân có độ tuổi ≥ 40 tuổi đã được lập danh sách, để chọn ra số người THA có độ tuổi ≥ 40 tuổi đáp ứng theo tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu.
- Thành phần tham gia khám sàng lọc và điều tra: Là những bác sỹ của Khoa Nội, Khoa Khám bệnh của BV đa khoa huyện, nhân viên y tế của TYT xã và các NVYTTB của các địa phương tham gia nghiên cứu đã được tập huấn khám sàng lọc và điều tra. Được sự hỗ trợ, giám sát của chuyên gia y tế Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên và Sở Y tế tỉnh Bắc Giang.
- Tổ chức khám: Mời người dân đến khám được tổ chức bằng giấy mời của UBND xã, qua hệ thống loa truyền thanh của xã, của thôn xóm, qua cuộc họp của thôn, Trưởng thôn và NVYTTB đến mời trực tiếp từng người trong hộ gia đình. Địa điểm khám ở tại Nhà văn hóa của các thôn. Đối với những người không có điều kiện tự đến được địa điểm khám, nhóm cử người đến tận hộ gia đình để khám trực tiếp.
Kết quả khám sàng lọc: Ở xã Liên Sơn khám được 1327 người dân có độ tuổi ≥ 40 tuổi đạt 89,9%, trong đó có 384 người THA, chiếm tỷ lệ 28,9%.
Ở xã Lãng Sơn khám được 1401 người đạt 91,7%, trong đó có 365 người THA chiếm tỷ lệ 26,1%, đủ điều kiện tham gia nghiên cứu. Để dự phòng sai số trong nghiên cứu, chúng tôi lấy toàn bộ số mẫu này tham gia vào nghiên cứu mô tả.
* Phương pháp chọn cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp
- Cỡ mẫu: Tính theo công thức sau [30]:
2 2 1 2 2 1 1 2 ) 1 ( ) 2 / 1 ( ) ( ) 1 ( ) 1 ( ) ( p p p p p p Z Z n Chọn Z(1-α/2) = 3,291, α=0,001, Z(1)= 1,28, lực mẫu là 90% , p1 = 0,17 là tỷ lệ người THA được quản lý đúng, theo nghiên cứu của Hoàng Văn Linh ở tuyến y tế cơ sở tại thị xã Bắc Kạn năm 2011 [51], p2: Tỷ lệ người THA được QL đúng sau can thiệp tăng thêm 15 %, vậy p2 = 0,17+0,15= 0,32. Theo công thức tính được n= 323 người, làm tròn là 330 người THA và ở xã đối chứng cũng lấy 330 người tăng huyết áp.
- Kỹ thuật chọn mẫu:
Để đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu khi số người THA được sàng lọc không qua lớn so với cỡ mẫu can thiệp, nên chúng tôi lấy toàn bộ người THA đã được phát hiện ở xã Liên Sơn là 384 người THA vào mẫu can thiệp và xã Lãng Sơn là 365 người THA làm đối chứng.
2.4.2.2. Mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính
Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được tiến hành 02 lần trước và sau can thiệp như sau:
- Phỏng vấn sâu: 6 cuộc đó là:
+ 01 cuộc với Phó Giám đốc và chuyên viên phụ trách Chương trình phòng chống THA của Sở Y tế tỉnh Bắc Giang .
+ 01 cuộc với Phó Chủ tịch phụ trách văn xã của UBND huyện. + 01 cuộc với Phó Chủ tịch phụ trách văn xã của UBND xã. + 01 cuộc với Giám đốc BV huyện.
+ 01 cuộc với Giám đốc Trung tâm y tế huyện. + 01 cuộc với Trạm trưởng TYT xã.
- Thảo luận nhóm: 03 cuộc.
+ 01 nhóm với toàn bộ nhân viên của TYT xã Liên Sơn, huyện Tân Yên. + 01 nhóm với toàn bộ NVYTTB của xã Liên Sơn, huyện Tân Yên. + 01 nhóm lấy ngẫu nhiên 10 người THA trong đối tượng nghiên cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.3. Vật liệu để khám sàng lọc
- Máy đo HA điện tử nhãn hiệu Omron, Model - 7111, Nhật Bản sản xuất và máy đo HA thủy ngân loại ALP K2 Nhật Bản sản xuất, được kiểm chuẩn; Bảng đo thị lực, đèn soi đáy mắt; Máy điện tim; Máy siêu âm; Máy X- Quang; Máy xét nghiệm sinh hóa máu; máy xét nghiệm sinh hóa nước tiểu; thước dây; cân khám sức khỏe có thước đo chiều cao.
- Cách đo huyết áp (Phụ lục 8).
- Khám bổ sung cho những đối tượng đã được chẩn đoán xác định là THA: Khám đáy mắt; làm điện tim đồ; siêu âm tim; làm xét nghiệm sinh hóa máu và sinh hóa nước tiểu …
2.4.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.4.1. Nội dung nghiên cứu mô tả
- Khám sàng lọc và điều tra thực trạng ban đầu. - Phonhr vấn sâu và thảo luận nhóm trước can thiệp.
2.4.4.2. Nội dung nghiên cứucan thiệp
* Cơ sở để xây dựng mô hình quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở
- Cơ sở về pháp lý:
Thông tư số 07/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 03 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Quy định tiêu chuẩn, chức năng, nhiệm vụ của NVYTTB cụ thể là: NVYTTB có chức năng tham gia các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu tại thôn, bản; Tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ tại cộng đồng: Tham gia thực hiện các hoạt động chuyên môn về y tế tại cộng đồng: Phát hiện, tham gia giám sát và báo cáo tình hình dịch, bệnh truyền nhiễm, bệnh không lây nhiễm, bệnh xã hội, bệnh truyền qua thực phẩm, ngộ độc thực phẩm tại thôn, bản; NVYTTB có mối quan hệ phối hợp với các tổ chức quần chúng, đoàn thể tại thôn, bản; Phối hợp tham gia thực hiện các chương trình y tế tại thôn, bản; Các NVYTTB cùng phối hợp thực hiện nhiệm vụ được phân công [19]; Ngày 20 tháng 4 năm 1995, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và xã hội ban hành Thông tư số: 08/TT-LB về hướng dẫn một số vấn đề tổ chức
và chế độ và chính sách đối với y tế cơ sở, trong đó có nhiệm vụ cụ thể là tổ chức khám sức khoẻ và quản lý sức khoẻ cho các đối tượng trong khu vực mình phụ trách, kết hợp chặt chẽ với các đoàn thể quần chúng, các ngành trong xã, để tuyên truyền và cùng tổ chức thực hiện các nội dung công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân.
- Cơ sở khoa học và nhu cầu thực tiễn của mô hình nghiên cứu: + Căn cứ vào thực trạng và quản lý THA của địa phương.
+ Căn cứ nhu cầu, nhiệm vụ của địa phương trong phòng chống THA. + Căn cứ vào nguồn nhân lực tham gia vào mô hình quản lý THA.
- Được ủng hộ và chấp thuận của cơ quan quản lý Nhà nước, các đơn vị y tế tham gia mô hình và người dân hưởng lợi tham gia:
+ Lấy ý kiến tham gia góp ý xây dựng mô hình cho phù hợp với các quy định của pháp luật, phù hợp với tình hình thực tế bệnh tật, phù hợp với nguồn lực của địa phương.
+ Chỉ đạo của Sở Y tế, UBND huyện Tân Yên, UBND xã Liên Sơn đến tất cả các đơn vị, chính quyền địa phương tham gia hoạt động của mô hình.
+ Có sự phối hợp chặt chẽ, thống nhất cao của các đơn vị, thành viên tham gia vào hoạt động của mô hình.
+ Được chấp thuận và đồng tình của người dân địa phương.
* Tên mô hình
“Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp”
* Mục tiêu
Phối kết hợp chặt chẽ, phát huy đúng chức năng nhiệm vụ của từng cơ sở y tế, cá nhân trong tuyến y tế cơ sở là: Bệnh viện huyện, TYT xã và NVYTTB để QL người THA thường xuyên và lâu dài đúng phác đồ của Bộ Y tế.
- Chủ động phát hiện tại cộng đồng, QL người THA. Tư vấn cho người THA về phòng chống THA và mua thẻ BHYT để có nguồn tài chính chi trả cho công tác QL tăng huyết áp.
- Sau một năm can thiệp ở địa điểm can thiệp tăng thêm tối thiểu 15% số người THA được QL đúng phác đồ của Bộ Y tế.
- Giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong do tăng huyết áp.
* Tổ chức thực hiện ở cộng đồng
- Lồng ghép hoạt động phát hiện, quản lý THA vào kế hoạch hoạt động của Chính quyền địa phương.
- Tổ chức tập huấn công tác chuyên môn trong việc phát hiện và quản lý THA cho nhân viên y tế của BV, TYT xã, nhân viên y tế thôn bản.
- Thực hiện công tác truyền thông giáo dục sức khỏe phòng chống THA tại các cơ sở y tế của mạng lưới y tế cơ sở. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.4.5. Sơ đồ tổ chức mô hình hoạt động chuyên môn
: Phối hợp
: Tham gia hoạt động của mô hình
Sơ đồ 2.4. Mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp”
* Nhiệm vụ của các thành viên trong mô hình
- Nhân viên y tế thôn bản: Phối hợp với TYT xã chủ động phát hiện người THA tại cộng đồng sau đó tư vấn cho họ mua thẻ BHYT và đến BV huyện để sàng lọc và tham gia vào quản lý THA của mô hình. Trong thời gian
BV HUYỆN TÂN YÊN NGƢỜI THA SỐNG & LÀM VIỆC TẠI CỘNG ĐỒNG NHÂN VIÊN Y TẾ THÔN BẢN XÃ LIÊN SƠN TRẠM Y TẾ XÃ LIÊN SƠN LIÊN SƠN
người THA được QL tại cộng đồng, NVYTTB truyền thông giáo dục, tư vấn và giám sát người THA thực hiện chế độ QL và ĐCLS. Báo cáo kết quả tại buổi giao ban ở TYT xã.
- Nhân viên TYT xã Liên Sơn: Cùng với NVYTTB chủ động tổ chức khám phát hiện người THA tại cộng đồng, tư vấn cho người THA mua thẻ BHYT và đến BV huyện để được quản lý.
+ Trạm y tế xã có 01 bác sỹ làm công tác QL bệnh THA, lập hồ sơ quản