B. Đỏnh giỏ một số tỏc dụng khụng mong muốn
4.2.2.6. Sống thờm toàn bộ 4 năm theo tỡnh trạng thiếu mỏu
Rất nhiều cỏc nghiờn cứu đó chỉ ra rằng cú sự liờn quan mật thiết giữa tỡnh trạng thiếu mỏu, giảm ụxy huyết với tỡnh trạng đỏp ứng và tỉ lệ sống thờm toàn bộ của bệnh nhõn khi ỏp dụng điều trị húa xạ tị đồng thời trong ung thư cổ tử cung [82],[85],[100]. Nghiờn cứu của Gillian Thomas [53] cho kết quả tỉ lệ sống thờm toàn bộ 5 năm ở nhúm Hgb ≥ 120g/L là 74%, ở nhúm Hgb từ 110-119 g/L là 52%, cũn ở nhúm Hgb <110 g/L thỡ tỉ lệ sống 5 năm toàn bộ chỉ cũn 45%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ sống thờm toàn bộ 4 năm của nhúm bệnh nhõn khụng cú thiếu mỏu là 47,5% cao hơn so với nhúm cú thiếu mỏu. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01. Như vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng giống với kết quả của Gillian Thomas.
4.2.2.7. Tỏi phỏt và di căn
Những trường hợp ung thư cổ tử cung sau khi điều trị cú biểu hiện của tỏi phỏt tại chỗ tại vựng và di căn cú tiờn lượng rất xấu. Cỏc bệnh nhõn này thường chết do cỏc biến chứng tại cơ quan bị tỏi phỏt và di căn. Theo tỏc giả Pearcey R và cộng sự [91] nghiờn cứu trờn 253 bệnh nhõn ung thư biểu mụ vảy cổ tử cung giai đoạn muộn được điều điều trị bằng húa xạ đồng thời cho thấy tỉ lệ tỏi phỏt tại khung chậu là 27%; ổ bụng (14%); gan (4%); phổi 17%; xương 3%. Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tuyờn cho thấy tỉ lệ tỏi phỏt hạch chậu là 3,9%; tại trung tõm tiểu khung 4,5%; toàn tiểu khung là 2,7% [24]. Trong nghiờn cứu của Ngụ Thị Tớnh, tỉ lệ di căn gan ( 0,5%), di căn phổi (1%); di căn xương (1%), hạch thượng đũn (0,5%), hạch bẹn (1,4%) [20]. Theo tỏc giả Bựi Diệu tỉ lệ tỏi phỏt ở nhúm được điều trị bằng Radium 266 và Caesium 137 là 6,2% và 4,4%, tỉ lệ di căn của 2 nhúm này là 23% và 15,9%,
trong đú di căn nhiều nhất là hạch chậu trong, tiếp theo là phổi và hạch thượng đũn [5].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, theo dừi cỏc bệnh nhõn sau khi điều trị cú 26 bệnh nhõn di căn chiếm 16,6% trong đú vị trớ thường gặp nhất là di căn phổi 5%; di căn hạch cổ (3,8%); di căn hạch trung thất (2,6%); hạch ổ bụng (2,6%); di căn gan (1,3%); di căn xương (1,3%). Cú 13 bệnh nhõn tỏi phỏt tại chỗ và tiểu khung (8,2%).
4.3. ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHễNG MONG MUỐN 4.3.1. Độc tớnh trờn hệ tạo huyết và gan, thận
Trong rất nhiều nghiờn cứu về hiệu quả phỏc đồ hoỏ chất khi điều trị bệnh ung thư thỡ ngoài việc đỏnh giỏ về đỏp ứng, thời gian sống thờm, khả năng cải thiện triệu chứng, người ta cũng đỏnh giỏ mức độ độc tớnh của hoỏ chất, khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhõn. Trong quỏ trỡnh điều trị ung thư bằng hoỏ chất, ngoài tỏc dụng diệt tế bào ung thư, ngăn cản sự phỏt triển khối u thỡ hoỏ chất cũng cú một số tỏc dụng phụ đặc biệt là tỏc dụng lờn hệ tạo huyết và ảnh hưởng tới chức năng gan thận [27],[66],[68],[86],[87].
4.3.1.1. Hạ bạch cầu:
Trong tổng số 157 BN được điều trị bằng xạ trị ỏp sỏt suất liều cao kết hợp với xạ ngoài và Cisplatin (bảng 3.17) thỡ tỉ lệ BN khụng bị hạ bạch cầu là 68,8%, tỉ lệ hạ bạch cầu là 31,2%. Trong đú, tỉ lệ hạ bạch cầu độ 1 (28,4%), độ 2 (2,1%), chỉ cú 1 bệnh nhõn hạ bạch cầu độ 3 (0,7%), khụng cú trường hợp nào hạ bạch cầu độ 4. Tỏc giả Serkies [105] khi nghiờn cứu trờn 112 BN cho thấy tỉ lệ hạ bạch cầu là 49% trong đú hạ độ trong đú hạ độ 1 và 2 là 44%, chỉ cú 5% hạ đụ 3-4. Như vậy, tỉ lệ hạ bạch cầu trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so
với kết quả nghiờn cứu của Serkies. Nghiờn cứu của Rose và cộng sự [101] trờn 176 bệnh nhõn được điều trị xạ trị với Cisplatin và 173 bệnh nhõn được điều trị kết hợp xạ trị và Cisplatin, Fluorouracin, Hydroxyurea thấy tỉ lệ hạ bạch cầu ở cả 2 nhúm là tương đương nhau. Theo Trần Tứ Quý [14] nghiờn cứu trờn 20 bệnh nhõn điều trị húa xạ trị đồng thời, mức độ độc tớnh hạ bạch cầu chỉ cú 9% độ 1, kết quả này khỏc với nghiờn cứu của chỳng tụi, sự khỏc biệt này cú thể là số bệnh nhõn nghiờn cứu của tỏc giả cũn ớt. Tỏc giả Toita T và cs [115] khi nghiờn cứu 40 bệnh nhõn ung thư biểu mụ vảy cổ tử cung lan rộng tại vựng được điều trị bằng húa chất Cisplatin kết hợp với xạ ngoài và xạ trị ỏp sỏt liều cao cho tỉ lệ hạ bạch cầu độ 3 và 4 là 83% cao so với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Khi nghiờn cứu về mức độ hạ bạch cầu qua cỏc tuần điều trị húa chất (bảng 3.18), kết quả cho thấy, sau tuần 1 tỉ lệ hạ bạch cầu là 31,2%. Trong đú hạ độ 1 và độ 2 tương ứng là 28,6% và 2,5%, khụng cú trường hợp nào hạ độ nặng 3 và 4 phải can thiệp điều trị. Sau điều trị húa chất tuần 2 tỉ lệ hạ bạch cầu là 36,3% trong đú hạ độ 1,2 và 3 lần lượt là 30,5%; 5,1% và 0,7%, khụng cú trường hợp nào hạ mức độ 4. Sau điều trị húa chất tuần 3 cú 49,1% hạ bạch cầu, trong đú hạ bạch cầu độ 1,2 và 3 lần lượt là 33,1%; 14,6% và 1,4%, khụng cú trường hợp nào hạ mức độ 4. Sau điều trị húa chất tuần 4, tỉ lệ hạ bạch cầu là 63,9% trong đú hạ độ 1,2,3,4 lần lượt là 36,9%; 20,5%; 5,8% và 0,7%. Sau khi điều trị húa chất tuần 5 cho thấy tỉ lệ hạ bạch cầu là 72,6% trong đú hạ độ 1,2,3 và 4 tương ứng là 38,2%; 26,7%; 7% và 0,7%. Qua biểu đồ biểu diễn mức độ hạ bạch cầu qua cỏc chu kỳ húa chất (biểu đồ 3.11) cho thấy xu hướng hạ bạch cầu tăng dần về những đợt cuối.
Hạ bạch cầu hạt cũng là một trong những tỏc dụng khụng mong muốn khi điều trị húa chất kết hợp với tia xạ, trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.17) tỉ lệ bệnh nhõn bị hạ bạch cầu hạt là 33,2% trong đú chủ yếu là hạ ở mức độ nhẹ 1 và 2, khụng cú trường hợp nào hạ bạch cầu hạt trung tớnh mức độ nặng 3 và 4. Nghiờn cứu của E. Song và cs trờn 88 bệnh nhõn UT CTC giai đoạn IB2-IVA bằng phỏc đồ húa chất kết hợp với xạ ngoài và xạ ỏp sỏt liều cao, tỉ lệ hạ bạch cầu hạt hay gặp nhất chiếm 13,6% [47]. Một nghiờn cứu khỏc của Shingo Kato và cộng sự ở 120 bệnh nhõn UTCTC giai đoạn IIB- IIIB cho thấy tỉ lệ bệnh nhõn hạ bạch cầu hạt độ 3 là 21% và biến chứng trờn hệ tiờu húa độ 3 gặp ở 6% cỏc trường hợp [107].
Khi nghiờn cứu về mức độ hạ bạch cầu hạt trung tớnh qua cỏc tuần điều trị húa chất (bảng 3.19) kết quả cho thấy, sau tuần 1 tỉ lệ hạ bạch cầu hạt độ 1 là 25,5%, độ 2 là 7,7% , khụng cú trường hợp nào hạ bạch cầu hạt trung tớnh mức độ nặng phải can thiệp điều trị. Sau điều trị húa chất tuần 2 tỉ lệ hạ bạch cầu hạt là 37,8% trong đú hạ độ 1,2 và 3 lần lượt là 26,7%; 9,7% và 1,4%, khụng cú trường hợp nào hạ mức độ 4. Sau điều trị húa chất tuần 3 cú 46% hạ bạch cầu hạt, trong đú hạ bạch cầu hạt độ 1,2,3 và 4 lần lượt là 31,2%; 12,7% ;1,4% và 0,7%. Sau điều trị húa chất tuần 4, tỉ lệ hạ bạch cầu hạt là 55,3% trong đú hạ độ 1,2,3,4 lần lượt là 34,4%; 15,8%; 4,4% và 0,7%. Sau khi điều trị húa chất tuần 5 cho thấy tỉ lệ hạ bạch cầu hạt là 58% trong đú hạ độ 1,2,3 và 4 tương ứng là 36,3%; 15,9%; 5,1% và 0,7%. Xu hướng hạ bạch cầu hạt tăng dần về cỏc đợt cuối (biểu 3.12). Qua kết quả về mức độ hạ bạch cầu và bạch cầu hạt cho thấy chủ yếu là hạ độ nhẹ (độ 1 và 2), cũn hạ mức độ nặng 3 và 4 thấp mặc dự những bệnh nhõn này vẫn phải dựng thờm cỏc thuốc tăng bạch cầu nhưng khụng ảnh hưởng nhiều đến liệu trỡnh điều trị.
4.3.1.3. Hạ huyết sắc tố
Độc tớnh hạ huyết sắc tố cũng là một trong những tỏc dụng phụ hay gặp trong quỏ trỡnh điều trị hoỏ chất, biểu hiện trờn lõm sàng là hỡnh ảnh da xanh, niờm mạc nhợt đối với cỏc trường hợp thiếu mỏu mức độ nặng, cũn biểu hiện ở xột nghiệm cụng thức mỏu là mức độ hạ Hemoglobin (Hgb) mỏu. Trong liệu trỡnh điều trị hoỏ chất kết hợp với tia xạ mỗi bệnh nhõn thụng thường phải trải qua 5 tuần điều trị hoỏ chất Cisplatin, mỗi đợt điều trị hoỏ chất bệnh nhõn cú thể khụng bị hạ huyết sắc tố hoặc bị giảm ở cỏc mức độ khỏc nhau từ 1 đờn 4. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.17), tỉ lệ bệnh nhõn thiếu mỏu thụng qua cỏc chỉ số huyết sắc tố là 70,3% trong đú hạ độ 1 (52,8%), hạ độ 2 (15,4%), hạ độ 3 (1,4%) và hạ độ 4 chỉ cú 1 BN (0,7%). Theo nghiờn cứu của Ngụ Thị Tớnh, trong nhúm bệnh nhõn được điều trị bằng húa xạ trị đồng thời cú 88,7% hạ huyết sắc tố trong đú hạ độ 1,2 và 3 tương ứng là 11,3%; 46,6% và 31,% [19]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi những bệnh nhõn thiếu mỏu ở mức độ 2 được cõn nhắc truyền mỏu nhưng riờng cỏc trường hợp thiếu mỏu nặng sẽ được truyền mỏu trong quỏ trỡnh điều trị.
Khi nghiờn cứu về mức độ hạ Hemoglobin qua cỏc tuần điều trị húa chất (bảng 3.20) kết quả cho thấy, sau tuần 1 tỉ lệ hạ Hb là 68,2%. Trong đú hạ độ 1, 2 và độ 3 tương ứng là 54,7%; 12,1% và 1,4%, khụng cú trường hợp nào hạ độ nặng 4. Sau điều trị húa chất tuần 2 tỉ lệ hạ Hb là 74,5% trong đú hạ độ 1,2 và 3 lần lượt là 63,7%; 8,97% và 1,9%, khụng cú trường hợp nào hạ mức độ 4. Sau điều trị húa chất tuần 3 cú 78,3% hạ Hb, trong đú hạ độ 1,2 và 3 lần lượt là 66,2%; 9,6% và 2,5%, khụng cú trường hợp nào hạ mức độ 4. Sau điều trị húa chất tuần 4, tỉ lệ hạ Hb là 83,4% trong đú hạ độ 1,2,3,4 lần lượt là 68,7%; 13,3%; 0,7% và 0,7%. Sau khi điều trị húa chất tuần 5 cho thấy
tỉ lệ hạ Hb là 89,3% trong đú hạ độ 1,2,3 và 4 tương ứng là 70,0%; 17,2%; 1,4% và 0,7%. Khi nghiờn cứu mức độ hạ huyết sắc tố qua cỏc chu kỳ hoỏ trị kết hợp với xạ trị chỳng tụi thấy xu hướng hạ huyết sắc tố tăng dần về cỏc chu kỳ cuối (biểu 3.13). Kết qủa này cú thể là do càng về cỏc đợt cuối thỡ khả năng tớch luỹ liều càng lớn, bờn cạnh đú cú thể do bệnh nhõn điều trị hoỏ chất và tia xạ trong một thời gian tương đối dài nờn nờn ảnh hưởng tới dinh dưỡng của bệnh nhõn. Điều này giải thớch tại sao cỏc bệnh nhõn càng về cuối cỏc chu kỳ điều trị bệnh nhõn càng cú cảm giỏc mệt mỏi chỏn ăn. Những lý do trờn cú thể là nguyờn nhõn dẫn đến tỡnh trạng hạ huyết sắc tố trong quỏ trỡnh điều trị bệnh nhõn ung thư.
4.3.1.4. Hạ tiểu cầu
Hạ tiểu cầu cũng là một trong cỏc hậu quả suy tuỷ xương trong quỏ trỡnh điều trị hoỏ chất kết hợp với tia xạ, những trường hợp hạ tiểu cầu nặng cú thể gõy ra xuất huyết dưới da, xuất huyết đường tiờu hoỏ, nặng nhất là xuất huyết nóo cú khả năng gõy tử vong đối với bệnh nhõn. Điều trị bệnh nhõn trong trường hợp này là truyền khối tiểu cầu tỏch mỏy hoặc truyền mỏu tươi. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 14,8% bệnh nhõn bị hạ tiểu cầu (bảng 3.17), chủ yếu là hạ tiểu cầu mức độ nhẹ 1 và 2. Tỉ lệ hạ tiểu cầu trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với tỏc giả Cung Thị Tuyết Anh và cộng sự [2] với tỉ lệ hạ tiểu cầu là 75,6%. Cỏc bệnh sau điều trị húa chất tuần 1 chỉ 8 trường hợp hạ tiểu cầu độ 1 (5,1%); sau điều trị húa chất tuần 2 cú 12 trường hợp hạ tiểu cầu độ 1 (7,6%) và 1 trường hợp hạ độ 2 (0,7%); sau điều trị húa chất tuần 3 thỡ tỉ lệ hạ độ 1 (10,8 %), hạ độ 2 (1,4%); sau húa chất tuần 4 cú tỉ lệ hạ độ 1 và 2 tương ứng là 12,7% và 2,1%; sau húa chất tuần 5 cú 14% hạ độ 1 và 0,7% hạ độ 2. Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, khụng cú trường hợp nào
hạ tiểu cầu mức độ nặng 3 và 4; hầu hết những trường hợp cũn lại mặc dự cú biểu hiện hạ số lượng tiểu cầu trong kết quả cụng thức mỏu nhưng khụng cú biểu hiện lõm sàng , chỉ cần nghỉ điều trị trong vũng 1 tuần và kết quả số lượng tiểu cầu trở về giới hạn cho phộp tiếp tục điều trị.
4.3.1.5. Độc tớnh trờn gan và thận
Độc tớnh trờn gan và thận cũng là một trong cỏc yếu tố ảnh hưởng đến liệu trỡnh điều trị của bệnh nhõn. Hoỏ chất Cisplatin được sử dụng trong nghiờn cứu chuyển hoỏ chủ yếu ở gan và thải trừ qua thận do đú cú khả năng gõy độc cho cỏc cơ quan này. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.17), tăng enzym gan (GOT và /hoặc GPT) chỉ cú 11 bệnh nhõn cú biểu hiện tăng men gan (7,1%) trong đú chủ yếu là hạ mức độ nhẹ (độ 1 và 2). Như vậy, độc tớnh trờn gan trong nghiờn cứu của chỳng tụi là chấp nhận được.
Độc tớnh trờn thận xuất hiện trong quỏ trỡnh điều trị (được đỏnh giỏ thụng qua chỉ số creatinin mỏu) trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ này rất thấp chỉ cú 7 trường hợp tăng creatinin mỏu (4,9%). Ngụ Thị Tớnh khi nghiờn cứu trờn 71 bệnh nhõn ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB được điều trị bằng húa xạ trị đồng thời với xạ ỏp sỏt liều thấp chỉ cú 7 trường hợp tăng GOT /GPT và chỉ cú 2 trường hợp tăng creatinin mỏu [19]. Trong cỏc khuyến cỏo về cỏc phỏc đồ điều trị hoỏ chất cú Cisplatin trong điều trị ung thư cho thấy độc tớnh trờn thận của loại hoỏ chất này đặc biệt là đối với liều cao. Nhưng trong nghiờn cứu của chỳng tụi, độc tớnh này ớt găp, cú thể là do liều 40mg/m2 Cisplatin thấp, điều trị trải đều ra cỏc tuần khỏc nhau nờn độc tớnh trờn thận ớt hơn.
Như vậy, qua phõn tớch cỏc yếu tố độc tớnh của phỏc đồ xạ trị ỏp sỏt liều cao phối hợp với xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb chỳng tụi nhận thấy hạ bạch cầu, hạ bạch cầu hạt, hạ Hemoglobin vẫn là yếu tố đỏng quan tõm, đặc biệt là xu hướng hạ về những chu kỳ hoỏ chất cuối. Từ đú chỳng ta cú thể chủ động điều trị phối hợp cho bệnh nhõn để hạn chế cỏc tỏc dụng phụ trờn hệ tạo huyết của bệnh nhõn.
4.3.2. Biến chứng muộn.
Trong điều trị ung thư bằng xạ trị kết hợp với húa chất, ngoài những lợi ớch do quỏ trỡnh điều trị mang lại như tăng tỉ kiểm soỏt tại chỗ, cải thiện thời gian sống toàn bộ thỡ cỏc phương phỏp này cũng gõy ra những biến chứng cho bệnh nhõn sau khi điều trị. Tuy nhiờn, những biến chứng nghiờm trọng cũng hiếm khi xảy ra. Ngay cả khi những biến chứng nghiờm trọng xảy ra thỡ cỏc nhà ung thư học phụ khoa cũng đó cú rất nhiều kinh nghiệm để xử lý biến chứng gúp phần nõng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhõn UT CTC. Những biến chứng muộn thường gặp do tỏc dụng của xạ ngoài và xạ ỏp sỏt xảy ra trờn đường tiờu húa (trực tràng, ruột non) và trờn đường tiết niệu (bàng quang). Hầu hết cỏc biến chứng muộn liờn quan đến xạ trị thường xảy ra trong 3 năm đầu tiờn sau khi điều trị. Tuy nhiờn, biến chứng muộn này cũng cú thể xuất hiện rất muộn sau 30 năm. Năm 1992, Lanciano và cộng sự đó bỏo cỏo dựa trờn khảo sỏt 1558 bệnh nhõn ở hơn 100 cơ sở điều trị được khảo sỏt cho tỉ lệ biến chứng muộn ở thời điểm 5 năm sau điều trị là 14% [67]. Hầu hết cỏc biến chứng xuất hiện sau khi điều trị liờn quan đến biến chứng ở trực tràng, bàng quang và ruột non. Trong 3 năm đầu tiờn sau xạ trị, biến chứng ở trực tràng thường hay gặp nhất bao gồm: chảy mỏu trực tràng, chớt hẹp trực