A. Đỏnh giỏ kết quả điều trị
* Đỏnh giỏ kết quả gần: thụng qua tỉ lệ đỏp ứng Tiờu chuẩn đỏnh giỏ đỏp ứng
Một số quy ước: –
Tổn thương đo được : cỏc tổn thương cú thể đo được chớnh xỏc ớt nhất một đường kớnh với đường kớnh lớn nhất (ĐKLN) ≥ 20 mm theo cỏc phương phỏp thụng thường hoặc ≥ 10 mm bằng chụp cắt lớp xoắn ốc sẽ được xếp vào loại tổn thương đo được.
–
Tổn thương khụng đo được : Cỏc tổn thương khỏc cỏc tổn thương núi trờn bao gồm cỏc tổn thương nhỏ (ĐKLN < 20 mm theo cỏc phương phỏp thụng thường hoặc < 10 mm bằng chụp cắt lớp xoắn ốc).
–
Tổn thương đớch : Tất cả cỏc tổn thương đo được (nờu trờn) với tối đa 5 tổn thương mỗi cơ quan và tổng cộng 10 tổn thương trờn cơ thể và tất cả cỏc cơ quan cú tổn thương cú đại diện. Cỏc tổn thương này được xếp là cỏc tổn thương đớch và ghi lại lỳc trước điều trị.
–
Tổn thương khụng phải đớch : Tất cả cỏc tổn thương, vị trớ bệnh cũn lại được coi là cỏc tổn thương khụng phải đớch. Cỏc tổn thương này khụng cần đo đạc nhưng ghi nhận cú mặt hoặc khụng cú mặt trong suốt quỏ trỡnh theo dừi.
–
Cỏc chất chỉ điểm u đơn thuần: khụng được sử dụng để đỏnh giỏ đỏp ứng.
Đỏnh giỏ đỏp ứng: kết hợp lõm sàng và MRI, theo tiờu chuẩn đỏnh giỏ đỏp
ứng cho khối u đặc (RECIST):
- Đỏp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): biến mất tất cả cỏc tổn thương.
- Đỏp ứng một phần (ĐƯMP): giảm ≥ 30% tổng ĐKLN tất cả cỏc tổn thương.
- Bệnh giữ nguyờn: giảm < 30% hoặc tăng < 20% tổng ĐKLN cỏc tổn thương.
- Bệnh tiến triển: tăng > 20% tổng ĐKLN cỏc tổn thương hoặc xuất hiện tổn thương mới.
- Đỏp ứng toàn bộ (ĐƯTB) = ĐƯHT + ĐƯMP.
* Đỏnh giỏ kết quả xa : qua theo dừi bệnh nhõn bằng gửi thư mời đến khỏm lại, và bộ cõu hỏi thiết kế sẵn.
+ Thu thập thụng tin về tỡnh trạng tỏi phỏt, di căn. + Thu thập thụng tin về biến chứng sau xạ trị.
Đỏnh giỏ thời gian sống thờm
Thời điểm bắt đầu chọn bệnh nhõn vào nghiờn cứu: thống nhất lấy ngày bắt đầu tiến hành điều trị bệnh nhõn. Sau khi kết thỳc điều trị chỳng tụi tiến hành hẹn khỏm định kỳ 3 thỏng/lần cho bệnh nhõn. Những bệnh nhõn khụng đến khỏm lại sẽ được theo dừi và thu thập thụng tin qua điện thoại hoặc qua thư cú phiếu điều tra.
Thời điểm kết thỳc nghiờn cứu (ngày rỳt khỏi nghiờn cứu): bệnh nhõn được coi là rỳt khỏi nghiờn cứu khi cú một trong cỏc lý do sau:
+ Ngày chết hoặc ngày xuất hiện tỏi phỏt, di căn do ung thư CTC trước thời điểm kết thỳc nghiờn cứu quy ước.
+ Ngày mất theo dừi: ngày khỏm bệnh cuối cựng cũn sống, khụng cú biểu hiện tỏi phỏt di căn, sau đú khụng cú thụng tin nào khỏc (sự kiện mất theo dừi này xảy ra trước thời điểm kết thỳc nghiờn cứu quy ước)
+ Bị kiểm duyệt: do hết thời gian nghiờn cứu
Hiệu quả can thiệp của nghiờn cứu được đỏnh giỏ thụng qua ước lượng thời gian sống thờm toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 2 năm, 3 năm và 4 năm.
- Tỏi phỏt sau điều trị: được xỏc định khi tổn thương xuất hiện tại chỗ tại vựng ≥ 6 thỏng sau điều trị. Chẩn đoỏn tỏi phỏt qua khỏm lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh, xột nghiệm tế bào và MBH (nếu cú thể thực hiện được).
- Di căn sau điều trị: Cỏc tổn thương di căn xa xuất hiện sau điều trị, chẩn đoỏn di căn dựa vào khỏm LS, chẩn đoỏn hỡnh ảnh, xột nghiệm tế bào và MBH (nếu cú thể thực hiện được).
- Thời gian sống thờm: là khoảng thời gian giữa thời điểm bắt đầu vào nghiờn cứu và thời điểm kết thỳc (rỳt khỏi) nghiờn cứu.
- Tỡnh trạng người bệnh: Sống hay chết; sống khoẻ mạnh hay tỏi phỏt - di căn.
- Sự kiện nghiờn cứu là sự kiện chết đối với cỏc tớnh toỏn sống thờm toàn bộ và sự kiện tiến triển, tỏi phỏt - di căn.
- Thời gian sống thờm toàn bộ được tớnh từ khi bắt đầu điều trị tới lỳc tử vong hoặc đến khi cú thụng tin cuối cựng.
B. Đỏnh giỏ một số tỏc dụng khụng mong muốn * Tỏc dụng phụ trờn hệ huyết học, gan, thận * Tỏc dụng phụ trờn hệ huyết học, gan, thận
Tiờu chuẩn đỏnh giỏ độc tớnh thuốc chống ung thư theo Tổ chức Y tế thế giới. Độc tớnh Độ 0 Độ I Độ II Độ III Độ IV Bạch cầu (x 103) ≥ 4 3 - 3,9 2 - 2,9 1-1,9 < 1 Bạch cầu hạt (x 103) ≥ 2 1,5 - 1,9 1 - 1,4 0,5-0,9 < 0,5 Huyết sắc tố (g/L) ≥ 125 100-24,9 80- 99,9 65-79,9 < 65 Tiểu cầu (x 103) 150-450 75 - 149 50- 74,9 25-49,9 < 25 Gan (SGOT và/hoặc SGPT) ≤ 40 40,1-100 100,1-200 200,1-800 ≥ 800,1 Thận Creatinin (mmol/L) ≤ 120 120,1-180 180,1-360 360,1-720 ≥ 720,1
* Biến chứng xa: trờn hệ tiết niệu và tiờu húa
Phõn độ biến chứng dựa theo thang điểm độc tớnh muộn của RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group and European Organization for Research and Treatment of Cancer) ( phụ lục 2)
2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu (in sẵn) 2.4.2. Xử lý số liệu
* Cỏc thụng tin được mó hoỏ và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. * Cỏc thuật toỏn thống kờ:
- Mụ tả: trung bỡnh, độ lệch chuẩn, giỏ trị lớn nhất, nhỏ nhất. - Kiểm định so sỏnh:
+ Đối với biến định tớnh sử dụng test so sỏnh χ2, cỏc so sỏnh cú ý nghĩa thống kờ với p ≤ 0,05.
+ T-Student để so sỏnh trung bỡnh (p ≤ 0,05). - Phõn tớch thời gian sống thờm:
+ Sử dụng phương phỏp Kaplan - Meier để ước tớnh thời gian sống
thờm. Đõy là phương phỏp ước tớnh xỏc suất chuyờn biệt, ỏp dụng cho cỏc dữ liệu quan sỏt (theo dừi) chưa hoàn tất. Xỏc suất sống thờm tớch lũy được tớnh toỏn dựa trờn tớnh xỏc suất cỏc sự kiện thành phần mỗi khi xuất hiện sự kiện nghiờn cứu. Cụng thức tớnh xỏc suất sống thờm theo phương phỏp Kaplan - Meier như sau:
Xỏc suất sống thờm tại thời điểm xảy ra sự kiện nghiờn cứu (chết, tỏi phỏt, di căn):
Pi = (Ni – Di)/Ni Trong đú:
Pi: xỏc suất sống (toàn bộ, khụng bệnh) tại thời điểm i
Ni: số bệnh nhõn cũn sống (toàn bộ, khụng bệnh) tại thời điểm i Di: số bệnh nhõn chết hoặc tỏi phỏt - di căn tại thời điểm i
Xỏc suất sống thờm tớch lũy (toàn bộ, khụng bệnh) theo Kaplan - Meier:
2.5. CÁC TIấU CHUẨN ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU
Trước khi đưa vào nghiờn cứu này, tất cả cỏc bệnh nhõn sẽ được giải thớch đầy đủ về mục đớch, yờu cầu và nội dung của nghiờn cứu, ưu nhược điểm của từng phương phỏp điều trị, nghiờn cứu này là hoàn toàn tự nguyện và chỉ nhằm mục đớch nõng cao chất lượng điều trị, khụng nhằm mục đớch nào khỏc. Những bệnh nhõn từ chối khụng tham gia nghiờn cứu khụng bị phõn biệt đối xử trong quỏ trỡnh điều trị và chăm súc. Tất cả cỏc thụng tin chi tiết về tỡnh trạng bệnh tật của người bệnh chỉ sử dụng cho mục đớch nghiờn cứu mà khụng sử dụng với bất kỳ mục đớch nào khỏc , cỏc thụng tin cỏ nhõn được mó hoỏ và bảo mật kỹ càng.
- Bệnh nhõn cú quyền rỳt khỏi nghiờn cứu.
- Quyền lợi được chăm súc điều trị khi xảy ra tai biến.
+ Nguy cơ lớn nhất cú thể gặp phải khi tham gia nghiờn cứu là phản ứng quỏ mẫn với thuốc hoỏ chất. Tuy nhiờn, để đảm bảo tớnh an toàn những bệnh nhõn cú cơ địa dị ứng sẽ khụng được đưa vào nghiờn cứu.
+ Nguy cơ suy tuỷ khụng hồi phục khi điều trị hoỏ chất: trong quỏ trỡnh điều trị cú sử dụng thờm cỏc thuốc kớch thớch tạo bạch cầu hạt, mỏu và cỏc sản phẩm từ mỏu.
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn ung thư cổ tử cung qua thăm khỏm lõm sàng và mụ bệnh học
Đỏnh giỏ tổng thể: Chụp X-quang ngực, siờu õm ổ bụng, chụp CT hoặc MRI tiểu khung, xếp GĐ
GĐ IIB-IIIB GĐ khỏc, thể trạng chung quỏ yếu,bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu, giai đoạnkhỏc
Loại khỏi NC
Điều trị húa chất Cisplatin , xạ trị ngoài , xạ trị ỏp sỏt suất liều cao
XT
Mục tiờu 1: . Đỏnh giỏ kết quả xạ trị ỏp sỏt suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb.
Mục tiờu 2: Đỏnh giỏ một số tỏc dụng khụng mong muốn của phỏc đồ xạ trị ỏp sỏt
suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn
IIb-IIIb. Đỏp ứng gần - Đỏp ứng hoàn toàn. - Đỏp ứng một phần - Bệnh giữ nguyờn - Bệnh tiến triển Đỏp ứng xa -Thời gian sống thờm -Độc tớnh trờn hệ tạo huyết và gan, thận: giảm bạch cầu, bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, giảm Hb, tăng men gan, tăng Creatinin mỏu.
-Biến chứng muộn: biến chứng trờn hệ tiờu húa, biến chứng trờn hệ tiết niệu
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu được tiến hành trờn 157 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn, theo đầy đủ liệu trỡnh và đỏnh giỏ được.
3.1.1. Tuổi
Biểu đồ 3.1: Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo nhúm tuổi Nhận xột:
Tuổi trung bỡnh là 53,2 ± 8,5; nhúm tuổi thường gặp từ 46 tới 55 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (45,2%), 32,5% bệnh nhõn thuộc nhúm tuổi 56 - 65. Chỉ cú 2,6% bệnh nhõn trong nhúm 25 - 35 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 26 và tuổi lớn nhất là 71 tuổi.
3.1.2. Triệu chứng lõm sàng xuất hiện đầu tiờn
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lõm sàng xuất hiện đầu tiờn của bệnh nhõn Nhận xột:
Triệu chứng lõm sàng xuất hiện đầu tiờn thường gặp là ra mỏu õm đạo (83,4%). Sau đú là triệu chứng ra khớ hư/ dịch hụi (24,8%). Rong kinh và đau hạ vị, thắt lưng chiếm tỉ lệ thấp nhất (3,2% và 7,6%).
3.1.3. Thời gian từ khi cú triệu chứng đến khi nhập viện
Bảng 3.1: Thời gian từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi nhập viện
Thời gian N = 157 n % < 3 thỏng 19 12,1 3- < 6 thỏng 82 52,2 6- 12 thỏng 43 27,4 >12 thỏng 13 8,3 Nhận xột:
Thời gian từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi nhập viện cao nhất ở nhúm từ 3 đến 6 thỏng (52,2%).
3.1.4. Đặc điểm xõm lấn Bảng 3.2: Đặc điểm xõm lấn của u và hạch N Tỉ lệ % Xõm lấn Parametre Xõm lấn 1 bờn 64 40,8 Xõm lấn 2 bờn 91 57,9 Khụng xõm lấn 2 1,3 Xõm lấn đến 1/3 dưới õm đạo Cú 10 6,4 Khụng 147 93,6 Xõm lấn đến thành khung chậu Cú 16 10,2 Khụng 141 89,8 Gõy ứ nước thận, bể thận Cú 12 7,6 Khụng 145 92,4 Di căn hạch vựng Cú 18 11,5 Khụng 139 88,5 Nhận xột:
Cú 18 BN được chẩn đoỏn di căn hạch (11,5%); ứ nước thận, bể thận cú 12 BN (7,6%); u xõm lấn đến thành khung chậu 16 BN (10,2%); u xõm lấn đến 1/3 dưới õm đạo cú 10 BN ( 6,4%).
3.1.5. Giai đoạn bệnh Bảng 3.3: Phõn bố giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Số BN % IIB T2b N0 M0 101 64,3 IIIA T3a N0 M0 10 6,4 IIIB T3b N0 M0 28 17,9 T3b N1 M0 11 7 T1 N1 M0 0 0 T2 N1 M0 3 1,9 T3a N1 M0 4 2,5 Tổng 157 100
Biểu đồ 3.3: Phõn bố giai đoạn bệnh Nhận xột:
Nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn IIB chiếm tỉ lệ cao nhất 101 BN (64,3%), sau đú là giai đoạn IIIB 46 BN chiếm 29,3%. Chỉ cú 10 đối tượng chiếm 6,4% ở giai đoạn bệnh IIIA.
3.1.6. Đặc điểm mụ bệnh học
Bảng 3.4: Hỡnh thỏi đại thể và vi thể u nguyờn phỏt
Đặc điểm N Tỉ lệ % Hỡnh thỏi đại thể Sựi 112 71,4 Sựi-loột 28 17,8 Loột - thõm nhiễm 17 10,8 Hỡnh thỏi vi thể UTBM vảy 139 88,5 UTBM tuyến 13 8,3
UTBM tuyến - vảy 5 3,2
Nhận xột:
Sựi cổ tử cung là hỡnh thỏi hay gặp nhất (71,4%), tiếp theo là thể sựi- loột (17,8%); thể loột-thõm nhiễm (10,8%). UTBM vảy (88,5%); UTBM tuyến ( 8,3%); UTBM tuyến - vảy (3,2%).
3.1.7. So sỏnh nồng độ trung bỡnh chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh trước và sau điều trị
Bảng 3.5: So sỏnh nồng độ trung bỡnh chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh trước và sau điều trị của từng thể mụ bệnh học
n Nồng độ SCC- Ag huyết thanh trung bỡnh ± SD P (T-test ghộp cặp) UTBM vảy Trước điều trị 139 6,06 ng/ml ± 2,05 p <0,05 Sau điều trị 139 1,65 ng/ml ± 1,15 UTBM tuyến Trước điều trị 13 2,13 ng/ml ± 1,65 p >0,05 Sau điều trị 13 0,76 ng/ml ± 0,26 Nhận xột:
Trong tổng số 157 bệnh nhõn cú 139 bệnh nhõn ung thư biểu mụ vảy, 13 bệnh nhõn ung thư biểu mụ tuyến và 5 bệnh nhõn ung thư biểu mụ tuyến- vảy. Chỳng tụi chỉ so sỏnh nhúm UTBM vảy và UTBM tuyến:
+ Nồng độ SCC-Ag huyết thanh ở nhúm UT biểu mụ vảy CTC sau xạ trị (1,65 ng/ml ± 1,15) thực sự giảm so với trước điều trị (6,06 ng/ml ± 2,05), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
+ Nồng độ SCC-Ag huyết thanh trung bỡnh ở nhúm UT biểu mụ tuyến CTC sau xạ trị giảm so với trước điều trị. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Kết quả gần (sau khi kết thỳc quỏ trỡnh điều trị)
3.2.1.1. Kết quả đỏp ứng
Bảng 3.6: Kết quả đỏp ứng theo giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh Đỏp ứng
IIB IIIA IIIB Tổng
P n % n % n % n % Đỏp ứng hoàn toàn 76 75,2 9 90,0 30 65,2 115 73,2 >0,05 Đỏp ứng một phần 16 15,8 0 0,0 11 23,9 27 17,3 Bệnh giữ nguyờn 6 6,0 1 10,0 1 2,2 8 5,0 Bệnh tiến triển 3 3,0 0 0,0 4 8,7 7 4,5 Tổng 10 1 100, 0 10 100, 0 46 100,0 157 100,0
Biểu đồ 3.4: Kết quả đỏp ứng theo giai đoạn bệnh Nhận xột:
Tỉ lệ đỏp ứng toàn bộ là 90,5% trong đú đỏp ứng hoàn toàn là 73,2%, đỏp ứng một phần là 17,3%; 5% bệnh giữ nguyờn và 4,5% bệnh tiến triển.
3.2.1.2. Kết quả đỏp ứng theo nhúm tuổi
Bảng 3.7: Đỏp ứng theo nhúm tuổi của bệnh nhõn
Tỡnh trạng Đỏp ứng Tuổi Đỏp ứng Khụng đỏp ứng P n % n % < 50 38 26,8 8 53,3 < 0,05 ≥ 50 104 73,2 7 46,7 Tổng 142 100,0 15 100,0 Nhận xột:
Tỉ lệ đỏp ứng của nhúm bệnh nhõn ≥ 50 tuổi là 73,2% cao hơn so với nhúm bệnh nhõn <50 tuổi ( 26,8%). Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,05.
3.2.1.3. Kết quả đỏp ứng theo giai đoạn bệnh
Bảng 3.8: Phõn loại đỏp ứng theo giai đoạn
Yếu tố liờn quan Giai đoạn Đỏp ứng Cú Khụng OR 95%CI IIIB 41 5 1 IIIA 9 1 1,1 0,1- 10,8 IIB 92 9 1,2 0,4- 3,9 Nhận xột:
Khả năng đỏp ứng của bệnh nhõn giai đoạn IIIA cao gấp 1,1 lần giai đoạn IIIB, khả năng đỏp ứng của bệnh nhõn giai đoạn IIB cao gấp 1,2 lần giai đoạn IIIB.
3.2.1.4. Kết quả đỏp ứng theo tỡnh trạng thiếu mỏu
Bảng 3.9: Phõn loại đỏp ứng theo tỡnh trạng thiếu mỏu (Hb)
Đỏp ứng Điều trị (157 bệnh nhõn) Đỏp ứng Khụng đỏp ứng P n % n % Thiếu mỏu Khụng 45 91,8 4 8,2 > 0,05 Cú 97 89,8 11 10,2 Nhận xột:
Tỷ lệ đỏp ứng của nhúm bệnh nhõn khụng thiếu mỏu là 91,8% cao hơn so với nhúm cú thiếu mỏu (89,8%). Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (P> 0,05).
3.2.1.5. Kết quả đỏp ứng theo mụ bệnh học
Bảng 3.10: Phõn loại đỏp ứng theo mụ bệnh học của bệnh nhõn
Đỏp ứng Mụ bệnh học (157 bệnh nhõn) Đỏp ứng Khụng đỏp ứng P n % n % UTBM Vảy 127 91,4 12 8,6 > 0,05 UTBM Tuyến 10 76,9 3 23,1 UTBM vảy-tuyến 5 100,0 0 0,0 Nhận xột:
Tỷ lệ đỏp ứng của nhúm UTBM vảy (91,4%) cao hơn so với nhúm UTBM tuyến (76,9%). Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (P >0,05).
3.2.2.1. Tử vong sau điều trị
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh nhõn tử vong Nhận xột:
Trong 157 bệnh nhõn cú 31 bệnh nhõn tử vong (19,7%) tớnh tới thời điểm kết thỳc nghiờn cứu.