B. Đỏnh giỏ một số tỏc dụng khụng mong muốn
3.3.2.2. Biến chứng muộn sau điều trị theo năm
Bảng 3.25: Phõn bố biến chứng sau xạ trị điều trị theo năm
n % Năm 1 109 69,3 Năm 2 22 14 Năm 3 2 1,2 Năm 4 0 0 Tổng 133 84,5% Nhận xột:
Trong tổng số 133 bệnh nhõn cú biến chứng thỡ cỏc bệnh nhõn cú biến chứng xảy ra trong năm đầu tiờn chiếm tỉ lệ cao nhất (69,3%); tiếp đú là năm thứ 2 (14%); chỉ cú 2 bệnh nhõn gặp biến chứng trong năm thứ 3; khụng cú bệnh nhõn nào gặp biến chứng vào năm thứ 4. Thời gian cú biến chứng xa sau điều trị trung bỡnh của đối tượng nghiờn cứu là 7,9 ± 5,5 thỏng.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU4.1.1. Tuổi 4.1.1. Tuổi
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu là 53,2 ± 8,5; trong đú nhúm tuổi hay gặp nhất là 46-55 tuổi chiếm tỉ lệ (45,2%); 32,5% bệnh nhõn thuộc nhúm 56 - 65 tuổi, chỉ cú 2,6% đối tượng trong nhúm 25 - 35 tuổi. Trong ung thư CTC tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng, song tỡnh hỡnh mắc bệnh theo tuổi lại khụng đồng nhất giữa cỏc tỏc giả. Theo tỏc giả Phạm Hoàng Anh, nhúm tuổi thường gặp là 41-50 [1]. Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Bựi Diệu thỡ nhúm tuổi hay gặp nhất là 50-59 tuổi chiếm tỉ lệ 45,6% [5]. Nghiờn cứu của Vũ Hoài Nam [25], tuổi trung bỡnh là 49,7± 8,1, hay gặp ở nhúm tuổi 45-54. Theo Nguyễn Quốc Trực [23] ung thư CTC cú độ tuổi trung bỡnh là 50, trẻ nhất là 20, già nhất là 70. Theo Nguyễn Văn Tuyờn [24] độ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn IB - IIA là 47,3 ± 8,5. Nguyễn Trường Kiờn (2003) gặp chủ yếu ở lứa tuổi 40 - 59 tuổi với tỉ lệ 72,13% [11]. Tuổi trung bỡnh ở thời điểm chẩn đoỏn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng gần giống với kết quả nghiờn cứu của Ngụ Thị Tớnh [19] khi nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn IIB-IIIB (51,8 ± 9,1 tuổi ) nhưng cao hơn so với một số tỏc giả khỏc như Trần Phương Mai [12] là 50 tuổi, của Lee Y.K và cs là 50,6 tuổi [71]. Ung thư CTC là loại tiến triển chậm, trong nghiờn cứu này đối với cỏc bệnh nhõn ở giai đoạn muộn hơn IIB-IIIB thỡ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn cao hơn là phự hợp. Theo một số tỏc giả ngoài nước, UTCTC chỉ gặp ở những phụ nữ trung
và cao tuổi, nhưng cú thể được chẩn đoỏn ở bất kỳ độ tuổi nào. Trong nghiờn cứu của Keys và cs [63], tuổi mắc bệnh thường gặp là 31-60 tuổi, trong khi đú trong nghiờn cứu của Lanciano tuổi thường gặp là 40-55 tuổi [67].
Tuổi là một yếu tố tiờn lượng đối với nhiều bệnh ung thư, nhưng trong bệnh ung thư CTC thỡ vẫn cũn nhiều tranh cói. Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tuyờn (2008) cho thấy khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ tỏi phỏt, sống thờm tớch lũy giữa cỏc nhúm bệnh nhõn ung thư CTC dưới 40 tuổi và trờn 40 tuổi [24]. Chỳng tụi đó phõn tớch mối liờn quan giữa nhúm tuổi với tỉ lệ đỏp ứng cho thấy ở nhúm tuổi ≥ 50 cú tỉ lệ đỏp ứng cao hơn so với nhúm tuổi <50 (49,1% so với 41,6%), sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
4.1.2. Triệu chứng lõm sàng
Ra mỏu õm đạo bất thường bao gồm ra mỏu sau giao hợp và ra mỏu tự nhiờn là triệu chứng chiếm tỉ lệ cao nhất trong cỏc triệu chứng lõm sàng xuất hiện đầu tiờn của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu (chiếm 83,4%). Sau đú là triệu chứng ra khớ hư/ dịch hụi (24,8%). Rong kinh và đau vựng hạ vị, thắt lưng chiếm tỉ lệ thấp nhất (3,2% và 7,6%). Theo Vũ Hoài Nam, triệu chứng lõm sàng đầu tiờn thường gặp là ra mỏu õm đạo chiếm tỉ lệ 80,3% [25]. Ngụ Thị Tớnh cũng gặp 88,6% ra mỏu õm đạo bất thường [19]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đồng với kết quả nghiờn cứu của Đặng Thị Việt Bắc cú tỉ lệ ra mỏu õm đạo là 90,1% [4]. Dấu hiệu ra mỏu õm đạo bất thường là do tổn thương ung thư tại CTC cú biểu hiện sựi, loột, hoại tử, khi cú những chấn thương cơ học như giao hợp thỡ rất bị tổn thương chảy mỏu . Theo cỏc nghiờn cứu về UT CTC của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước, triệu chứng này là dấu hiệu lõm sàng thường gặp nhất, tiếc rằng đõy khụng phải là triệu chứng phỏt hiện sớm UT CTC.
Thụng thường triệu chứng đầu tiờn đú là ra mỏu õm đạo bất thường, ra mỏu sau giao hợp cú thể ớt hoặc chảy mỏu nhiều như kinh nguyệt, triệu chứng thứ 2 là ra khớ hư õm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy mỏu, đặc biệt ra khớ hư rất hụi ở bệnh nhõn cú tổn thương hoại tử nhiều. Nếu như chảy mỏu kộo dài bệnh nhõn sẽ cú cỏc triệu chứng như mệt mỏi và một số triệu chứng khỏc liờn quan đến tỡnh trạng thiếu mỏu.
Biểu hiện đau vựng thắt lưng cựng hoặc vựng hụng, cỏc triệu chứng này cú thể liờn quan đến cỏc hạch vựng chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ chốn ộp vào cỏc rễ thần kinh thắt lưng cựng hoặc cú thể gõy ra gión thận.
Những triệu chứng cơ năng trờn ngày càng tăng dần cựng với sự tiến triển của UT CTC xõm nhập. Quỏ trỡnh này diễn biến qua nhiều thỏng, nhiều năm, thời gian cú thể rất khỏc nhau từ 15- 20 năm, trung bỡnh là 10-12 năm. Tuy nhiờn, cú khoảng 30-70% tiến triển thành UTCTC xõm nhập. Thực tế, trong giai đoạn tiền ung thư, cỏc triệu chứng thường thoỏng qua, khụng mang tớnh đặc hiệu do đú người bệnh thường bỏ qua khụng đi khỏm, chỉ đến khi ung thư phỏt triển xõm lấn, khi đú cỏc triệu chứng rừ thỡ ung thư đó ở cỏc giai đoạn muộn, khả năng chữa trị cũn nhiều hạn chế. Chớnh vỡ vậy, việc sàng lọc và phỏt hiện sớm đúng vai trũ hết sức quan trọng trong việc phỏt hiện bệnh ở giai đoạn sớm tăng khả năng chữa khỏi bệnh.
4.1.3. Thời gian từ khi cú triệu chứng đến khi vào viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thời gian từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi nhập viện cao nhất ở nhúm từ 3 đến 6 thỏng (52,2%), tiếp đú là nhúm từ 6-12 thỏng (27,4%), nhúm dưới 3 thỏng chỉ cú 12,1%, 8,3% số bệnh nhõn đến viện muộn sau khi cú triệu chứng trờn 12 thỏng. Nhỡn chung, hầu
hết bệnh nhõn đi khỏm bệnh trong vũng 6 thỏng đầu. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng giống với nghiờn cứu của tỏc giả Lưu Văn Minh với tỉ lệ này là 57,5% [13]. Vũ Hoài Nam khi nghiờn cứu trờn cỏc BN UTCTC giai đoạn IB-IIA, đa số cỏc trường hợp dưới 3 thỏng (71,6%), khụng cú trường hợp nào nhập viện vượt quỏ 12 thỏng [25]. Sự khỏc biệt này cú thể là do nhúm bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi thường đến viện chậm chễ hơn dẫn đến tỡnh trạng bệnh nhõn đến viện thường ở giai đoạn muộn hơn khụng thể can thiệp bằng phẫu thuật được và phải điều trị bằng chất kết hợp với xạ ngoài và xạ trị ỏp sỏt.
4.1.4. Đặc điểm xõm lấn
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 18 bệnh nhõn được chẩn đoỏn di căn hạch qua chụp MRI tiểu khung chiếm tỉ lệ (11,5%); ứ nước thận, bể thận cú 12 bệnh nhõn (7,6%); u xõm lấn đến thành khung chậu 16 bệnh nhõn (10,2%); u xõm lấn đến 1/3 dưới õm đạo cú 10 bệnh nhõn (6,4%). Khi đỏnh giỏ về sự xõm lấn của u đến Parametre, cú 57,9% bệnh nhõn xõm lấn cả 2 bờn và 40,8% xõm lấn 1 bờn, cú 2 bệnh nhõn mặc dự khụng xõm lấn Parametre nhưng cú xõm lấn xuống dưới 1/3 dưới của õm đạo. Theo Lờ Phỳc Thịnh cú 61% cỏc bệnh nhõn cú xõm lấn cả 2 bờn dõy chằng rộng, thời gian sống thờm và sự kiểm soỏt tại chỗ, tại vựng ở những bệnh nhõn cú xõm lấn một bờn dõy chằng rộng sẽ tốt hơn là cú xõm lấn cả 2 bờn [16]. Perez và cs nghiờn cứu trờn cỏc bệnh nhõn UTCTC được xạ trị đơn thuần thỡ tỷ lệ thất bại tại vựng tăng lờn và thời gian sống thờm 5 năm giảm khi u xõm lấn cả 2 bờn dõy chằng rộng, ở giai đoạn III thời gian sống 5 năm khi u xõm lấn một bờn thành chậu 50% so với 35% khi cú xõm lấn cả 2 bờn thành chậu [93]. Đỏnh giỏ toàn diện mức độ xõm lấn của u và hạch bằng lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh như MRI
đúng vai trũ rất quan trọng khi xếp giai đoạn cỏc bệnh nhõn UTCTC cũng như tiờn lượng bệnh.
4.1.5. Giai đoạn bệnh
Trong số 157 bệnh nhõn được đỏnh giỏ thỡ giai đoạn IIB chiếm tỉ lệ cao nhất (64,3%), sau đú là bệnh nhõn ở giai đoạn IIIB (29,3%), chỉ cú 6,4% bệnh nhõn ở giai đoạn IIIA. Theo tỏc giả Cung Thị Tuyết Anh [2] khi nghiờn cứu trờn 45 bệnh nhõn được điều trị bằng hoỏ xạ trị đồng thời cú sử dụng ỏp sỏt liều cao cho thấy bệnh nhõn ở giai đoan IIB chiếm tỉ lệ 55,6%, giai đoạn IIIB là 44,4%.
Bảng 4.1: Giai đoạn bệnh của bệnh nhõn nghiờn cứu
Tỏc giả n GĐ IIB GĐ IIIA GĐ IIIB
Lờ Phỳc Thịnh (2005) [16] 999 66,96% - 32,03%
Ngụ Thị Tớnh (2005) [19] 243 52,8% 2,6% 45,3%
Nguyễn Bỏ Đức và cs (2005) [9] 30 20% - 80%
Cung Thị Tuyết Anh 2007 [2] 45 55,6% - 44,4%
Rose và cs (1999) [101] 526 52,28% 2,8% 41,82%
Nguyễn Tiến Quang (2012) 157 64,3% 6,4% 29,3%
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi giống với tỏc giả Lờ Phỳc Thịnh về tỉ lệ bệnh nhõn giai đoạn IIB và IIIB, tuy nhiờn cú sự khỏc biệt so với một số tỏc giả khỏc như Ngụ Thị Tớnh, Cung Thị Tuyết Anh. Theo Lưu Văn Minh và cs [13] khi nghiờn cứu hồi cứu trờn 5034 bệnh nhõn ung thư cổ tử cung tại trung tõm ung bướu TP Hồ Chớ Minh cho thấy, giai đoạn IB (21,5%); giai đoạn IIA (23,7%); giai đoạn IIB (18,5%); giai đoạn IIIA (1,7%) và giai đoạn IV là
3,9%. Một kết quả nghiờn cứu ngoài nước khỏc của Yamahsita [124], giai đoạn IIB (30%); giai đoạn IIIA (4%); giai đoạn IIIB (56%). Theo tỏc giả Morris và cs [80] nghiờn cứu trờn 338 bệnh nhõn được điều trị chia làm 2 nhúm xạ trị đơn thuần và nhúm húa xạ đồng thời cho thấy tỉ lệ giai đoạn IIB trong 2 nhúm lần lượt là 36% và 36%, cũn trong nhúm IIIB lần lượt là 30% và 27%. Giai đoạn bệnh được xem là yếu tố tiờn lượng quan trọng, vỡ vậy việc chẩn đoỏn giai đoạn cần phải chớnh xỏc để lựa chọn phương phỏp điều trị tốt nhất nhằm mục đớch chữa khỏi bệnh hoặc kộo dài thời gian sống thờm cho bệnh nhõn, nõng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhõn ung thư núi chung và ung thư cổ tử cung núi riờng.
4.1.6. Đặc điểm mụ bệnh học
Ung thư CTC cú 3 kiểu phỏt triển chớnh gồm: thể sựi, thể loột, và thể thõm nhiễm. Kiểu phỏt triển cú liờn quan tới sự xuất hiện của triệu chứng và sự lan tràn của bệnh. Thể sựi cú xu hướng phỏt triển sựi vào lũng õm đạo và thường gõy chảy mỏu sớm, đặc biệt ở những người cũn hoạt động tỡnh dục. Thể loột phỏt triển theo kiểu bào mũn phỏ huỷ phần ngoài CTC, kốm theo viờm, hoại tử và nhiễm khuẩn tạo điều kiện thuận lợi lan tràn ung thư vào mạch mỏu và bạch huyết nhanh chúng. Thể thõm nhiễm lại cú kiểu tăng trưởng hướng nội, u chủ yếu phỏt triển xõm lấn sõu vào tổ chức đệm CTC, làm cho CTC cú mật độ cứng, rắn. U thõm nhiễm phỏt triển thầm lặng và lan tràn xa trước khi cú dấu hiệu lõm sàng.
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.4) u sựi cổ tử cung là hỡnh thỏi gặp phải nhiều nhất của nhúm đối tượng nghiờn cứu (71,4%). Chiếm tỉ lệ thứ hai là sựi-loột (17,8%), 10,8% đối tượng nghiờn cứu gặp loột- thõm nhiễm cổ tử cung. UT CTC cú cỏc kiểu hỡnh thỏi chớnh: thể sựi, thể
loột, thể thõm nhiễm. Những kiểu hỡnh này cú liờn quan đến sự xuất hiện cỏc triệu chứng sớm hay muộn cũng như sự lan tràn của bệnh. Trờn lõm sàng hay gặp là sự kết hợp của cỏc hỡnh thỏi này vỡ bệnh thường phỏt hiện ở giai đoạn khụng cũn sớm. Trong nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Văn Tuyờn [24], tỉ lệ sựi 86,4%, thể loột 9,1%, thể thõm nhiễm 4,5%. Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Vũ Hoài Nam [25] cho thấy thể sựi chiếm 77,8%, thể sựi-loột 16%, thể loột- thõm nhiễm 6,2%. Nhỡn chung, sựi cổ tử cung vẫn là hỡnh thỏi hay gặp nhất.
Khi nghiờn cứu về hỡnh thỏi vi thể của u nguyờn phỏt thỡ ung thư biểu mụ vảy chiếm tỉ lệ lớn nhất (139 BN chiếm 88,5%). 13 bệnh nhõn UTBM tuyến chiếm 8,3%. Chỉ cú 5 bệnh nhõn (3,2%) UTBM tuyến - vảy.
Theo kết quả nghiờn cứu của Vũ Hoài Nam cho thấy thể mụ bệnh học hay gặp nhất trong bệnh nhõn UTCTC là ung thư biểu mụ vảy 79%, tỷ lệ ung thư biểu mụ tuyến là 18,5%, ung thư biểu mụ tuyến vảy 2,5% [25]. Theo tỏc giả Bựi Diệu trong nghiờn cứu trờn 244 bệnh nhõn cho tỷ lệ UTBM vảy CTC là 90,2% [5]. Cũn tỏc giả Ngụ Thị Tớnh (2005) tỷ lệ này là 86,7% [19]. Tỷ lệ về MBH theo tỏc giả Carlos A và cộng sự cho thấy 90% bệnh nhõn UTCTC cú mụ bệnh học là UTBM vảy, 10% là UTBM tuyến [40].
Thể mụ bệnh học được nhiều tỏc giả coi là yếu tố tiờn lượng của UTCTC. Tỏc giả Nguyễn Văn Tuyờn khi nghiờn cứu 331 trường hợp UT CTC cũng nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ sống thờm 5 năm toàn bộ giữa hai nhúm UTBM vảy và UTBM tuyến CTC [24].
Nghiờn cứu về mối liờn quan giữa đỏp ứng với thể MBH (bảng 3.10) cho thấy đỏp ứng của nhúm UTBM vảy (91,4%) cao hơn so với UTBM tuyến (76,9%). Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (P >0,05).
4.1.7. Đặc điểm chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh
Khi so sỏnh nồng độ SCC-Ag trước và sau điều trị ở từng nhúm mụ bệnh học (bảng 3.5) cho thấy nồng độ SCC-Ag huyết thanh ở nhúm UT biểu mụ vảy CTC sau xạ trị (1,65 ng/ml ± 1,15) thực sự giảm so với trước điều trị (6,06 ng/ml ± 2,05), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Nồng độ SCC-Ag huyết thanh trung bỡnh ở nhúm UT biểu mụ tuyến CTC sau xạ trị giảm so với trước điều trị, tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Từ đú cho thấy xột nghiệm SCC-Ag huyết thanh chỉ cú ý nghĩa theo dừi trong quỏ trỡnh điều trị đối với nhúm bệnh nhõn cú thể MBH là UTBM vảy.
Cỏc nghiờn cứu đều chỉ ra rằng SCC-Ag tương đối đặc hiệu với cỏc tế bào biểu mụ vảy. Tuy nhiờn, cỏc tỏc giả cũng nhận thấy SCC-Ag cũn xuất hiện ở cả một số mụ khỏc của cơ thể. Trờn thế giới đó cú khỏ nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về giỏ trị của nồng độ SCC-Ag trong chẩn đoỏn, điều trị và theo dừi sau điều trị UTCTC [3],[84].
Ngan H.Y và cộng sự nghiờn cứu giỏ trị của cỏc chất chỉ điểm khối u huyết thanh trờn 531 bệnh nhõn UTCTC và thấy rằng mức độ tăng cao SCC- Ag cú liờn quan với giai đoạn lõm sàng. Theo tỏc giả, nồng độ SCC-Ag huyết thanh là yếu tố dự bỏo cú ý nghĩa thời gian sống thờm của bệnh nhõn UTBM vảy CTC [84]. Trong nghiờn cứu của Vũ Hoài Nam [25], nồng độ SCC-Ag trung bỡnh trước và sau điều trị ở nhúm UTBM vảy CTC là 3,05 ± 5,06 ng/ml
và 1,22 ± 1,07 ng/ml cũn nhúm UTBM tuyến là 2,22 ± 2,67 ng/ml và 0,86 ± 0,39 ng/ml. Tỏc giả Văn Quang Anh khi nghiờn cứu 70 bệnh nhõn từ IA-IIB thỡ giỏ trị trung bỡnh của nồng độ SCC-Ag sau điều trị giảm hơn so với trước điều trị (7,9± 2,1ng/ml so với 3,2± 1,1 ng/ml), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ [3]. Như vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc cú một điểm chung là nồng độ SCC-Ag huyết thanh sau điều trị giảm cú ý nghĩa so với trước điều trị ở nhúm ung thư biểu mụ vảy.
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.2.1 Kết quả gần
4.2.1.1. Kết quả đỏp ứng
Qua nghiờn cứu 157 bệnh nhõn cả giai đoạn IIB, IIIA và IIIB thỡ tỉ lệ đỏp ứng toàn bộ là 90,5% trong đú đỏp ứng hoàn toàn (ĐƯHT) là 73,2%, đỏp ứng một phần (ĐƯMP) là 17,3%. Tuy nhiờn, vẫn cũn 4,5% bệnh nhõn bệnh tiến triển khi điều trị; 5% bệnh giữ nguyờn.
Khi so sỏnh với kết quả nghiờn cứu với một số tỏc giả khỏc trong và ngoài nước theo bảng dưới đõy.
Bảng 4.2: Tỉ lệ đỏp ứng của húa xạ đồng thời trong ung thư cổ tử cung