Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn nam chiếm 69% và số
bệnh nhõn nữ chiếm 31% (kết quả ở biểu đồ 1).
Kết quả này phự hợp với Sharma bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ ở nam chiếm 52 – 66% [56]. Kết quả của chỳng tụi thấy cao hơn nghiờn cứu của River nam (50,4%) ở nhúm điều trị, (50,8%) ở nhúm chứng [54]. Marjut Varpula nam chiếm 59% [39], Simru Turnaoglu nam chiếm 52% [58]. Nhưng cỏc tỏc giả đều nhận xột tỷ lệ nhõn nam bị sốc nhiễm khuẩn cao hơn ở nữ.
4.1.3. Nguyờn nhõn gõy sốc nhiễm khuẩn.
Kết quả biểu đồ 2, nguyờn nhõn gõy sốc nhiễm khuẩn trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp nhiều nhất nhiễm khuẩn từ phổi chiếm tỷ lệ 50%, thứ hai là nhiễm khuẩn ổ bụng chiếm tỷ lệ 24%, tiếp sau là nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ 8%...Theo Annatte trong cỏc đơn vị điều trị tớch cực nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viờm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu [20]. Mayhall nhận xột viờm phổi là nguyờn nhõn phổ biến nhất trong cỏc đơn vị điều trị tớch cực, chủ yếu gặp ở bệnh nhõn đặt nội khớ quản và thở mỏy (Viờm phổi liờn quan đến thở mỏy) [40].
4.1.4.Thời gian thở mỏy và thời gian điều trị sốc nhiễm khuẩn.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về thời gian thở mỏy, thời gian điều trị
tại phũng hồi sức được trỡnh bày tại bảng 3.1.
Thời gian thở mỏy trung bỡnh 6,17 ± 6,11 ngày, thời gian điều trị sốc nhiễm khuẩn trung bỡnh 4 ± 2,36 ngày, thời gian bệnh nhõn nằm khoa Hồi sức tớch cực là 9,02 ± 8,64 ngày. Thời gian thở mỏy trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn của River: thời gian thở mỏy ở nhúm điều trị là 9,0 ± 13,1 ngày,
ở nhúm chứng: 9,0 ± 11,4 ngày [54].
3.1.4. Diễn biến của SaO2, Hematocrit, Hemoglobin qua cỏc thời điểm nghiờn cứu.
Giỏ trị trung bỡnh của SaO2, Hematocrit, Hemoglobin trong nghiờn cứu của chỳng tụi được trỡnh bày ở bảng 3.2, thấy: SaO2, Hemoglobin là khụng thấp và Hematocrit đều đạt trong khoảng 30%.
4.1.5. Kết quảđiều trị.
Kết quả điều trị bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn trong nghiờn cứu của chỳng tụi được trỡnh bày ở biểu đồ 3.
Bệnh nhõn tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi bao gồm những bệnh nhõn tử vong tại khoa và những bệnh nhõn nặng xin về được coi là tử vong. Cú 22 bệnh nhõn tử vong, chiếm tỷ lệ 52,38%. Tỷ lệ tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với Reinhart nghiờn cứu trờn 11 bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn
điều trị tại phũng hồi sức thấy tỷ lệ tử vong 7 /11 (63%) [51]. Nghiờn cứu của Marjut Varpula thấy tỷ lệ tử vong là 55,3% [39]. Kortgen nghiờn cứu trờn bệnh nhõn sốc tỷ lệ tử vong của nhúm điều trị (gồm điều trị sớm, kiểm soỏt đường huyết tốt, điều trị hydrocortisone và sử dụng protein C hoạt hoỏ) là 27% trong khi nhúm chứng (điều trị thụng thường) tỷ lệ tử vong là: 53% [32].
Annane nhận xột tỷ lệ tử vong sớm do nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn trong những năm gần đõy đó giảm đỏng kể từ 62% trong những năm 1990 xuống 56% trong năm 2000. Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 35 – 70% tuỳ
thuộc vào tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, bệnh lý mạn tớnh, điều trị sớm hay muộn, tại phũng hồi sức bệnh nhõn cú bị suy thận, tổn thương phổi cấp hay khụng, cú nhiễm trựng bệnh viện khụng, cú bị nhiễm nấm hay khụng [19].
Tỷ lệ tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn cỏc tỏc giả
Nguyễn Thị Khuờ - Nguyễn Thị Dụ nghiờn cứu trờn bệnh nhõn sốc tỷ lệ tử
vong chung: 44% (trong nhúm sốc nhiễm khuẩn là: 46%) [12], River tỷ lệ tử
vong tại bệnh viện 46,5% ở nhúm chứng, 30,5% ở nhúm điều trị [54], tỷ lệ tử
vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn cỏc tỏc giả trờn cú lẽ do bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn trước khi đến khoa thường đó điều trị tại cơ sở khụng hiệu quả mới chuyển đến khoa Hồi sức tớch cực do vậy tỡnh trạng sốc đó nặng, suy đa tạng, phải dựng ớt nhất 2 loại thuốc vận mạch do vậy hiệu quả điều trị
4.2. KỸ THUẬT ĐO ScvO2:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 241 lần làm khớ mỏu đo ScvO2. Về
mặt kỹ thuật chỳng tụi đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm cho 42 bệnh nhõn. Trong quỏ trỡnh đo ScvO2 chỳng tụi thấy rằng:
4.2.1.Vị trớ đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Kết quả vị trớ đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm ở bảng 3.3, thấy rằng vị trớ đặt ở tĩnh mạch cảnh trong phải nhiều nhất chiếm tỷ lệ 59,52 %, tĩnh mạch cảnh trong trỏi chiếm tỷ lệ 28,57%, Với tĩnh mạch dưới đũn trỏi 7,15%, cuối cựng là tĩnh mạch dưới đũn phải. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử
dụng ống thụng tĩnh mạch trung tõm loại 3 lũng với lý do nú cú nhiều đường
để vừa sử dụng đưa dịch, thuốc vận mạch và cỏc thuốc khỏc vào cơ thể vừa cú thể đo CVP, và lấy mỏu làm khớ mỏu tĩnh mạch đo ScvO2 mà khụng ảnh hưởng nhiều đến huyết động của bệnh nhõn, mặt khỏc đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm vị trớ đường cao tĩnh mạch cảnh trong ớt biến chứng hơn vị trớ tĩnh mạch dưới đũn vỡ bệnh nhõn của chỳng tụi thường cú bệnh phổi, phải thở
mỏy và cũng là do thúi quen.
4.2.2.Thời gian đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Thời gian đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm chỳng tụi tớnh từ thời điểm chọc kim lần đầu đến khi đặt được ống thụng vào tĩnh mạch và hỳt cú mỏu ra.
Kết quả thời gian đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm ở bảng 3.4, chỳng tụi thấy rằng thời gian đặt ống thụng chủ yếu là dưới 10 phỳt chiếm tỷ lệ
71,43%. Theo Trần Hải Hà (năm 2008) so sỏnh hiệu quả biến chứng của kỹ
thuật đặt ống thụng tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siờu õm với kỹ
thuật dựa vào mốc giải phẫu kinh điển thỡ thời gian trung bỡnh đặt ống thụng theo mốc giải phẫu là 564,86 ± 61,03 giõy (khoảng 9 phỳt) [8], Nguyễn
Thanh Hựng (năm 2008) , thời gian trung bỡnh là 465,83 ± 181,34 giõy ( khoảng 7,5 phỳt) [12]. Nghiờn cứu của Adam nghiờn cứu năm 2000 trờn 122 bệnh nhõn (n=51 ở nhúm dưới hướng dẫn của siờu õm và n = 71 ở nhúm dựa vào mốc giải phẫu), với thời gian trung bỡnh là 512 ± 698 giõy ở nhúm dựa vào mốc giải phẫu (p <0,01) [19].
Theo một nghiờn cứu khỏc của Verghese năm 1999, nghiờn cứu trờn 95 bệnh nhõn cũng thấy rằng đặt ống thụng tĩnh mạch cảnh trong dựa vào mốc giải phẫu là 10 phỳt [61]. Như vậy kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả trờn.
4.2.3. Biến chứng đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Kết quả ở bảng 3.5, thấy rằng biến chứng đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm cú 3 trường hợp bị tụ mỏu nơi đặt chiếm 7,14%. Khụng cú trường hợp nào bị tràn khớ , tràn mỏu màng phổi hoặc tuột, tắc ống thụng tĩnh mạch trung tõm. Đặng Quốc Tuấn tiến hành đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm trờn 50 bệnh nhõn theo đường Daily thấy ràng cú 1 trường hợp tụ mỏu nơi đặt, và tiến hành đặt ống thụng trờn 28 bệnh nhõn theo đường dưới đũn của Aubaniac thấy cú 1 trường hợp tràn khớ màng phổi [16]. Nghiờn cứu của Lờ Thị Hà, Phạm Văn Thắng trờn 64 ống thụng tĩnh mạch trung tõm thấy tỷ lệ biến chứng là 4,7%, trong đú cú 1 bệnh nhõn chọc vào động mạch, 1 bệnh nhõn bị tràn khớ màng phổi, 1 bệnh nhõn bị tuột ống thụng [9]. So sỏnh với một số tỏc giả
nước ngoài khỏc chỳng tụi thấy theo nghiờn cứu của Sznajder đó bỏo cỏo tỷ lệ
biến chứng chọc vào động mạch 6,7%, tràn khớ màng phổi 1,7%, và mỏu tụ
2,6% [60]. Nghiờn cứu của McGee và Gould về phũng ngừa cỏc biến chứng trờn catheter thấy rằng: biến chứng chung đối với đường tĩnh mạch cảnh trong là 6,3- 11,8%, trong đú chọc vào động mạch: 6,3 – 9,4%, tụ mỏu: 0,1 – 2,2%, tràn khớ màng phổi: 0,1 – 0,2 [40], nghiờn cứu Bart G.D và cộng sự trờn 1230
bệnh nhõn cho thấy tỷ lệ biến chứng cao hơn đỏng kể (với p < 0,01), tỷ lệ biến chứng chung là 11% trong đú chọc vào động mạch xảy ra ở 25 bệnh nhõn (chiếm 8,3%) [21].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ bị biến chứng tụ mỏu nơi đặt cú 3 bệnh nhõn cao hơn 2 tỏc giả trờn cú lẽ do 3 bệnh nhõn đều cú rối loạn đụng mỏu, nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào bị tràn khớ hay tràn mỏu màng phổi, cú lẽ do chỳng tụi sử dụng vị trớ đặt đường cao là chớnh.
4.2.4.Vị trớ đầu ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Kết quả ở bảng 3.6, thấy rằng cú 36 trường hợp đầu ống thụng đỳng vị
trớ chiếm tỷ lệ 85,71%, cú 6 trường hợp đầu ống thụng vào trong nhĩ phải, chỳng tụi phải rỳt bớt ra. Xỏc định vị trớ đầu ống thụng tĩnh mạch trung tõm nằm tại tĩnh mạch chủ trờn là rất quan trọng ở nghiờn cứu của chỳng tụi bởi vỡ trong sốc nhiễm khuẩn cú sự rối loạn phõn bố lưu lượng mỏu: lưu lượng mỏu tới cỏc tổ chức giảm, trong đú giảm nặng nhất là da, cơ, cỏc nội tạng, thận, lưu lượng mỏu được ưu tiờn cho tim và nóo, nờn độ bóo hũa oxy mỏu tĩnh mạch ở cỏc vị trớ khỏc nhau sẽ khỏc nhau [48].
4.2.5. Kết quảđặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Kết quả ở bảng 3.7, thấy rằng tất cả 42 bệnh nhõn nghiờn cứu đều đặt thành cụng ống thụng tĩnh mạch trung tõm, khụng cú thường hợp nào thất bại, trong đú cú 35 trường hợp tiến hành thuận lợi chiếm tỷ lệ 83,33%, cú 7 trường hợp tiến hành khú khăn chiếm tỷ lệ 16,67%.
Kết quả này tương tự kết quả của Nguyễn Văn Tớn [18] về kỹ thuật đặt
ống thụng tĩnh mạch cảnh trong cú đường hầm dưới da với tỷ lệ thành cụng 100%, Nghiờn cứu của Đặng Quốc Tuấn gặp 4 trường hợp thất bại chiếm 9,5% khi tiến hành đặt đường cao cho 42 bệnh nhõn, 10% đối với đường Daily (n= 50), và 10,7% đối với đường dưới đũn (n= 28) [16]. Phạm Văn
Thắng gặp 7 BN (31,8%) [17], Nguyễn Đạt Nguyờn gặp 5,9% [15], cỏc tỏc giả nước ngoài như: Aguado thất bại 15% [17], Griondias thất bại 17,5% trường hợp [17]. Khú khăn trong khi tiến hành thủ thuật trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng thấp hơn của Đặng Quốc Tuấn gặp 28,6% kim xuyờn qua tĩnh mạch, 11,9% khú luồn ống thụng, 30,9% khụng tỡm thấy tĩnh mạch trong lần thăm dũ đầu [16].
Kết quả thành cụng của chỳng tụi cao hơn cỏc tỏc giả khỏc, và ớt gặp khú khăn khi tiến hành thủ thuật là vỡ chỳng tụi sử dụng ống thụng tĩnh mạch trung tõm ba nũng cú dõy dẫn nờn rất thuận lợi trong quỏ trỡnh đưa ống thụng vào tĩnh mạch. Trong khi đú cỏc tỏc giả nờu trờn đều dựng loại ống thụng tĩnh mạch trung tõm trong kim. Cũng cú thể do số lần tiến hành thủ thuật của chỳng tụi ớt hơn so với cỏc tỏc giả trờn.
4.2.6.Thời gian từ khi lấy mỏu đến khi ra kết quả ScvO2 .
Kết quả ở bảng 3.8, thấy rằng: Thời gian từ khi lấy mỏu đến khi ra kết quả ScvO2 thường là dưới 10 phỳt chiếm tỷ lệ 99,17%, bởi vỡ chỳng tụi thực hiện đo ScvO2 bằng mỏy khớ mỏu Gem Premier 3000 đặt ngay tại khoa Hồi sức tớch cực nờn khụng mất nhiều thời gian vận chuyển mẫu mỏu đến khoa Sinh húa, chỉ cú 2 lần đo ScvO2 mất trờn 10 phỳt là do 1 lần bị đụng mẫu mỏu xột nghiện phải lấy lại mẫu và 1 lần thỡ thời gian lấy mẫu xột nghiệm trựng với thời gian mỏy tựđộng test định kỳ.
4.2.7.Kết quả làm xột nghiệm đo ScvO2 .
Kết quả bảng 3.9, thấy rằng: trong 241 lần thực hiện đo ScvO2 cú 240 lần thuận lợi chiếm tỷ lệ 99,59%, chỉ cú 1 lần gặp khú khăn (0,41%) là do mẫu mỏu lấy làm xột nghiệm bịđụng do đú chỳng tụi phải lấy lại mẫu.
Như vậy, chỳng tụi thấy rằng kỹ thuật đo ScvO2 là dễ thực hiện tỷ lệ
thành cụng cao. Bởi vỡ đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm ở bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn là một thủ thuật thường quy tỷ lệ thành cụng cao và ớt biến chứng, cũn lấy mỏu qua ống thụng và làm xột nghiệm đo ScvO2 cũng rất dễ.
4.3. GIÁ TRỊ CỦA ScvO2 TRONG TIấN LƯỢNG ĐỘ NẶNG CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN.
4.3.1. Giỏ trị trung bỡnh của ScvO2 ở tất cả cỏc thời điểm.
Kết quả ở bảng 3.10, giỏ trị trung bỡnh của ScvO2 là 70,7 ± 8%
Kết quả này phự hợp với cỏc tỏc giả Zsolt nghiờn cứu trờn 53 bệnh nhõn nặng được theo dừi ScvO2 bằng 2 phương phỏp: Theo dừi liờn tục và đo ngắt quóng qua cỏc thời điểm cho kết quả: 72,2 ± 9,9 % , 71,9 ± 9,6 % [64]; River 70,4 ± 10,7 [53]; Bracht giỏ trị bỡnh thường của ScvO2 là 70 % ± 12% [24]; Lakhmir nghiờn cứu trờn 53 BN trong đú cú 32 BN sau mổ 73,9 ± 9,7 [34] và Petros 78,6 ± 10,2% [44].
4.3.2. Liờn quan giữa ScvO2 và cung lượng tim, chỉ số tim.
SvO2, ScvO2 phụ thuộc vào SaO2, Hb, CO và VO2. Trong điều kiện đảm bảo được SaO2và Hb thỡ ScvO2 phụ thuộc vào CO và VO2 [3], [30].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 12 bệnh nhõn được đặt ống thụng Swan – Ganz, cú 69 lần đo cung lượng tim và chỉ số tim ở cỏc thời điểm, chỳng tụi tỡm mối liờn quan giữa chỳng với ScvO2 thấy: trờn 12 bệnh nhõn này cú SaO2và Hb chủ yếu được đảm bảo ở mức bỡnh thường và bệnh nhõn
đều đó được dựng dobutamin với liều từ 5 – 20 àg/kg/phỳt.
Theo kết quả được trỡnh bày trong cỏc bảng bảng 3.11 và 3.12 chỳng tụi thấy: trong nhúm ScvO2 ≥ 70% khụng cú bệnh nhõn nào mà CO, CI dưới chỉ
số bỡnh thường, cũn ở nhúm ScvO2 < 70% thỡ cú 28,13% CO < 4 lớt/phỳt và 40,63%, CI < 2,6 lớt/ phỳt/m2.
Tỡm mối tương quan giữa ScvO2 với CO, CI. Kết quả ở biểu đồ 4 và 5, thấy ScvO2 cú tương quan tỷ lệ thuận chặt chẽ với CO (r = 0,534 p < 0,001)
và CI (r = 0,539 p < 0,001)và cú ý nghĩa thống kờ. ScvO2 phụ thuộc vào 4 yếu tố SaO2, VO2, CO và Hb. Do vậy khi VO2, SaO2 và Hb ớt thay đổi thỡ CO hay CI thay đổi kộo theo SvO2, ScvO2cũng thay đổi. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc BN đều được đảm bảo về SaO2, Hb tốt, do đú ScvO2 giảm (< 70%) cho thấy CO, CI cũng giảm.
ScvO2 cú mối tương quan tỷ lệ thuận chặt chẽ với tỡnh trạng chức năng thất trỏi trong SNK, khi Hb và SaO2 được bảo đảm. Do đú, trong SNK, cú thể dựa vào ScvO2 để quyết định việc sử dụng thuốc tăng cường co búp cơ tim. Nếu ScvO2 < 70% khi đó đủ dịch thỡ truyền khối hồng cầu
để hematocrit ≥ 30% hoặc truyền dobutamin cho tới liều tối đa 20 àg/kg/phỳt [54].
4.3.3. ScvO2 trong tiờn lượng tử vong.
Kết quả nghiờn cứu được trỡnh bày tại bảng 3.13.
Tại cỏc thời điểm nghiờn cứu với mốc của ScvO2 là 70%. Kết quả cho thấy ở 10 thời điểm nghiờn cứu tỷ lệ tử vong ở nhúm ScvO2 < 70% đều cao hơn ngoại trừ thời điểm T8 và ở nhúm ScvO2 ≥ 70% cú tỷ lệ sống cao hơn.
Qua kết quả nghiờn cứu chỳng tụi nhận thấy nguy cơ tử vong tại cỏc thời
điểm tăng cao ở nhúm cú ScvO2< 70% so với nhúm ScvO2 ≥70%, Thời điểm T0 (OR = 4,5), T1(OR = 8), T2 (OR = 13,81), T3 (OR = 10), T4 (OR = 34), T5 (OR = 14) cú ý nghĩa thống kờ (p <0,05), cũn thời điểmT6, T7, T8, T9 khụng xỏc định được OR hoặc khụng cú ý nghĩa thống kờ.
ScvO2 < 70% đỏnh giỏ tỡnh trạng mất cõn bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ thể dẫn tới thiếu oxy tổ chức hậu quả là suy tạng và tử vong [7], [47]. Tại cỏc thời điểm từ T0 đến T5 với ScvO2< 70% rất cú giỏ trị trong tiờn lượng tử vong. Từ thời điểm T6 (72giờ) ScvO2< 70% khụng cú giỏ trị trong
tiờn lượng tử vong, cú lẽ khi đú bệnh nhõn tử vong cũn do nguyờn nhõn suy tạng chứ khụng đơn thuần là tỡnh trạng thiếu oxy tổ chức, mặt khỏc từ thời
điểm T6 cỡ mẫu cũn rất nhỏ.
Nghiờn cứu của Dương Thị Hoan trờn bệnh nhõn nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn thấy nguy cơ tử vong tăng cao ở thời điểm bắt đầu nghiờn cứu (OR= 5,71 với p < 0,05) [10] , Marjut Varpula nghiờn cứu trờn 111 bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn điều trị tại phũng hồi sức nhận thấy: ScvO2 với mốc 70%, HATB với mốc 65 mmHg cú mức tiờn lượng tử vong trong vũng 30