2.2.5.1.Kỹ thụõt đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm ba nũng (ỏp dụng cho
đường cao và đường dưới đũn theo phương phỏp Seldinger) [3], [4], [5].
- Chuẩn bị dụng cụ
+ Ống thụng tĩnh mạch trung tõm ba nũng + Dung dịch cần truyền (thường là NaCl 0,9%)
+ Khăn vụ khuẩn cú lỗ 40x 60 cm để phủ chỗ chọc
+ Cỏc dụng cụ sỏt khuẩn (cồn iod hoặc dung dịch betadine) + Bơm tiờm nhựa 5ml và kim dài 5cm để gõy tờ
+ Bơm tiờm nhựa 5ml
+ Kim tiờm tĩnh mạch dài 5cm làm kim chọc thăm dũ + Khúa chạc ba
+ Chỉ khõu 2.0 cú gắn sẵn kim khõu da + Kộo nhỏ hoặc dao cắt
+ Xylocain 2% để gõy tờ tại chỗ
+ Dụng cụ và thuốc cấp cứu gồm:
• Bộ chống sốc phản vệ
• Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn (búng ambu và mask, bơm tiờm nhựa và adrenalin).
- Chuẩn bị thầy thuốc
Thầy thuốc là Bỏc sĩ chuyờn khoa hồi sức cấp cứu rửa tay, mặc ỏo phẫu thuật, đội mũ và đeo khẩu trang vụ khuẩn, đi găng vụ khuẩn, làm đầy lũng
ống thụng bằng dung dịch NaCl 0,9% (với ống thụng 3 nũng)
- Chuẩn bị bệnh nhõn
+ Giải thớch thủ thuật cho bệnh nhõn nếu tỉnh
+ Giải thớch cho gia đỡnh và yờu cầu viết giấy cam đoan nếu bệnh nhõn hụn mờ
+ Cho bệnh nhõn nằm đầu thấp (tư thế Trendelenberg 20- 30 độ) + Quay đầu 45 độ sang bờn đối diện
+ Thuốc:
9 Diazepam hoặc Midazolam 0,1mg/ kg tĩnh mạch hoặc tiờm bắp nếu BN kớch thớch
9 Atropin 1/4mg tĩnh mạch nếu phản xạ xoang cảnh quỏ mạnh (đặc biệt là đường cao)
- Kỹ thuật đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm theo phương phỏp Seldinger.
+Sỏt trựng vựng cần chọc
+ Gõy tờ tại chỗ theo lớp (hỳt mỏu kiểm tra trước khi tiờm thuốc tờ) + Với đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm đường cao:
Điểm chọc: bờ trờn của sụn giỏp, bờ trước của cơ ức đũn chũm, xỏc
định động mạch cảnh gốc
Hướng kim: bờ ngoài động mạch cảnh và 30- 45 độ so với mặt da. + Với đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm đường dưới:
Điểm chọc: dưới xương đũn một khoỏt ngún tay, 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đũn
Hướng kim chọc: mỏm cựng vai bờn đối diện
+ Vừa chọc kim vừa tạo lực hỳt chõn khụng cho đến khi thấy mỏu đen, xỏc định hướng kim và độ sõu.
+ Thay bằng kim của bộ ống thụng và đẩy vào theo hướng kim và độ
sõu trờn.
+ Đẩy dõy dẫn bằng kim loại vào lũng kim thẳng vào tĩnh mạch + Rỳt kim của bộ ống thụng ra đồng thời giữ chắc dõy dẫn
+ Nong bằng ống nhựa (nếu cần)
+ Đẩy ống thụng vào tĩnh mạch theo hướng dẫn của dõy dẫn + Rỳt dõy dẫn và đẩy ống thụng vào trong tĩnh mạch
+ Lắp ống thụng với đường truyền dịch + Hạ chai kiểm tra mỏu lưu thụng
+ Khõu cố định và phủ vị trớ chọc bằng opsite.
Hỡnh 2.4. Điểm chọc đối với kỹ thuật đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm
Hỡnh 2.5. Điểm chọc với kỹ thuật đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm đường dưới đũn
-Sau khi đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm, xỏc định vị trớ đầu ống thụng đó nằm ở tĩnh mạch chủ trờn (như ở mục 1.2.4) , đo CVP, truyền dịch, dựng thuốc vận mạch, lấy mỏu làm khớ mỏu.
2.2.5.2. Kỹ thuật lấy mỏu làm khớ mỏu đo ScvO2.
-Chuẩn bị dụng cụ: +1 khay đựng dụng cụ
+ 1 bơm tiờm nhựa 5 mL dựng để hỳt mỏu cú lẫn dung dịch trong ống thụng, 1 bơm tiờm nhựa 5 mL chứa dung dịch natriclorua 0,9% để bơ rửa ống thụng,
+ 1 bơm tiờm nhựa 1 mL để lấy mẫu mỏu được trỏng bằng heparin: 9 Liều heparin dựng để trỏng bơm tiờm khụng quỏ 20 UI/ 1ml 9 Lấp đầy khoảng chết của bơm tiờm bằng dung dịch heparin, trỏng
thành bơm tiờm, sau đú bơm hết dung dịch heparin ra. + Cỏc dụng cụ sỏt khuẩn: cồn iod hoặc betadine, gạc.
-Cỏch lấy mỏu:
+ Tạm thời dừng truyền dịch, mỏu, truyền thuốc (trừ thuốc vận mạch) + Sỏt khuẩn đầu ngoài ống thụng tĩnh mạch trung tõm với ống thụng 3 nũng ở đầu giữa (Middle), dựng bơm tiờm 5ml hỳt bỏ đi 2 ml mỏu đầu tiờn (để trỏnh lượng mỏu bị hũa loóng do dịch truyền), sau đú dựng bơm tiờm 1ml lấy ra 1ml mỏu, chụp mũ đầu kim để trỏnh khớ lọt vào, dựng bơm tiờm 5 ml cú sẵn dung dịch natriclorua 0,9 % bơm rửa ống thụng, cho cỏc đường truyền tiếp tục chảy.
+ Lăn đều bơm tiờm 1ml cú chứa mẫu mỏu trong lũng bàn tay trong 2 phỳt. + Trước khi đưa mẫu mỏu vào mỏy đo khớ mỏu thỡ nhỏ một giọt mỏu xuống miếng gạc xem mẫu mỏu cú bịđụng khụng.
+ Ngay sau đú mẫu mỏu được đưa vào mỏy đo khớ mỏu Gem Premier
3000 đặt tại khoa Hồi sức tớch cực bệnh viện Bạch Mai đểđo ScvO2.
2.2.5.3. Đỏnh giỏ kỹ thuật đo ScvO2.
- Đỏnh giỏ kỹ thuật đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
+ Vị trớ đặt ống thụng vào tĩnh mạch trung tõm
+ Thuận lợi: khi đưa được ống thụng vào tĩnh mạch trung tõm và đo
được ỏp lực tĩnh mạch trung tõm với khụng quỏ 3 lần chọc kim, khụng cú biến chứng tại chỗ
+ Khú khăn: chọc kim trờn 3 lần mới đưa được ống thụng vào tĩnh mạch trung tõm, khụng cú tai biến
+ Thời gian tiến hành đặt ống thụng vào tĩnh mạch trung tõm (kể từ lần chọc kim đầu tiờn cho đến khi đưa được đường truyền dịch vào tĩnh mạch trung tõm). + Biến chứng trong quỏ trỡnh đặt: 9 Chọc vào động mạch 9 Tụ mỏu nơi chọc 9 Tràn khớ màng phổi 9 Tràn dịch, mỏu màng phổi 9 Đứt, xoắn vặn, tuột ống thụng 9 Khụng cú biến chứng. + Kiểm tra vị trớ đầu ống thụng bằng: Tiến hành chụp Xquang phổi thẳng để xỏc định đỳng vị trớ của đầu ống thụng đó nằm trong tĩnh mạch trung tõm hay chưa (cỏch dưới xương đũn 2 cm)[16]. Nếu:
9 Đầu ống thụng nằm hoàn toàn trong tĩnh mạch trung tõm là đỳng vị trớ. 9 Đầu ống thụng quỏ sõu vào trong nhĩ phải, tiến hành rỳt đầu ống thụng lựi ra sao cho đầu nằm ngay vị trớ tĩnh mạch vụ danh.
9 Đầu ống thụng quỏ nụng phải tiến hành làm lại.
- Đỏnh giỏ kỹ thuật lấy mỏu làm khớ mỏu đo ScvO2.
+ Thời gian tiến hành lấy mỏu tĩnh mạch trung tõm đến khi cú kết quả ScvO2
+ Thuận lợi: lấy mỏu và tiến hành đưa vào mỏy đo xong ScvO2 trong 1 lần + Khú khăn: làm lại lần thứ 2.
+ Thất bại:khụng làm được khớ mỏu do khụng lấy được mẫu mỏu dotắc ống thụng, mỏy khớ mỏu hỏng.