Độ bóo hũa oxy mỏu tĩnh mạch trung tõm được đo bằng cỏch đặt một
ống thụng tĩnh mạch trung tõm vào đoạn thấp của tĩnh mạch chủ trờn qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua tĩnh mạch dưới đũn, qua đú cú thể đo được giỏ trị
ScvO2 liờn tục trờn mỏy bằng cỏch dựng ống thụng tĩnh mạch trung tõm cú gắn bộ nhận cảm (sensor) ở đầu ngoài và khi luồn ống thụng này vào tĩnh mạch trung tõm thỡ giỏ trị ScvO2 sẽ hiển thị liờn tục trờn màn hỡnh mỏy theo dừi hoặc cú thể được đo ngắt quóng tại một số cỏc thời điểm bằng cỏch phõn tớch khớ mỏu ở mẫu mỏu lấy qua ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Một vấn đề quan trọng cần chỳ ý khi đo ScvO2 là cần xỏc định vị trớ của
đầu ống thụng cú nằm ởđoạn thấp tĩnh mạch chủ trờn hay khụng. Bởi vỡ trong sốc nhiễm khuẩn cú sự rối loạn phõn bố mỏu ở cỏc vựng nờn độ bóo hũa oxy mỏu tĩnh mạch ở tĩnh mạch chủ trờn (ScvO2), bóo hũa oxy mỏu nhĩ phải (SraO2), bóo hũa oxy mỏu động mạch phổi (ScvO2) cú giỏ trị khỏc nhau [31]. Phương phỏp xỏc định vị trớ đầu ống thụng tĩnh mạch trung tõm:
Khi tiến hành đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm, ước lượng vị trớ đầu ống thụng bằng cỏch điều chỉnh cho đoạn ống thụng trong cơ thể cú chiều dài bằng chiều dài của đoạn qua da đến liờn sườn 2 cạnh ức phải [16], sau khi đưa
được ống thụng vào tĩnh mạch ta đo CVP theo dừi cột nước nếu thấy cột nước di động theo nhịp thở là nú đó ở đỳng vị trớ, cũn nếu cột nước di động theo nhịp tim là đầu ống thụng đó vào sõu trong nhĩ phải. Vị trí lý t−ởng của đầu
ống thụng nằm ở tĩnh mạch chủ trên đ−ợc xác định bằng chụp Xquang ngực thẳng: đầu ống thụngcỏch bờ dưới xương đũn 2cm [16].
1.3. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN [27].
Theo hướng dẫn điều trị SNK của Chiến lược quản lý NKN và SNK (Suvirving Sepsis campaing năm 2008):
- Hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiờu cần đạt trong 6 giờđầu 9 CVP: 8-12mmHg (10-15 cm H20)
9 MAP ≥ 65mmHg
9 Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
9 ScvO2 ≥ 70%
- Nếu ScvO2 khụng đạt 70% hoặc SvO2 khụng đạt 65% khi đó đủ dịch thỡ: Truyền khối hồng cầu để hematocrit ≥ 30% hoặc truyền dobutamin cho tới liều tối đa 20 àg/kg/phỳt.
Đạt mục tiờu Thuốc trợ tim Thở O2 hoặc đặt NKQ và thụng khớ nhõn tạo Đặt catheter TMTT và động mạch Giảm đau, an thần và gión cơ (nếu đặt ống NKQ) CVP Dịch tinh thể Dịch keo MAP Thuốc vận mạch Truyền khối HC để Hct ≥ 30% ScvO2 Nhập viện Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/hr < 8mmHg 8-12 mmHg < 65 mmHg > 90mmHg ≥ 65 mmHg < 90 mmHg < 70% ≥ 70% Khụn Cú ≥ 70% < 70% g Hình 1.5. Mục tiờu điều trị sớm cho NKN và SNK [54]
• Khỏng sinh:
- Cho khỏng sinh đường tĩnh mạch sớm nhất cú thể và cho trong vũng 1 giờ đầu khi phỏt hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
- Sử dụng khỏng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: khỏng sinh phổ rộng, một hoặc nhiều khỏng sinh cựng tỏc động lờn những nguyờn nhõn vi khuẩn như nhau và thấm tốt vào tổ chức dựđoỏn là nguồn nhiễm khuẩn.
- Đỏnh giỏ tỏc dụng của khỏng sinh hàng ngày để đạt hiệu quả tối ưu, phũng khỏng khỏng sinh, trỏnh ngộđộc, giảm thấp nhất giỏ thành.
+ Xem xột phối hợp khỏng sinh khi nhiễm Pseudomonas. + Phối hợp khỏng sinh ở bệnh nhõn giảm bạch cầu.
+ Phối hợp khỏng sinh ≤ 3 - 5 ngày, sau đú dựng khỏng sinh phổ hẹp theo kết quả khỏng sinh đồ.
- Thời gian dựng khỏng sinh từ 7-10 ngày, kộo dài hơn nếu đỏp ứng chậm hoặc cũn ổ nhiễm khuẩn hoặc suy giảm miễn dịch.
- Ngừng điều trị khỏng sinh nếu khụng phải do nhiễm khuẩn.
• Giải quyết ổ nhiễm khuẩn:
- Tỡm vị trớ ổ nhiễm khuẩn nhanh nhất cú thể. - Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu apxe...
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn sớm nhất cú thể ngay sau khi hồi sức ban
đầu thành cụng.
- Chọn biện phỏp cú hiệu quả nhất và ớt ảnh hưởng đến sinh lý nhất. - Loại bỏ cỏc đường vào mạch mỏu nghi nhiễm khuẩn.
•Truyền dịch:
- Cú thể dựng dịch tinh thể hoặc dịch keo.
- Mục tiờu CVP ≥ 8 mmHg (≥ 12mmHg nếu thở mỏy). - Tiếp tục truyền dịch nếu huyết động cải thiện.
- Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 300- 500 ml dịch keo trong 30 phỳt. Truyền nhanh hơn và số lượng nhiều hơn trong trường hợp giảm tưới mỏu tổ
chức.
- Giảm tốc độ dịch truyền khi đó đủ dịch mà khụng cải thiện huyết động.
•Vận mạch:
- Đảm bảo MAP ≥ 65 mmHg.
- Nor-adrenalin và dopamin là 2 thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiờn. - Adrenalin, phenylephrine, vasopressin khụng được lựa chọn đầu tiờn trong SNK. Vasopressin 0.03 đơn vị/phỳt cú thể dựng phối hợp với Nor- adrenalin.
- Adrenalin được lựa chọn đầu tiờn trong SNK mà HA đỏp ứng kộm với Nor-adrenalin hoặc dopamin. - Khụng dựng dopamin liều thấp để bảo vệ thận. - Ở bệnh nhõn dựng vận mạch nờn đặt ống thụng động mạch để theo dừi HA liờn tục. •Thuốc trợ tim: - Dựng dobutamin ở BN giảm co búp cơ tim để tăng sức búp và tăng cung lượng tim.
• Corticosteroids:
- Xem xột sử dụng hydrocortison ở bệnh nhõn SNK khi HA đỏp ứng kộm với truyền dịch và thuốc vận mạch.
- Hydrocortison được ưa thớch hơn dexamethason. - Bỏ steroid khi đó bỏđược vận mạch.
- Liều hydrocortison nờn ≤ 300 mg/ngày.
- Khụng dựng corticosteroids để điều trị nhiễm khuẩn khụng sốc trừ khi bệnh nhõn cú tiền sử phụ thuộc corticoid.
• Protein hoạt hoỏ bằng cụng nghệ gen (rhAPC):
- Xem xột rhAPC ở BN cú nguy cơ tử vong cao (APACHE II ≥25 hoặc suy đa tạng), nếu khụng cú chống chỉđịnh.
- Nhiễm khuẩn nặng và nguy cơ tử vong thấp (APACHE II < 20 hoặc suy 1 tạng) thỡ khụng nờn dựng rhAPC.
• Cỏc sản phẩm mỏu:
- Truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 7.0 g/dl đểđạt 7.0- 9.0 g/dl. - Khụng dựng erythropoietin điều trị thiếu mỏu do nhiễm khuẩn.
- Khụng dựng huyết tương tươi đụng lạnh để điều trị rối loạn đụng mỏu trờn xột nghiệm trừ khi cú chảy mỏu hoặc cú kế hoạch làm thủ thuật xõm nhập.
- Khụng dựng antithrombin. - Truyền tiểu cầu khi:
+ Khi tiểu cầu < 5 G/l
• Thở mỏy khi nhiễm khuẩn dẫn đến ALI/ARDS:
- Vt thấp 6 ml/kg.
- Đảm bảo P plateau ≤ 30 cmH2O.
- Cho phộp tăng thỏn để giảm Vt và P plateau. - Cài đặt PEEP để giỳp phế nang được mở. - Đầu cao từ 30 đến 45º.
- Đỏnh giỏ cai mỏy khi cú đủđiều kiện.
• Giảm đau, an thần và liệt thần kinh cơ:
- Sử dụng an thần ở BN thở mỏy.
- Tiờm ngắt quóng hoặc truyền liờn tục.
- Trỏnh sử dụng những thuốc gừy liệt thần kinh - cơ.
• Kiểm soỏt đường mỏu:
- Cho insulin tĩnh mạch để kiểm soỏt đường mỏu. - Giữđường mỏu < 8.3 mmol/l.
- Theo dừi đường mỏu 1- 2 giờ/lần khi ổn định 4 giờ/lần ở BN dựng insulin tĩnh mạch.
• Thay thế thận:
- Lọc mỏu ngắt quóng và lọc mỏu liờn tục được xem xột như nhau với bệnh nhõn huyết động ổn định.
- Lọc mỏu liờn tục được sử dụng khi huyết động khụng ổn định.
• Bicarbonat:
• Phũng huyết khối tĩnh mạch sõu:
- Dựng liều thấp Heparin hoặc Heparin trọng lượng phõn tử thấp khi khụng cú chống chỉđịnh.
• Phũng loột do stress:
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn.
-Bệnh nhõn được chẩn đoỏn sốc nhiễm khuẩn, điều trị tại khoa Hồi sức tớch cực bệnh viện Bạch Mai từ 12/2008 đến 8/2009.
-Cú chỉđịnh đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
-Chẩn đoỏn sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Mỹ, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Chõu Âu (ACCP/SCCM) năm 2003:
-SIRSkhi cú 2 trong 4 dấu hiệu sau: + Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC + Mạch nhanh > 90 lần/phỳt
+ Thở nhanh > 20 lần/phỳt hay tăng thụng khớ với PaCO2< 32mmHg + Bạch cầu tăng > 12.000/mm3, hoặc giảm < 4.000/mm3 hoặc bạch cầu
đũa chiếm > 10 %.
ư
- Có ổ nhiễm trùng hoặc cấy máu d ơng tính.
- Huyết ỏp tõm thu < 90mmHg hoặc huyết ỏp giảm > 40mmHg so với huyết ỏp nền của bệnh nhõn, khụng đỏp ứng với bự dịch hoặc phải dựng thuốc vận mạch để duy trỡ huyết ỏp.
- Phối hợp với giảm tưới mỏu tổ chức và /hoặc rối loạn chức năng ớt nhất một cơ quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu, đụng mỏu nội mạch rải). Biểu hiện của giảm tưới mỏu tổ chức: (giảm ý thức - Glasgow giảm, giảm lưu lượng nước tiểu, da lạnh, võn tớm, ẩm ướt).
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn
- Bệnh nhõn sốc khỏc: sốc tim, sốc phản vệ, sốc giảm thể tớch, sốc chấn thương.
- Bệnh nhõn phự phổi cấp, suy tim mạn tớnh, suy thận mạn.
- Chống chỉ định đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm, đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm sai vị trớ.
- Thu thập khụng đủ số liệu.
2.1.3. Tiờu chuẩn thoỏt sốc:
- Mạch ≤ 110 lần/phỳt, HA tõm thu >110 mmHg, HA trung bỡnh > 60 mmHg, PVC < 12 cm H2O và ngừng thuốc vận mạch ≥ 2 giờ mà huyết động
ổn định. [55]
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU: 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:
Nghiờn cứu tiến cứu, quan sỏt mụ tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện trong đú lấy mẫu ở nhiều thời điểm.
Chỳng tụi nghiờn cứu trờn 42 bệnh nhõn SNK điều trị tại khoa Hồi sức tớch cực Bệnh viện Bạch Mai, trong đú cú : 241 lần đo ScvO2, cú 12 bệnh nhõn được đặt ống thụng Swan-Ganz, 69 lần đo cung lượng tim, chỉ số tim.
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu:
-Monitoring theo dừi cỏc chức năng sống: điện tim, huyết ỏp (khụng xõm lấn, xõm lấn), nhịp thở, nhiệt độ, bóo hoà oxy trong mỏu động mạch đầu ngún tay (SpO2).
-Bơm tiờm điện, mỏy truyền dịch, mỏy làm ấm dịch. -Đồng hồ đếm giõy.
-Ống thụng tĩnh mạch trung tõm ba nũng:
+ Của hóng B- Braun, ký hiệu Certofix, dài 20 cm, đường kớnh 16G
+ Ống thụng tĩnh mạch trung tâm gồm ba nòng t−ơng ứng với ba ký hiệu đã ghi sẵn: đầu xa (Distal), đầu giữa (Middle), đầu gần (Proximal), với màu sắc khác nhau.
Hỡnh 2.1. Bộ ống thụng tĩnh mạch trung ba nũng
- Mỏy đo khớ mỏu GEM Premier 3000 sản xuất tại Hoa Kỳ của hóng Instrumentation Laboratory. Đặt tại khoa Hồi sức tớch cực bệnh viện Bạch Mai.Mỏy GEM premier 3000 cú cỏc đặc điểm:
+ Sử dụng cảm biến sinh học Planar cho việc phõn tớch cỏc thụng số pH, khớ mỏu, hematocrit, glucose, lactate.
+ Sử dụng phần mềm iQM: tự động chẩn đoỏn lỗi, tự động sửa chữa cỏc sự cố bất thường.
Hỡnh 2.2. Mỏy đo khớ mỏu Gem Premier 3000
- Bơm tiờm loại 5ml, bơm tiờm loại 1ml trỏng heparin, ống mao quản bằng thuỷ tinh trỏng heparin.
-Ống thụng Swan – Ganz, mỏy monitoring cú bộ đo ỏp lực và cung lượng tim, chỉ số tim.
-Xquang tim phổi tại giường.
-Cỏc xột nghiệm huyết học, đụng mỏu, sinh hoỏ, cấy mỏu làm tại khoa huyết học, sinh hoỏ, vi sinh bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Phương phỏp tiến hành:
Tất cả những bệnh nhõn vào khoa Hồi sức tớch cực bệnh viện Bạch Mai
được chẩn đoỏn sốc nhiễm khuẩn (phự hợp với tiờu chuẩn chẩn đoỏn và khụng thuộc tiờu chuẩn loại trừ) đều được chọn vào nghiờn cứu.
Chỳng tụi tiến hành:
-Theo dừi nhịp tim, huyết ỏp động mạch (khụng xõm lấn, xõm lấn), nhiệt độ, nhịp thở, bóo hoà oxy đầu ngún tay (SpO2).
-Thở oxy hoặc đặt nội khớ quản thở mỏy tuỳ thuộc vào mức độ suy hụ hấp. -Đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm đểđo CVP, truyền dịch, dựng thuốc vận mạch, lấy mỏu làm khớ mỏu đo ScvO2.
-Xột nghiệm khớ mỏu động mạch.
-Đặt ống thụng Swan – Ganz đo cung lượng tim, chỉ số tim.
-Xquang tim phổi tại giường: đỏnh giỏ tỡnh trạng phổi bệnh nhõn, và xỏc
định vị trớ đầu ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
2.2.5. Phương phỏp đo độ bóo hũa tĩnh mạch trung tõm (ScvO2).
2.2.5.1.Kỹ thụõt đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm ba nũng (ỏp dụng cho
đường cao và đường dưới đũn theo phương phỏp Seldinger) [3], [4], [5].
- Chuẩn bị dụng cụ
+ Ống thụng tĩnh mạch trung tõm ba nũng + Dung dịch cần truyền (thường là NaCl 0,9%)
+ Khăn vụ khuẩn cú lỗ 40x 60 cm để phủ chỗ chọc
+ Cỏc dụng cụ sỏt khuẩn (cồn iod hoặc dung dịch betadine) + Bơm tiờm nhựa 5ml và kim dài 5cm để gõy tờ
+ Bơm tiờm nhựa 5ml
+ Kim tiờm tĩnh mạch dài 5cm làm kim chọc thăm dũ + Khúa chạc ba
+ Chỉ khõu 2.0 cú gắn sẵn kim khõu da + Kộo nhỏ hoặc dao cắt
+ Xylocain 2% để gõy tờ tại chỗ
+ Dụng cụ và thuốc cấp cứu gồm:
• Bộ chống sốc phản vệ
• Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn (búng ambu và mask, bơm tiờm nhựa và adrenalin).
- Chuẩn bị thầy thuốc
Thầy thuốc là Bỏc sĩ chuyờn khoa hồi sức cấp cứu rửa tay, mặc ỏo phẫu thuật, đội mũ và đeo khẩu trang vụ khuẩn, đi găng vụ khuẩn, làm đầy lũng
ống thụng bằng dung dịch NaCl 0,9% (với ống thụng 3 nũng)
- Chuẩn bị bệnh nhõn
+ Giải thớch thủ thuật cho bệnh nhõn nếu tỉnh
+ Giải thớch cho gia đỡnh và yờu cầu viết giấy cam đoan nếu bệnh nhõn hụn mờ
+ Cho bệnh nhõn nằm đầu thấp (tư thế Trendelenberg 20- 30 độ) + Quay đầu 45 độ sang bờn đối diện
+ Thuốc:
9 Diazepam hoặc Midazolam 0,1mg/ kg tĩnh mạch hoặc tiờm bắp nếu BN kớch thớch
9 Atropin 1/4mg tĩnh mạch nếu phản xạ xoang cảnh quỏ mạnh (đặc biệt là đường cao)
- Kỹ thuật đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm theo phương phỏp Seldinger.
+Sỏt trựng vựng cần chọc
+ Gõy tờ tại chỗ theo lớp (hỳt mỏu kiểm tra trước khi tiờm thuốc tờ) + Với đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm đường cao:
Điểm chọc: bờ trờn của sụn giỏp, bờ trước của cơ ức đũn chũm, xỏc
định động mạch cảnh gốc
Hướng kim: bờ ngoài động mạch cảnh và 30- 45 độ so với mặt da. + Với đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm đường dưới:
Điểm chọc: dưới xương đũn một khoỏt ngún tay, 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đũn
Hướng kim chọc: mỏm cựng vai bờn đối diện
+ Vừa chọc kim vừa tạo lực hỳt chõn khụng cho đến khi thấy mỏu đen, xỏc định hướng kim và độ sõu.
+ Thay bằng kim của bộ ống thụng và đẩy vào theo hướng kim và độ
sõu trờn.
+ Đẩy dõy dẫn bằng kim loại vào lũng kim thẳng vào tĩnh mạch + Rỳt kim của bộ ống thụng ra đồng thời giữ chắc dõy dẫn
+ Nong bằng ống nhựa (nếu cần)
+ Đẩy ống thụng vào tĩnh mạch theo hướng dẫn của dõy dẫn + Rỳt dõy dẫn và đẩy ống thụng vào trong tĩnh mạch
+ Lắp ống thụng với đường truyền dịch + Hạ chai kiểm tra mỏu lưu thụng
+ Khõu cố định và phủ vị trớ chọc bằng opsite.
Hỡnh 2.4. Điểm chọc đối với kỹ thuật đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm