Bảng 3.8 : Thời gian từ khi lấy mỏu đến khi làm xong ScvO2
Thời gian (phỳt) Số lần xột nghiệm Tỷ lệ (%)
< 10 239 99,17
≥ 10 2 0,83
Tổng số 241 100
Nhận xột: Thời gian từ khi lấy mỏu đến khi làm xong ScvO2 thường là dưới 10 phỳt chiếm tỷ lệ 99,17%.
3.2.7.Kết quả làm xột nghiệm ScvO2.
Bảng 3.9 : Kết quả làm xột nghiệm ScvO2.
Kỹ thuật Số lần xột nghiờm Tỷ lệ % Thuận lợi 240 99,59 Khú khăn 1 0,41 Thất bại 0 0 Tổng số 241 100 Nhận xột: Cú 1 lần làm xột nghiệm thất bại chiếm tỷ lệ 0,41%.
3.3. VAI TRề CỦA ScvO2 TRONG TIấN LƯỢNG ĐỘ NẶNG CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN.
3.3.1. Giỏ trị trung bỡnh của ScvO2 ở tất cả cỏc thời điểm.
Bảng 3.10: Giỏ trị trung bỡnh của ScvO2 ở tất cả cỏc thời điểm.
ScvO2 (%) (N = 241) X ± SD (min – max) 70,7 ± 8 (36 - 91)
3.3.2. So sỏnh chỉ số ScvO2 và cung lượng tim, chỉ số tim.
9 So sỏnh chỉ số ScvO2 và cung lượng tim (CO).
Bảng 3.11. So sỏnh chỉ số ScvO2 và CO. Nhúm CO (lớt/phỳt) < 4 ≥ 4 và ≤ 6 > 6 Tổng số Nhúm ScvO2 (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) p ≥ 70 0 0 20 54,05 17 45,95 37 100 <70 9 28,13 16 50 7 21,87 32 100 0,001
Nhận xột: - Trong nhúm ScvO2 ≥ 70% khụng gặp trường hợp nào cú CO, dưới giỏ trị bỡnh thường (CO < 4 lớt/phỳt)
- Trong nhúm ScvO2 < 70% gặp 9 trường hợp chiếm 28,13% cú CO, dưới giỏ trị bỡnh thường (CO < 4 lớt/phỳt).
9 So sỏnh chỉ số ScvO2 và chỉ số tim (CI).
Bảng 3.12. So sỏnh chỉ số ScvO2 và CI. Nhúm CI (lớt/phỳt/m2) < 2.6 ≥ 2,6 và ≤ 4,2 > 4,2 Tổng số Nhúm ScvO2 (%) n Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) p ≥70 0 0 21 56,76 16 43,24 37 100 <70 13 40,63 12 37,50 7 21,87 32 100 0,001
Nhận xột: - Trong nhúm ScvO2≥ 70% khụng gặp trường hợp nào cú CI dưới giỏ trị bỡnh thường (CI < 2,6 lớt/phỳt/m2).
- Trong nhúm ScvO2 < 70% gặp 13 trường hợp chiếm 40,63% cú CI, dưới giỏ trị bỡnh thường (CI < 2,6 lớt/phỳt/m2).
3.3.3.Tương quan giữa ScvO2 với cung lượng tim, chỉ số tim.
9 Tương quan giữa ScvO2 với CO
Y = 0,118 X – 2,469 r = 0,534
n = 69 p < 0,001
Biểu đồ 4: Liờn quan giữa ScvO2 và CO tại cỏc thời điểm.
Nhận xột: ScvO2 cú mối tương quan đồng biến chặt với CO. 9 Tương quan giữa ScvO2 với CI
Y = 0,076 X – 1,574 r = 0,539
n = 69 p < 0,001
Biểu đồ 5: Liờn quan giữa ScvO2 và CI tại cỏc thời điểm.
3.3.4. ScvO2 trong tiờn lượng tử vong.
Bảng 3.13. ScvO2 trong tiờn lượng tử vong.
Thời điểm kết quả điều trị ScvO2(%) Chết Sống OR P < 70% 18 10 T0(n=42) ≥ 70% 4 10 OR = 4,5 p < 0,05 < 70% 16 5 T1 (n=42) ≥ 70% 6 15 OR = 8 p < 0,05 < 70% 13 2 T2(n=40) ≥ 70% 8 17 OR = 13,81 p < 0,05 < 70% 12 3 T3(n=36) ≥ 70% 6 15 OR = 10 p < 0,05 < 70% 10 1 T4(n=33) ≥ 70% 5 17 OR = 34 p < 0.05 < 70% 4 2 T5(n=22) ≥ 70% 2 14 OR = 14 p < 0,05 < 70% 4 3 T6(n=15) ≥ 70% 0 8 p < 0,05 < 70% 2 3 T7(n=13) ≥ 70% 2 6 OR = 2 p > 0.05 < 70% 2 2 T8(n=7) ≥ 70% 1 2 OR = 2 p > 0,05 < 70% 1 0 T9(n=5) ≥ 70% 1 3 p > 0,05
Nhận xột: Tại cỏc thời điểm tỷ lệ tử vong đều cú nguy cơ tăng cao ở
3.3.5. Kết quảđiều trị với diễn biến của ScvO2 từ thời điểm 6 giờ.
Biểu đồ 6. Kết quả điều trị với diễn biến của ScvO2 từ thời điểm 6 giờ.
Nhận xột: Xột từ thời điểm 6 giờ ở những bệnh nhõn cú ScvO2 luụn
≥ 70% qua cỏc thời điểm cú tỷ lệ sống 91,67%, cũn ScvO2 luụn < 70% thỡ tỷ lệ tử vong 100%
Chương 4
BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.
4.1.1 . Phõn bố theo tuổi.
Trong 42 bệnh nhõn nghiờn cứu cú độ tuổi trung bỡnh là 56,95 tuổi, trong
đú người ớt tuổi nhất là 23 tuổi và người nhiều tuổi nhất là 90 tuổi.
Kết quả này tương đối phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Thị Khuờ- Nguyễn Thị Dụ (1996 – 1997) tuổi trung bỡnh bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn là 51,9 tuổi [12]. River nghiờn cứu trờn bệnh nhõn nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn tại phũng khỏm cấp cứu trờn 263 bệnh nhõn thấy tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là: 64,4 tuổi, nhúm chứng: 67,1 tuổi [54]. Marjut Varpula nghiờn cứu trờn 111 bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn thấy tuổi trung bỡnh 50,9 tuổi [39]. Simru Turnaoglu tuổi trung bỡnh của nhúm sốc nhiễm khuẩn: 50 tuổi [58].
4.1.2 . Phõn bố theo giới.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn nam chiếm 69% và số
bệnh nhõn nữ chiếm 31% (kết quả ở biểu đồ 1).
Kết quả này phự hợp với Sharma bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ ở nam chiếm 52 – 66% [56]. Kết quả của chỳng tụi thấy cao hơn nghiờn cứu của River nam (50,4%) ở nhúm điều trị, (50,8%) ở nhúm chứng [54]. Marjut Varpula nam chiếm 59% [39], Simru Turnaoglu nam chiếm 52% [58]. Nhưng cỏc tỏc giả đều nhận xột tỷ lệ nhõn nam bị sốc nhiễm khuẩn cao hơn ở nữ.
4.1.3. Nguyờn nhõn gõy sốc nhiễm khuẩn.
Kết quả biểu đồ 2, nguyờn nhõn gõy sốc nhiễm khuẩn trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp nhiều nhất nhiễm khuẩn từ phổi chiếm tỷ lệ 50%, thứ hai là nhiễm khuẩn ổ bụng chiếm tỷ lệ 24%, tiếp sau là nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ 8%...Theo Annatte trong cỏc đơn vị điều trị tớch cực nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viờm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu [20]. Mayhall nhận xột viờm phổi là nguyờn nhõn phổ biến nhất trong cỏc đơn vị điều trị tớch cực, chủ yếu gặp ở bệnh nhõn đặt nội khớ quản và thở mỏy (Viờm phổi liờn quan đến thở mỏy) [40].
4.1.4.Thời gian thở mỏy và thời gian điều trị sốc nhiễm khuẩn.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về thời gian thở mỏy, thời gian điều trị
tại phũng hồi sức được trỡnh bày tại bảng 3.1.
Thời gian thở mỏy trung bỡnh 6,17 ± 6,11 ngày, thời gian điều trị sốc nhiễm khuẩn trung bỡnh 4 ± 2,36 ngày, thời gian bệnh nhõn nằm khoa Hồi sức tớch cực là 9,02 ± 8,64 ngày. Thời gian thở mỏy trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn của River: thời gian thở mỏy ở nhúm điều trị là 9,0 ± 13,1 ngày,
ở nhúm chứng: 9,0 ± 11,4 ngày [54].
3.1.4. Diễn biến của SaO2, Hematocrit, Hemoglobin qua cỏc thời điểm nghiờn cứu.
Giỏ trị trung bỡnh của SaO2, Hematocrit, Hemoglobin trong nghiờn cứu của chỳng tụi được trỡnh bày ở bảng 3.2, thấy: SaO2, Hemoglobin là khụng thấp và Hematocrit đều đạt trong khoảng 30%.
4.1.5. Kết quảđiều trị.
Kết quả điều trị bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn trong nghiờn cứu của chỳng tụi được trỡnh bày ở biểu đồ 3.
Bệnh nhõn tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi bao gồm những bệnh nhõn tử vong tại khoa và những bệnh nhõn nặng xin về được coi là tử vong. Cú 22 bệnh nhõn tử vong, chiếm tỷ lệ 52,38%. Tỷ lệ tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với Reinhart nghiờn cứu trờn 11 bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn
điều trị tại phũng hồi sức thấy tỷ lệ tử vong 7 /11 (63%) [51]. Nghiờn cứu của Marjut Varpula thấy tỷ lệ tử vong là 55,3% [39]. Kortgen nghiờn cứu trờn bệnh nhõn sốc tỷ lệ tử vong của nhúm điều trị (gồm điều trị sớm, kiểm soỏt đường huyết tốt, điều trị hydrocortisone và sử dụng protein C hoạt hoỏ) là 27% trong khi nhúm chứng (điều trị thụng thường) tỷ lệ tử vong là: 53% [32].
Annane nhận xột tỷ lệ tử vong sớm do nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn trong những năm gần đõy đó giảm đỏng kể từ 62% trong những năm 1990 xuống 56% trong năm 2000. Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 35 – 70% tuỳ
thuộc vào tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, bệnh lý mạn tớnh, điều trị sớm hay muộn, tại phũng hồi sức bệnh nhõn cú bị suy thận, tổn thương phổi cấp hay khụng, cú nhiễm trựng bệnh viện khụng, cú bị nhiễm nấm hay khụng [19].
Tỷ lệ tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn cỏc tỏc giả
Nguyễn Thị Khuờ - Nguyễn Thị Dụ nghiờn cứu trờn bệnh nhõn sốc tỷ lệ tử
vong chung: 44% (trong nhúm sốc nhiễm khuẩn là: 46%) [12], River tỷ lệ tử
vong tại bệnh viện 46,5% ở nhúm chứng, 30,5% ở nhúm điều trị [54], tỷ lệ tử
vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn cỏc tỏc giả trờn cú lẽ do bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn trước khi đến khoa thường đó điều trị tại cơ sở khụng hiệu quả mới chuyển đến khoa Hồi sức tớch cực do vậy tỡnh trạng sốc đó nặng, suy đa tạng, phải dựng ớt nhất 2 loại thuốc vận mạch do vậy hiệu quả điều trị
4.2. KỸ THUẬT ĐO ScvO2:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 241 lần làm khớ mỏu đo ScvO2. Về
mặt kỹ thuật chỳng tụi đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm cho 42 bệnh nhõn. Trong quỏ trỡnh đo ScvO2 chỳng tụi thấy rằng:
4.2.1.Vị trớ đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Kết quả vị trớ đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm ở bảng 3.3, thấy rằng vị trớ đặt ở tĩnh mạch cảnh trong phải nhiều nhất chiếm tỷ lệ 59,52 %, tĩnh mạch cảnh trong trỏi chiếm tỷ lệ 28,57%, Với tĩnh mạch dưới đũn trỏi 7,15%, cuối cựng là tĩnh mạch dưới đũn phải. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử
dụng ống thụng tĩnh mạch trung tõm loại 3 lũng với lý do nú cú nhiều đường
để vừa sử dụng đưa dịch, thuốc vận mạch và cỏc thuốc khỏc vào cơ thể vừa cú thể đo CVP, và lấy mỏu làm khớ mỏu tĩnh mạch đo ScvO2 mà khụng ảnh hưởng nhiều đến huyết động của bệnh nhõn, mặt khỏc đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm vị trớ đường cao tĩnh mạch cảnh trong ớt biến chứng hơn vị trớ tĩnh mạch dưới đũn vỡ bệnh nhõn của chỳng tụi thường cú bệnh phổi, phải thở
mỏy và cũng là do thúi quen.
4.2.2.Thời gian đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Thời gian đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm chỳng tụi tớnh từ thời điểm chọc kim lần đầu đến khi đặt được ống thụng vào tĩnh mạch và hỳt cú mỏu ra.
Kết quả thời gian đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm ở bảng 3.4, chỳng tụi thấy rằng thời gian đặt ống thụng chủ yếu là dưới 10 phỳt chiếm tỷ lệ
71,43%. Theo Trần Hải Hà (năm 2008) so sỏnh hiệu quả biến chứng của kỹ
thuật đặt ống thụng tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siờu õm với kỹ
thuật dựa vào mốc giải phẫu kinh điển thỡ thời gian trung bỡnh đặt ống thụng theo mốc giải phẫu là 564,86 ± 61,03 giõy (khoảng 9 phỳt) [8], Nguyễn
Thanh Hựng (năm 2008) , thời gian trung bỡnh là 465,83 ± 181,34 giõy ( khoảng 7,5 phỳt) [12]. Nghiờn cứu của Adam nghiờn cứu năm 2000 trờn 122 bệnh nhõn (n=51 ở nhúm dưới hướng dẫn của siờu õm và n = 71 ở nhúm dựa vào mốc giải phẫu), với thời gian trung bỡnh là 512 ± 698 giõy ở nhúm dựa vào mốc giải phẫu (p <0,01) [19].
Theo một nghiờn cứu khỏc của Verghese năm 1999, nghiờn cứu trờn 95 bệnh nhõn cũng thấy rằng đặt ống thụng tĩnh mạch cảnh trong dựa vào mốc giải phẫu là 10 phỳt [61]. Như vậy kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả trờn.
4.2.3. Biến chứng đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Kết quả ở bảng 3.5, thấy rằng biến chứng đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm cú 3 trường hợp bị tụ mỏu nơi đặt chiếm 7,14%. Khụng cú trường hợp nào bị tràn khớ , tràn mỏu màng phổi hoặc tuột, tắc ống thụng tĩnh mạch trung tõm. Đặng Quốc Tuấn tiến hành đặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm trờn 50 bệnh nhõn theo đường Daily thấy ràng cú 1 trường hợp tụ mỏu nơi đặt, và tiến hành đặt ống thụng trờn 28 bệnh nhõn theo đường dưới đũn của Aubaniac thấy cú 1 trường hợp tràn khớ màng phổi [16]. Nghiờn cứu của Lờ Thị Hà, Phạm Văn Thắng trờn 64 ống thụng tĩnh mạch trung tõm thấy tỷ lệ biến chứng là 4,7%, trong đú cú 1 bệnh nhõn chọc vào động mạch, 1 bệnh nhõn bị tràn khớ màng phổi, 1 bệnh nhõn bị tuột ống thụng [9]. So sỏnh với một số tỏc giả
nước ngoài khỏc chỳng tụi thấy theo nghiờn cứu của Sznajder đó bỏo cỏo tỷ lệ
biến chứng chọc vào động mạch 6,7%, tràn khớ màng phổi 1,7%, và mỏu tụ
2,6% [60]. Nghiờn cứu của McGee và Gould về phũng ngừa cỏc biến chứng trờn catheter thấy rằng: biến chứng chung đối với đường tĩnh mạch cảnh trong là 6,3- 11,8%, trong đú chọc vào động mạch: 6,3 – 9,4%, tụ mỏu: 0,1 – 2,2%, tràn khớ màng phổi: 0,1 – 0,2 [40], nghiờn cứu Bart G.D và cộng sự trờn 1230
bệnh nhõn cho thấy tỷ lệ biến chứng cao hơn đỏng kể (với p < 0,01), tỷ lệ biến chứng chung là 11% trong đú chọc vào động mạch xảy ra ở 25 bệnh nhõn (chiếm 8,3%) [21].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ bị biến chứng tụ mỏu nơi đặt cú 3 bệnh nhõn cao hơn 2 tỏc giả trờn cú lẽ do 3 bệnh nhõn đều cú rối loạn đụng mỏu, nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào bị tràn khớ hay tràn mỏu màng phổi, cú lẽ do chỳng tụi sử dụng vị trớ đặt đường cao là chớnh.
4.2.4.Vị trớ đầu ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Kết quả ở bảng 3.6, thấy rằng cú 36 trường hợp đầu ống thụng đỳng vị
trớ chiếm tỷ lệ 85,71%, cú 6 trường hợp đầu ống thụng vào trong nhĩ phải, chỳng tụi phải rỳt bớt ra. Xỏc định vị trớ đầu ống thụng tĩnh mạch trung tõm nằm tại tĩnh mạch chủ trờn là rất quan trọng ở nghiờn cứu của chỳng tụi bởi vỡ trong sốc nhiễm khuẩn cú sự rối loạn phõn bố lưu lượng mỏu: lưu lượng mỏu tới cỏc tổ chức giảm, trong đú giảm nặng nhất là da, cơ, cỏc nội tạng, thận, lưu lượng mỏu được ưu tiờn cho tim và nóo, nờn độ bóo hũa oxy mỏu tĩnh mạch ở cỏc vị trớ khỏc nhau sẽ khỏc nhau [48].
4.2.5. Kết quảđặt ống thụng tĩnh mạch trung tõm.
Kết quả ở bảng 3.7, thấy rằng tất cả 42 bệnh nhõn nghiờn cứu đều đặt thành cụng ống thụng tĩnh mạch trung tõm, khụng cú thường hợp nào thất bại, trong đú cú 35 trường hợp tiến hành thuận lợi chiếm tỷ lệ 83,33%, cú 7 trường hợp tiến hành khú khăn chiếm tỷ lệ 16,67%.
Kết quả này tương tự kết quả của Nguyễn Văn Tớn [18] về kỹ thuật đặt
ống thụng tĩnh mạch cảnh trong cú đường hầm dưới da với tỷ lệ thành cụng 100%, Nghiờn cứu của Đặng Quốc Tuấn gặp 4 trường hợp thất bại chiếm 9,5% khi tiến hành đặt đường cao cho 42 bệnh nhõn, 10% đối với đường Daily (n= 50), và 10,7% đối với đường dưới đũn (n= 28) [16]. Phạm Văn
Thắng gặp 7 BN (31,8%) [17], Nguyễn Đạt Nguyờn gặp 5,9% [15], cỏc tỏc giả nước ngoài như: Aguado thất bại 15% [17], Griondias thất bại 17,5% trường hợp [17]. Khú khăn trong khi tiến hành thủ thuật trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng thấp hơn của Đặng Quốc Tuấn gặp 28,6% kim xuyờn qua tĩnh mạch, 11,9% khú luồn ống thụng, 30,9% khụng tỡm thấy tĩnh mạch trong lần thăm dũ đầu [16].
Kết quả thành cụng của chỳng tụi cao hơn cỏc tỏc giả khỏc, và ớt gặp khú khăn khi tiến hành thủ thuật là vỡ chỳng tụi sử dụng ống thụng tĩnh mạch trung tõm ba nũng cú dõy dẫn nờn rất thuận lợi trong quỏ trỡnh đưa ống thụng vào tĩnh mạch. Trong khi đú cỏc tỏc giả nờu trờn đều dựng loại ống thụng tĩnh mạch trung tõm trong kim. Cũng cú thể do số lần tiến hành thủ thuật của chỳng tụi ớt hơn so với cỏc tỏc giả trờn.
4.2.6.Thời gian từ khi lấy mỏu đến khi ra kết quả ScvO2 .
Kết quả ở bảng 3.8, thấy rằng: Thời gian từ khi lấy mỏu đến khi ra kết quả ScvO2 thường là dưới 10 phỳt chiếm tỷ lệ 99,17%, bởi vỡ chỳng tụi thực hiện đo ScvO2 bằng mỏy khớ mỏu Gem Premier 3000 đặt ngay tại khoa Hồi sức tớch cực nờn khụng mất nhiều thời gian vận chuyển mẫu mỏu đến khoa Sinh húa, chỉ cú 2 lần đo ScvO2 mất trờn 10 phỳt là do 1 lần bị đụng mẫu mỏu xột nghiện phải lấy lại mẫu và 1 lần thỡ thời gian lấy mẫu xột nghiệm trựng với thời gian mỏy tựđộng test định kỳ.
4.2.7.Kết quả làm xột nghiệm đo ScvO2 .
Kết quả bảng 3.9, thấy rằng: trong 241 lần thực hiện đo ScvO2 cú 240