nồng độ NT-proBNP:
Ở người bình thường nồng độ NT-proBNP ở nữ cao hơn so với nam khoảng 1,4 lần[33], [62]. Nhưng trong bệnh cảnh khó thở cấp không nhất thiết phải điều chỉnh điểm cắt theo giới tính[57]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tương tự như các tác giả khác như: Hoàng Anh Tiến[4], Vũ Hoàng Vũ, Nguyễn Thị Thu Dung[1], Januzzi[29], [30]…, cũng nhận thấy nồng độ NT-proBNP không có sự thay đổi đáng kể giữa nam và nữ.
Bên cạnh đã, đa phần các nghiên cứu đều cho rằng nồng độ NT- proBNP sẽ tăng đáng kể ở các BN lớn tuổi vì thế cần hiệu chỉnh ngưỡng chẩn đoán STC theo tuổi[29], [30], [57], [61]. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi lại cũng không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm tuổi. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước. Như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Dung[1] kết luận rằng trên các BN suy tim giai đoạn B, C, D không có sự tương quan giữa yếu tố tuổi và nồng độ NT-proBNP trong máu. Hay nghiên cứu của Vũ Hoàng Vũ[1] trên 152 BN suy tim và của Hoàng Anh Tiến trên 25 BN suy tim, đều cho rằng không có mối tương quan hoặc có mối tương quan thuận rất yếu giữa yếu tố tuổi và nồng độ NT-proBNP trong máu[4]. Chỳng tôi cho rằng, có thể các BN ở Việt Nam có một số đặc điểm khác biệt so với những nước khác trên thế giới, hay cũng có thể cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi cũn khỏ nhỏ nên chưa nhận thấy được sự khác biệt này.
Như đã trình bày ở phần 1.3.3.1, NT-proBNP được đào thải chủ yếu qua thận, nên nồng độ của nó chịu ảnh hưởng nhiều bởi MLCT. Nhiều nghiên cứu trên Thế giới đã chứng minh rằng, khi MLCT càng giảm thì nồng độ NT-proBNP càng cao[9], [10], [20], [35], [39], [68]. Tuy nhiên để chẩn đoán STC ở BN khó thở, nghiên cứu ICON cho rằng khi đã điều chỉnh giá trị điểm cắt theo tuổi thỡ khụng nhất thiết phải điều chỉnh theo MLCT. Vì kết quả nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP theo tuổi, mà chỉ tìm thấy sự khác biệt giữa những BN có MLCT trên hay dưới 60ml/ph. Do đã chúng tôi tiến hành phân tích số liệu tìm điểm cắt tối ưu điều chỉnh theo MLCT.
4.2.3. Giá trị của XN NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở:
Như đã phân tích tại phần 4.2.1, trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ NT-proBNP không thay đổi nhiều theo giới cũng như theo nhóm tuổi, nhưng lại bị ảnh hưởng nhiều bởi MLCT. Vì thế chúng tôi đã tiến hành vẽ đường cong ROC tìm điểm cắt tối ưu để chẩn đoán STC theo hai nhúm, nhúm cú MLCT <60ml/ph và nhúm cú MLCT ≥60ml/ph. Sau đã kết hợp cả hai nhóm để so sánh và tìm điểm cắt phù hợp giúp loại trừ chẩn đoán STC.
Tiêu chí để lựa chọn điểm cắt tối ưu cho chẩn đoán STC là đạt được ĐĐH, GTCĐ dương tính và độ chính xác càng cao càng tốt mà vẫn giữ giá trị độ nhạy trong một giới hạn có ý nghĩa chấp nhận được. Và tiêu chí để lựa chọn điểm cắt tối ưu giúp loại trừ chẩn đoán STC là đạt được GTCĐ âm tính và độ nhạy ở mức tối ưu trong mức giới hạn cho phép của ĐĐH.
Đường cong ROC của nhúm có MLCT ≥60ml/ph: kết quả của chúng tôi
cho thấy khả năng chẩn đoán khó thở do STC của XN NT-proBNP có độ chính xác khá cao (với AUC = 0,917). Tuy nhiên kết quả này thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu PRIDE[20].
Trên đường cong ROC chúng tôi xác định tại điểm cắt 1600pg/ml ĐĐH và GTCĐ dương tính là 84% và 70%, tuy không cao lắm nhưng vẫn đảm bảo được độ nhạy rất cao (100%). Ở điểm cắt 2600pg/ml tuy ĐĐH có được nâng cao hơn (85%) nhưng độ nhạy trong trường hợp này lại giảm đi khá nhiều (71%) và đồng thởi làm giảm độ chính xác của chẩn đoán. Vì thế chúng tôi đề nghị điểm cắt tối ưu cho nhóm BN này là 1600pg/ml (bảng 4.3).
Đường cong ROC của nhúm có MLCT <60ml/ph: cho thấy khả năng
chẩn đoán khó thở do STC của XN NT-proBNP có độ chính xác rất cao (AUC = 0,966) và cao hơn nhiều so với nhúm cú MLCT ≥60ml/ph. Kết quả này khá khác biệt so với nghiên cứu PRIDE. Như đã từng phân tích ở các phần trên, chỳng tôi cho rằng các BN ở Việt Nam có thể có một số đặc điểm riêng, cho nên vấn đề này cần xem xét ở một nghiên cứu khỏc cú cựng điều kiện chọn mẫu như nghiên cứu của chúng tôi nhưng với số lượng lớn hơn.
Qua phân tích đường cong ROC, chúng tôi nhận thấy tại điểm cắt 1900pg/ml, khả năng chẩn đoán STC có ĐĐH cao (90%) với độ nhạy và độ chính xác cũng rất cao (bảng 4.3).
Bảng 4.3: So sánh giá trị chẩn đoán STC của XN NT-proBNP khi được điều chỉnh theo MLCT giữa các nghiên cứu.
MLCT (ml/ph) AUC Điểm cắt (pg/ml)
Chúng tôi ≥60 0,917 1600
<60 0,966 1900
PRIDE[20] ≥60 0,950 900/450
<60 0,880 120
Phân tích đường cong ROC chung: tương tự như nghiên cứu PRIDE[30],
STC ở các BN khó thở với độ chính xác cao (AUC=0,945). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Gruson D.[27] (AUC=0,91), nhưng lại thấp hơn so với kết quả củaBayộs-Genớs[11] (AUC=0,957).
Từ kết quả phân tích chung, chúng tôi tìm thấy tại điểm cắt 800pg/ml, XN NT-proBNP có GTCĐ âm tính là 100%, với độ chính xác khá cao (83%). Cho nên chúng tôi chọn đây là điểm cắt giúp loại trừ chẩn đoán STC.
4.2.4. Tổng hợp phân tích giỏ trị chẩn đoán và loại trừ chẩn đoán STC của XN NT-proBNP:
Từ kết quả nghiên cứu trên chúng tôi đã đề nghị điểm cắt loại trừ chẩn đoán là 800pg/ml. Với những trường hợp có kết quả thấp hơn ngưỡng này (XN NT-proBNP <800pg/ml), 100% sẽ rơi vào nhóm khó thở không do STC (GTCĐ âm tính). Tuy nhiên, chỉ có 64% BN thuộc nhóm khó thở không do STC được phát hiện bằng XN này. Mặc dù ĐĐH không cao, nhưng đây là ngưỡng giá trị NT-proBNP thấp nhất giúp loại trừ chẩn đoán với độ chính xác khá tốt.
Ngoài ra, khi so sánh áp dụng ngưỡng loại trừ chẩn đoán STC theo khuyến cáo của ICON (<300pg/ml) chúng tôi nhận thấy: độ nhạy của XN đều như nhau (đạt 100%), nhưng lại càng làm ĐĐH giảm đi khá nhiều (51%). (xem bảng)
Tương tự, từ kết quả ở phần trên cho thấy, với các điểm cắt được hiệu chỉnh theo MLCT, thỡ có đến 88% trường hợp XN NT-proBNP có kết quả trên ngưỡng này được chẩn đoán là STC (GTCĐ dương tính). Nếu thử áp dụng điểm cắt được hiệu chỉnh theo nhóm tuổi như nghiên cứu ICON đề nghị thì giá trị này chỉ đạt 80%. Xét theo cách khác, với ngưỡng chẩn đoán áp dụng theo ICON, tuy có làm tăng độ nhạy của XN (nghĩa là
khả năng phát hiện rộng hơn), nhưng lại làm ĐĐH giảm đi rất nhiều, và vì thế cũng làm giảm độ chính xác. Tuy rằng khi so sánh giá trị chẩn đoán đúng của hai phương pháp xác định điểm cắt (theo ICON và theo chỳng tôi) cho thấy sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Cùng với việc đơn giản điểm cắt thành hai điểm (thay vì ba điểm như trong khuyến cáo của ICON) và tăng độ chính xác của XN NT-proBNP, chúng tôi cho rằng ngưỡng chẩn đoán này phù hợp để áp dụng trên LS giúp chẩn đoán những trường hợp khó thở có hay không do STC ở các BN có đặc điểm như trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.5. So sánh giá trị chẩn đoán của XN NT-proBNP với các đặc điểm LS và CLS khác trong chẩn đoán khó thở do hay không do STC:
Kết quả của chúng tôi nhận thấy XN NT-proBNP giúp chẩn đoán khó thở do STC với tỷ suất chênh là 86 (đã được hiệu chỉnh theo MLCT). So với tỷ suất chênh của các biểu hiện LS cũng như CLS trong chẩn đoán STC như đã nêu ở bảng 4.1, cho thấy khả năng chẩn đoán của XN NT-proBNP cao hơn rất nhiều so với các đặc điểm này. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết luận trong nhiều nghiên cứu trên Thế giới. Như nghiên cứu PRIDE[54] cho rằng, nếu dựa vào các biểu hiện LS và CLS khác để vẽ đường cong ROC theo chỉ số khả năng dự đoán STC của BS lâm sàng (clinician-estimated likelihood of acute heart failure), cho thấy giá trị chẩn đoán đúng của chỉ số này thấp hơn so với XN NT-proBNP một cách độc lập (AUC lần lượt là 0,90 và 0,94). Đặc biệt nghiên cứu PRIDE cho rằng, khi kết hợp cả XN NT- proBNP với các biểu hiện LS và CLS khác thì giá trị chẩn đoán đúng sẽ tăng lên rất cao với AUC=0,96. Vì giới hạn về khả năng nghiên cứu nên chúng tôi chưa thể tìm hiểu và phân tích sâu về vấn đề này.
4.3. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ TRỊ NT-ProBNP TRONG VÙNG XÁM TRONG CHẨN ĐOÁN STC:
Như đã định nghĩa, vùng xám là vùng kết quả trung gian không có khả năng chẩn đoán và loại trừ STC. Cho nên việc phân chia, tìm cỏc điểm cắt tối ưu theo nhóm tuổi hay theo MLCT là nhằm mục đích nâng cao giá trị chẩn đoán STC và làm giảm tỉ lệ XN NT-proBNP rơi vào vùng xám[29], [65]. Tuy nhiên, khi phân tích kỹ, kết hợp thêm với một hay nhiều dấu hiệu gợi ý thì kết NT-proBNP dù nằm trong vùng xám nhưng vẫn có giá trị chẩn đoán và tiên lượng suy tim. Vì thế tác giả Van Kimmenade RRJ, khuyến cáo không nên bỏ qua những kết quả trong vùng xám[66].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 trường hợp có XN NT-proBNP rơi vào vùng xám, chiếm tỉ lệ 15%. Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của van Kimmenade (20%)[66].
4.3.1. Ảnh hưởng của yếu tố tuổi, giới tính và MLCT đến giá trị XN NT- proBNP trong vùng xám:
Như đã phân tích tại phần, khi MLCT giảm, sẽ làm tăng nồng độ nền và ngưỡng chẩn đoán STC của NT-proBNP, nên khoảng cách trong vùng xám cũng tăng lên[9], [10], [20], [35], [39], [68]. Vì thế ở các BN khó thở không do STC, nhưng có MLCT giảm sẽ dễ có kết quả NT-proBNP rơi vào vùng xám hơn nhúm có MLCT bình thường. Ngoài ra, tuổi cao cũng là một trong những yếu tố quan trọng khiến cho kết quả NT-proBNP tăng trên ngưỡng loại trừ và rơi vào vùng xám[66]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về MLCT , tuổi và giới tính giữa nhóm có kết quả trong vùng xám và ngoài vùng xám (hay trong vùng chẩn đoán và loại trừ STC). Có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, đặc biệt số lượng BN trong vùng xám lại quỏ ớt nờn chưa thể tìm thấy những ảnh hưởng của các yếu tố này.
4.3.2. Những nguyên nhân khó thở cho kết quả trong vùng xám:
Khảo sát các nguyên nhân khó thở có kết quả NT-proBNP trong vùng xám chúng tôi nhận thấy COPD/ hen là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 33%, tiếp theo là nguyên nhân STC và lao phổi (cùng chiếm 25%). Trong nghiên cứu ICON, nguyên nhân thường gặp nhất là COPD/hen, viêm phổi/ viêm PQ và hội chứng vành cấp (cùng chiếm tỉ lệ 12%)[66].
4.3.3. Tỉ lệ BN có giá trị NT-proBNP rơi vào vùng xám trong nhóm STC theo phân loại của ESC (2005):
Trong nhóm STC, xét theo phân loại STC của ESC (2005), chỉ có nhóm suy tim mất bù cấp tính, STC có huyết áp tăng và suy tim phải mới cho kết quả trong vùng xám. Ngược lại, không có trường hợp nào trong các nhúm phù phổi cấp, shock tim và suy tim cung lượng cao cho kết quả trong vùng xỏm. Chỳng cho rằng do cơ chế tổng hợp NT-proBNP cũng như BNP, phụ thuộc vào sức căng thành cơ tim và khối lượng cơ tim, nên NT-proBNP tăng theo mức độ suy tim và sinh ra ở thất trái nhiều hơn thất phải[16], [19], [43], [69]. Và theo phân loại STC của ESC(2005), thỡ nhóm suy tim mất bù cấp tính và suy tim có huyết áp tăng có mức độ suy tim nhẹ hơn cỏc nhúm cũn lại[23], cho nên nồng độ NT-proBNP có thể sẽ thấp hơn cỏc nhúm còn lại và vì thế dễ rơi vào vùng xám hơn. Bên cạnh đã, nồng độ NT-proBNP của những trường hợp suy tim phải cũng thấp hơn so với suy tim trỏi nờn khả năng nằm trong vùng xám cũng cao hơn.
KẾT LUẬN
Với mục tiêu nghiên cứu giá trị của XN nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán STC có biểu hiện khó thơ ở BN cấp cứu, chúng tôi đã nghiên cứu trên 80 BN khó thở tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 4/2009 đến tháng 9/2009 và rút ra được những kết luận sau:
1. XN nhanh NT-proBNP rất có giá trị trong chẩn đoán khó thở có hay không do STC (diện tích dưới đường cong ROC là 0,942):
Nồng độ NT-pro BNP của nhóm BN khó thở do STC cao hơn rất nhiều so với nhóm khó thở không do STC.
Với ngưỡng chẩn đoán được hiệu chỉnh theo MLCT (là ≥1600pg/ml cho nhóm BN có MLCT ≥60ml/ph và ≥1900pg/ml cho những BN có MLCT <60ml/ph): thì XN có khả năng sàng lọc đến 92% trường hợp khó thở do STC. Ngược lại, một BN nhập viện vì khó thở, nếu XN có kết quả trên ngưỡng thì xác suất BN đã bị STC là 88%.
Và khi XN NT-proBNP có nồng độ <800pg/ml thì khả năng loại trừ chẩn đoán STC là 100%.
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, với XN NT-proBNP đơn độc có khả năng chẩn đoán STC với tỷ suất chênh (OR) cao hơn rất nhiều so với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, ĐTĐ, Xquang tim phổi thẳng và troponin T.
2. COPD là nguyên nhân khó thở có kết quả rơi vào vùng xám nhiều nhất. Bên cạnh đã, một số trường hợp khó thở do suy tim phải, suy tim mất bù cấp tính và suy tim có huyết áp tăng cũng có thể khiến kết quả NT- proBNP thấp hơn ngưỡng chẩn đoán STC và rơi vào vùng xám.
KIẾN NGHỊ
Nên áp dụng XN NT-proBNP một cách rộng rãi để sàng lọc các trường hợp khó thở có hay không do STC tại các đơn vị cấp cứu, đặc biệt là tại những nơi thiếu phương tiện và nhân lực có chuyên môn sâu về suy tim.
Khác với nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới, nghiên cứu của chúng tôi không chứng minh được sự ảnh hưởng của yếu tố tuổi đến nồng độ NT-proBNP. Nhưng vì cỡ mẫu của chúng tôi quá nhỏ, nên chúng tôi cho rằng cần có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đủ đại diện hơn để đánh giá chính xác hơn sự ảnh hưởng của yếu tố này.
Với 12 BN có giá trị nằm trong vùng xám, nờn chúng tôi không thể phân tích sâu những ảnh hưởng phối hợp của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khỏc lờn khả năng chẩn đoán và tiên lượng STC. Vì thế với những bước mô tả ban đầu, chúng tôi mong rằng sẽ có một nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn để tìm hiểu sâu hơn về vấn đề này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thị Thu Dung (2009): Mối tương quan giữa Amino-Terminal pro-B-type Natriuretic Peptide với các giai đoạn trong quá trình tiến triển của suy tim theo ACC/AHA. Đề tài tốt nghiệp Chuyên khoa II.
Chuyên ngành Nội. Trường Đại học Y Dược TP HCM. 114.
2. Cao Huy Thông (2006): Khảo sát Peptide bài Natri (BNP) ở bệnh nhân suy tim. Luận văn thạc sỹ. Luận văn Cao học - Chuyên ngành Nội tổng quát.
3. Nguyễn Tường Vân (2005): Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ BNP huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Luận văn chuyên khoa
II. Luận văn CK II, chuyên ngành HSCC.
4. Hoàng Anh Tiến, Đánh giá sự biến đổi nồng độ NT-proBNP ở đợt cấp bệnh nhân suy tim mạn. 2006, Hội Tim mạch học Việt Nam.
5. Cao Huy Thông (2006): Khảo sát Peptide bài Natri (BNP) ở bệnh nhân suy tim. Luận văn thạc sỹ. Chuyên ngành Nội. Đại học Y Dược TP