Bảng 3.3: So sánh đặc điểm giữa hai nhóm khó thở có hay không do STC
Đặc điểm STC Không STC p Cá nhân: - Tuổi 61±18 64±14 0,494(##) - Giới tính: Nam 21 (51%) 28 (72%) 0,059(*) Tiền sử bệnh: - Bệnh cơ tim - RLNT - Tăng huyết áp - Bệnh van tim - Bệnh ĐM vành/ NMCT
- Suy tim sung huyết
- COPD/Hen PQ - Lao phổi - Hút thuốc lá 3 (7%) 5 (12%) 9 (22%) 9 (22%) 2 (5%) 7 (17%) 8 (20%) 2 (5%) 10 (24%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (5%) 1 (2%) 0 (0%) 5 (13%) 16 (41%) 6 (15%) 14 (36%) 0,241(**) 0,055(**) 0,029(*) 0,015(*) 0,494(**) 0,757(*) 0,036(*) 0,150(**) 0,262(*)
Triệu chứng cơ năng:
- Thời gian khó thở: 72±70 103±98 0,162(##) - Khó thở kịch phát về đêm 11 (27%) 3 (8%) 0,024(*) - Khó thở khi nằm 28 (68%) 37 (95%) 0,013(*) - Đau ngực 19 (46%) 12 (33%) 0,059(*) - Ho 10 (24%) 22 (56%) 0,003(*) - Sốt 11 (27%) 21 (51%) 0,045(*)
- Thay đổi số lượng đờm 5 (12%) 19 (46%) <0,001(*) Dấu hiệu lâm sàng:
- Nhịp tim (TB±ĐLC) 107±21 108±20 0,725(#)
- Gallop T3 5 (12%) 0 (0%) 0,055(**)
- Âm thổi của tim 8 (20%) 1 (3%) 0,029(**)
- Ran ẩm 29 (72%) 18 (46%) 0,026(*)
- Ran co thắt 9 (22%) 21 (54%) 0,003(*)
- TM cổ nổi 31 (76%) 12 (31%) <0,001(*)
- Gan lớn 24 (59%) 9 (23%) 0,001(*) - Phù chi 11 (27%) 5 (13%) 0,117(*) XN chẩn đoán: - Troponin T >0,03 14 (56%) 3 (19%) 0,018(*) - ĐTĐ: nhịp xoang bình thường 12 (29%) 21 (51%) 0,045(*) - XQuang ngực có hình ảnh phự mụ kẽ hay sung huyết phổi
12 (29%) 5 (21%) 0,025(*)
MLCT <60ml/ph 34 (83%) 20 (51%) 0,003(**)
Nhận xét: trong nhóm các BN có:
o tiền sử: THA, bệnh van tim, COPD
o BHLS: khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, ho, sốt, thay đổi tính chất đờm, tim cú õm thổi, phổi có ran ứ đọng hay ran co thắt, khám thấy TM cổ nổi, Harzer (+), gan lớn
o CLS: Troponin T>0,03, ĐTĐ bình thường và XQuang ngực có hình ảnh phự mô kẽ hay sung huyết phổi
o MLCT <60ml/ph
nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm khó thở do STC và không do STC (p<0,05).
Chú ý: (#): ký hiệu giá trị p được tính bằng test T.
(##): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Mann – Whitney. (*): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Chi bình phương
(**): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Fisher.
3.2. XN NT-ProBNP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ LOẠI TRỪ STC Ở BN KHÓ THỞ:
3.2.1. So sánh nồng độ NT-proBNP giữa hai nhúm cú hay không có khó thở:
Bảng 3.4: Nồng độ của NT-proBNP trong cỏc nhúm STC và không STC
Chẩn đoán Giá trị trung vị của NT-proBNP (pg/ml)
Khoảng giá trị từ 25%-75%
Suy tim cấp (n=41) >3000 >3000 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Không suy tim cấp (n=39) 276 132-1213
BN có tiền sử suy tim (n=16)
BN không có tiền sử suy tim (n=23)
1193 139
424-2342 105-440 Nhận xét: giá trị trung vị của XN NT-proBNP ở nhóm khó thở do STC cao hơn so với nhóm khó thở không do STC (với p<0,0001(##)).
3.2.2. Ảnh hưởng của yếu tố giới tính, tuổi và MLCT đến nồng độ NT-proBNP: proBNP:
3.2.2.1. Ảnh hưởng của giới tính đến nồng độ NT-proBNP:
Biểu đồ 3.3: So sánh nồng độ NT-proBNP giữa hai giới nam và nữ.
Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT- proBNP giữa hai giới nam và nữ (với p=0,789(##)).
3.2.2.2 Ảnh hưởng của tuổi đến nồng độ NT-proBNP:
Biểu đồ 3.4: So sánh nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm tuổi.
Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT- proBNP giữa các nhóm tuổi (test Kruskal-Wallis; p=0,943).
3.2.2.3. Ảnh hưởng của mức lọc cầu thận đến nồng độ NT-proBNP:
Biểu đồ 3.5: So sánh nồng độ NT-proBNP giữa nhúm cú MLCT <60ml/ph và ≥60ml/ph
Nhận xét: những BN có MLCT dưới 60ml/ph có nồng độ NT-proBNP cao hơn so với nhóm BN có MLCT từ 60ml/ph trở lên (với p=0,017(##)).
3.2.3. Phân tích giá trị XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC:
Như kết quả ở phần trên, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm tuổi và giới tính. Nhưng chúng tôi lại thấy nhóm BN có MLCT <60ml/ph thì nồng độ NT- proBNP cao hơn nhúm có MLCT ≥60ml/ph. Vì thế chúng tôi sẽ phân tích giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán STC theo 2 nhúm cú MLCT trên và dưới 60ml/ph:
3.2.3.1. Giỏ trị NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở ở các BN có MLCT ≥60ml/ph:
Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC biểu diễn giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở ở BN có MLCT ≥60ml/ph
Điểm cắt Độ nhạy ĐĐH GTCĐ (+) GTCĐ (-) Độ chính xác
1600pg/ml 100% 84% 70% 100% 89%
(KTC 95%) (59-100) (60-97)
Nhận xét: ở những BN khó thở và có MLCT ≥60ml/ph, khi nồng độ NT-proBNP=1600pg/ml, thì khả năng chẩn đoán STC cao với độ chính xác là 89% (p<0,0001). Ở điểm cắt 800pg/ml, tuy độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán STC không cao, nhưng giá trị chẩn đoán âm tính đạt 100%.
3.2.3.2. Giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở ở các BN có MLCT <60ml/ph:
Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC biểu diễn giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở ở BN có MLCT <60ml/ph
Điểm cắt Độ nhạy ĐĐH GTCĐ (+) GTCĐ (-) Độ chính xác
1900pg/ml 91% 90% 94% 86% 91%
(KTC 95%) (76-98) (68-99)
Nhận xét: ở những BN khó thở và có MLCT <60ml/ph, khi nồng độ NT-proBNP=1900pg/ml, thì khả năng chẩn đoán STC rất cao với độ chính xác là 91% (p<0,0001). Ở điểm cắt 800pg/ml, tuy độ đặc hiệu của chẩn đoán không cao, nhưng giá trị chẩn đoán âm tính vẫn đạt 100%.
3.2.3.3. Giỏ trị NT-proBNP chung cho tất cả BN nghiên cứu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC biểu diễn giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở
Điểm cắt Độ nhạy ĐĐH GTCĐ (+) GTCĐ (-) Độ chính xác
800pg/ml 100% 64% 75% 100% 83%
(KTC 95%) (91-100) (50-81)
Nhận xét: XN NT-proBNP có giá trị chẩn đoán khó thở có hay không do STC rất cao với AUC=0,942. Tại điểm cắt 800pg/ml, giá trị loại trừ chẩn đoán STC là 100%.
3.2.4. Tổng hợp phân tích giá trị chẩn đoán và loại trừ STC của XN NT-proBNP:
3.2.4.1. Giá trị loại trừ chẩn đoán STC của XN NT-proBNP: Bảng 3.5: Giá trị loại trừ STC của XN NT-proBNP
Điểm cắt Độ nhạy ĐĐH GTCĐ(+) GTCĐ(-) Độ chính xác 800pg/ml 100% 64% 75% 100% 83% 300pg/ml 100% 51% 68% 100% 76% 1900pgml 1600pg/ml 800pg/ml
Nhận xét: với ngưỡng giá trị 800pg/ml, XN NT-proBNP có thể giúp loại trừ chẩn đoán STC với ĐĐH là 100%, độ nhạy là 64% và độ chính xác là 83% (p<0,0001). So với điểm cắt 300pg/ml như ICON đề nghị, XN giúp chẩn đoán STC có độ nhạy tương đương, nhưng điểm cắt 800pg/ml có ĐĐH cao hơn, nên khả năng loại trừ chẩn đoán STC cao hơn.
3.2.4.2. Giỏ trị chẩn đoán STC của NT-proBNP:
Ngưỡng chẩn đoán STC xét theo MLCT : như sau:
MLCT <60ml/ph: chẩn đoán STC khi NT-proBNP ≥1600pg/ml. MLCT ≥60ml/ph: chẩn đoán STC khi NT-proBNP ≥1900pg/ml.
Ngưỡng chẩn đoán STC xét theo nhóm tuổi: chọn các điểm cắt theo
khuyến cáo của ICON:
<50tuổi : chẩn đoán STC khi NT-proBNP ≥450pg/ml. 50 - <75: chẩn đoán STC khi NT-proBNP ≥900pg/ml. ≥75 tuổi: chẩn đoán STC khi NT-proBNP ≥1800pg/ml.
Bảng 3.6: Giá trị chẩn đoán STC của XN NT-proBNP
Ngưỡng chẩn đoán Độ nhạy ĐĐH GTCĐ (+) GTCĐ (-) Độ chính xác Theo MLCT 92% 87% 88% 92% 90% Theo nhóm tuổi 98% 74% 80% 97% 86%
Nhận xét: với ngưỡng chẩn đoán xét theo MLCT, XN NT-proBNP có thể giúp chẩn đoán STC ở các BN khó thở với độ nhạy là 87%, ĐĐH là 87% và độ chính xác là 86% (p<0,0001; OR=86). Ngưỡng chẩn đoán STC với các điểm cắt theo nhóm tuổi như khuyến cáo của ICON, tuy có độ nhạy cao hơn (98%), nhưng ĐĐH lại bị giảm đi rất nhiều (74%), vì thế độ chính xác của XN cũng giảm.
3.3. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ TRỊ NT-ProBNP TRONG VÙNG XÁM TRONG CHẨN ĐOÁN STC: VÙNG XÁM TRONG CHẨN ĐOÁN STC:
3.3.1. Phân bố giá trị NT-proBNP trong và ngoài vùng xám:
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ BN có kết quả NT-proBNP nằm trong vùng xám
Nhận xét: chỉ có 15% trường hợp khó thở có giá trị NT-proBNP nằm trong vùng xám.
3.3.2. Những nguyên nhân khó thở cho kết quả trong vùng xám:
Biểu đồ 3.10: Các nguyên nhân khó thở có kết quả NT-proBNP trong vùng xám
Nhận xét: COPD/Hen PQ là nguyên nhân khó thở thường gặp nhất khiến giá trị NT-proBNP rơi vào vùng xám.
3.3.3. Tỷ lệ BN có giá trị NT-proBNP rơi vào vùng xám trong nhóm STC theo phân loại của ESC (2005): theo phân loại của ESC (2005):
Bảng 3.7: Các loại STC cho kết quả nằm trong vùng xám
Các loại STC Tỷ lệ %
Suy tim mất bù cấp tính 1(33%)
Suy tim cấp có tăng HA 1(33%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Suy tim cung lượng cao Suy tim phải
Phù phổi cấp
0 1(33%)
0
Shock tim 0
Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3 BN có giá trị nằm trong vùng xám, gặp ở cỏc nhúm suy tim mất bù cấp tính, STC có tăng HA, ST phải.
3.3.4. Ảnh hưởng của yếu tố tuổi, giới tính và MLCT đến giá trị XN NT-proBNP trong vùng xám: proBNP trong vùng xám:
Bảng 3.8: So sánh một số đặc điểm của các BN có giá trị NT-proBNP trong vùng xám. Vựng xám (n=12) Ngoài vùng xám (n=68) p Tuổi 69±10 62±17 0,296(#) Giới (Nam) 8 (67%) 41 (60%) 0,467(**) MLCT (<60ml/ph) 8 (67%) 46 (68%) 0,594(**)
Nhận xét: khụng có sự khác biệt có ý nghĩa về giới tính, độ tuổi trung bình và MLCT giữa 2 nhóm khó thở do và không do STC.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. PHÂN TÍCH VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG:
4.1.1. Đặc điểm về tuổi:
Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của các BN là 63±16, tập trung vào nhóm tuổi từ 50 đến dưới 75. Kết quả của chúng tôi lại tương đồng với kết quả nghiên cứu đa trung tâm (tại Mỹ, Pháp và Na Uy) của Maisel[42], tuổi trung bình của các BN khó thở vào khoa Cấp cứu là 64±17. Và nghiên cứu ICON (tại BV ĐK Massachusetts – Mỹ, Viện trường Maastricht – Mỹ, Trường Y khoa và Khoa học Sức khỏe Christchurch – New Zealand và BV Santa Creu i Sant Paul – Tây Ban Nha) là 68±16 [29].
Tuy nhiên, số liệu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Tommy Chung[18], tuổi trung bình của các BN khó thở nhập khoa Cấp cứu tại Bệnh viện Concord-Úc là 79±10. Sự khác nhau này có thể là do những khác biệt về đặc điểm dân cư và dịch vụ chăm sóc sức khỏe của từng vùng miền, từng quốc gia. Nhưng vẫn có một đặc điểm chung ở các nghiên cứu là các BN khó thở thường lớn tuổi, tập trung vào độ tuổi trên 60. Điều này phù hợp với phân bố tỉ lệ bệnh theo nguyên nhân khó thở, vì đây là độ tuổi dễ mắc các bệnh lý tim phổi mãn tính (Suy tim, tăng huyết áp, COPD, tâm phế mạn,...) và suy giảm sức đề kháng với bệnh tật nên dễ thúc đẩy đến những đợt mất bù cấp tính.
4.1.2. Đặc điểm về giới tính:
Không như các nghiên cứu lớn trên thế giới như: nghiên cứu ICON [29], nghiên cứu PRIDE [30], … tỉ lệ nam/nữ gần như tương đương nhau, hoặc chênh lệch ít (1,3/1) như trong nghiên cứu của Heather Murray [53] và
Maisel[42]. Ở nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 1,5/1. Điều này có thể lý giải vì trong đại bộ phận người dân Việt Nam, nam giới thường có những thói quen gây ảnh hưởng đến bệnh tật, đặc biệt là các bệnh lý về tim mạch và bệnh phổi như: uống rượu, hút thuốc lá, thuốc lào…
4.1.3. Mô tả sự phân bố của các nguyên nhân khó thở:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 51% các trường hợp khó thở do nguyên nhân STC. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Heather Murray[53], Tommy Chung[18]. Nhưng tỉ lệ này trong nghiên cứu ICON[29] là 57%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Ngược lại, trong nghiên cứu PRIDE tỉ lệ này lại thấp hơn (35%)[30], [31]. Đặc biệt, theo Fedullo[22] STC chỉ chiếm 26% các trường hợp khó thở nhập khoa cấp cứu. Chúng tôi cho rằng sở dĩ tỉ lệ STC trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nhiều nghiên cứu khác là vì tiêu chuẩn chọn BN của chúng tôi tập trung vào nhóm đối tượng cú thờm ít nhất một yếu tố nghi ngờ suy tim.
Nguyên nhân khó thở ở vị trí thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh phổi tắc nghẽn (COPD hay Hen PQ), chiếm tỉ lệ 15%, và cũng là nguyên nhân hàng đầu trong nhúm khụng do STC. Tuy có sự khác nhau về tỉ lệ BN do dân số nghiên cứu của chúng tôi phân bố lệch về nhóm STC, nhưng trong nghiên cứu PRIDE bệnh phổi tắc nghẽn cũng là nguyên nhân gây khó thở đứng thứ hai sau nguyên nhân STC. Còn theo thống kê của Fedullo thì nguyên nhân này lại xếp hàng đầu (chiếm 39,6%) cao hơn cả nguyên nhân khó thở do suy tim.
4.1.4. Mô tả một số nguyên nhân gây STC:
Nguyên nhân gây STC thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là do cơn tăng huyết áp (chiếm 22,5% trường hợp). Đáng chú ý trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp STC gây ra bởi tình trạng nhiễm
khuẩn huyết, trên nền BN không có tiền sử bệnh tim mạch. Và các trường hợp này đều được gợi ý chẩn đoán từ việc bắt buộc phải dùng thuốc vận mạch kết hợp và XN NT-proBNP.
4.1.5. Phân loại STC theo hướng dẫn của ESC (2005):
Theo hướng dẫn phân loại STC của ESC, chúng tôi chia những BN khó thở do STC thành 6 loại, trong đã nhóm suy tim do mất bù cấp tính chiếm tỉ lệ cao nhất (53%). Chiếm tỉ lệ thấp nhất là nhóm suy tim phải, gặp trong: NMCT thất phải và chèn ép thất phải do tràn dịch màng ngoài tim; và nhóm suy tim cung lượng cao gặp trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng.
4.1.6. Phân tích một số đặc điểm giữa hai nhóm khó thở có hoặc không do STC STC
Chỳng tôi nhận thấy:
Xét về đặc điểm tuổi và giới tính: nghiên cứu của cả Tommy Chung[18]
và chúng tôi đều không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm khó thở do hay không do STC. Trong nghiên cứu PRIDE [30], cũng không thấy có sự khác biệt nam/nữ giữa hai nhóm này, nhưng lại có sự khác biệt khá lớn về tuổi (p<0,0001). Nhóm khó thở do STC có tuổi trung bình là 73 trong khi nhóm khó thở không do STC là 57. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Christian Mueller [51] tại Thụy Sỹ, thì tuổi trung bình của các BN khó thở do bệnh lý phổi (là nguyên nhân chiếm hơn 70% các trường hợp khó thở không do STC) là 72 tuổi. Điều này cho thấy tùy vào đặc điểm của từng địa phương, tuổi trung bình của hai nhóm BN này có thể khác hay bằng nhau. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Về tiền sử: chúng tôi nhận thấy chỉ có những BN có tiền sử tăng HA và
hơn nhóm khó thở không do STC, với tỷ suất chênh cao gấp 2 lần so với nghiên cứu PRIDE. Ngược lại, những BN có tiền sử COPD thì khả năng chẩn đoán khó thở do STC lại thấp hơn, với tỷ suất chênh tương đương với PRIDE. Ngoài ra, nghiên cứu PRIDE còn quan sát thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa những BN có tiền sử: bệnh cơ tim, RLNT, bệnh mạch vành, NMCT, suy tim sung huyết với khả năng chẩn đoán khó thở có hay không do STC.
Về các biểu hiện lâm sàng:
o Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng những BN có triệu chứng khó thở kịch phát về đêm thì khả năng chẩn đoán STC cao hơn gấp 4,7 lần so với các nguyên nhân khác, ngược lại nếu BN có triệu chứng khó thở khi nằm thì khả năng chẩn đoán khó thở do nguyên nhân khác lại cao hơn (với OR=0,2). Tương tự, Tommy Chung cũng cho rằng triệu chứng khó thở kịch phát về đêm thường gặp ở BN STC, trong khi triệu chứng khó thở khi nằm lại gặp nhiều ở nhóm BN khó thở không do STC hơn. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu PRIDE lại chứng minh rằng nhóm BN STC có cả triệu chứng khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm cao hơn