Tiêu chuẩn chẩn đoán STC

Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2005):

Sơ đồ 2.1: Hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2005)

Đánh giá dấu hiệu và triệu chứng STC:

Những đánh giá lâm sàng một cách hệ thống về tuần hoàn ngoại vi, sự đổ đầy tĩnh mạch và nhiệt độ ngoài da là rất quan trọng.

BN nghi ngờ STC

Đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu

Tiền sử bệnh tim?

ĐTĐ/Natriuretic peptide/ Xquang TP

Xem xét các chẩn đoán khác Đánh giá chức năng tim bằng

Siêu âm tim / các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

Xác định SUY TIM, đánh giá bởi siêu âm tim

Bất thường

Bất thường

Bình thường

Đánh giá sự đổ đầy thất phải: trong suy tim mất bù thường dựa vào

áp lực tĩnh mạch trung tâm, trên thực tế có thể dựa vào dấu hiệu tĩnh mạch cảnh ngoài nổi.

Đánh giá sự đổ đầy của thất trái: dựa vào việc nghe phổi thấy có ran

ẩm ở những vùng phổi có áp lực tăng. Tuy nhiên, trong những trường hợp cấp, đánh giá áp lực đổ đầy thất trái có thể bị sai lệch do tình trạng lâm sàng bựng phỏt quỏ nhanh.

Khám tim: có tiếng ngựa phi T3, T4 hay âm thổi cũng là những dấu

hiệu LS rất quan trọng.

Điện tâm đồ:

STC ít khi có ĐTĐ bình thường.

ĐTĐ giúp tìm cỏc RLNT, xác định một số nguyên nhân gây STC đặc biệt là hội chứng vành cấp. Bên cạnh đú cũn có thể cho thấy tình trạng căng dãn nhĩ hay thất cấp tính, viêm cơ tim hay những bất thường đã tồn tại trước đã (phì đại thất phải hay trái, bệnh cơ tim dãn nở).

Xquang ngực và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác (CT scan có hay không kèm chụp mạch cản quang, MRI…): giúp tìm cỏc tổn thương ngực đã tồn tại trước đã hay đánh giá hình dạng, kích thước tim và tình trạng sung huyết phổi.

- Xquang ngực: cho phép chẩn đoán phân biệt suy thất trái với các

bệnh lý viêm phổi.

- CT scan ngực: giúp làm rõ bệnh học của phổi và chẩn đoán thuyên

tắc phổi.

- CT scan, siêu âm qua thực quản hay MRI: nên được chỉ định cho

những trường hơp nghi ngờ búc tỏch động mạch chủ.

Kết quả Siêu âm tim:

o Kỹ thuật: bình thường đo trên hình ảnh M-mode.

Chú ý: khi có rối loạn vận động vùng (VD: NMCT), đo EF bằng phương pháp Simpson.

o Giá trị:

Sơ đồ 2.2: Giá trị EF trong siêu âm tim.

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái: dựa vào chỉ số E/A:

o Kỹ thuật: đo qua hình ảnh của phổ Doppler xung qua van 2 lá. Chú ý: - Chỉ số này chịu tác động bởi tuổi (tuổi cao E/A có thể

đảo ngược sinh lý) và tiền gánh (khi tiền gánh giảm: biên độ sóng E giảm, thời gian giảm tốc kéo dài và ngược lại) - Khi nhịp tim quá nhanh, sóng E và A trùng nhau, nên không xác định được.

o Giá trị:

 E/A<0,75 hay ≥1,5: Có RL chức năng tâm trương thất trái

EF

<45% ≥45%

RL chức năng tâm thu thất trái Giảm phân suất tống máu thất trái

Phân suất tống máu thất trái bảo tồn

RL chức năng tâm thu thất trái

thoáng qua

RL chức năng

tâm trương ST do nguyên nhân khác Không có ST Đánh giá sai

 0,75≤E/A<1,5: Chức năng tâm trương thất trái bình thường. Tuy nhiên, một số trường hợp có hiện tượng giả bình thường, nên cần phối hợp đo thêm:

- dòng chảy qua tĩnh mạch phổi

- hay thao tác Valsalva

- hay màu M-mode

- hoặc Doppler mô.

Đánh giá những bất thường khác về mặt cấu trúc chức năng: của

các buồng tim, thành tim, van tim, màng tim…

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2. Cỡ mẫu: 79) ) ( ) 1 ( 2 2 2 / 1      p p p Z n  

Với: p=0,35 [30]; ε=0,3; độ tin cậy 95%

2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu:

Sơ đồ 2.3: Các bước tiến hành nghiên cứu

BN khó thở

BN nghiên cứu

Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu XN NT-proBNP

Bilan đánh giá tình trạng tim phổi khác:

(XN sinh hóa, ĐTĐ, Xquang TP, SA tim…)

Chẩn đoán sơ bộ

Chuyển khoa điều trị tương ứng

Xác định có hay không tình trạng SCT lúc vào viện

Xét tiêu chuẩn chẩn đoán

Bước 1: Chọn BN vào nghiên cứu:

- Chọn BN theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.

- Đối tượng là các BN trên 15 tuổi bị khó thở nhập vào khoa Cấp cứu BV Bạch Mai. Nếu BN thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán và không có tiêu chuẩn loại trừ (xem phần 2.1.1 và 2.1.2) sẽ được đưa vào nhóm BN nghiên cứu.

Bước 2: Thu thập dữ kiện:

-Khám BN: thu thập tiền sử, triệu chứng cơ năng và dấu hiệu thực thể theo bệnh án mẫu (phần phụ lục).

-Làm các cận lâm sàng:

 Điện tim 12 chuyển đạo thực hiện ngay sau khi nhập viện bằng máy điện tim của khoa Cấp cứu. Kết quả do bác sĩ khoa Cấp cứu đọc.

 XQuang tim phổi thẳng thực hiện ngay sau khi nhập viện: do bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả.

 Kết quả siêu âm tim thực hiện trong vòng 24 giờ sau nhập viện: do bác sĩ tim mạch tiến hành và đọc kết quả.

 Các XN thường quy: CTM, sinh húa mỏu khỏc (ure, creatinine, điện giải, CK, CKMB).

Bước 3: làm XN NT-proBNP:

Chuẩn bị mẫu và phương tiện XN:

- Cách lấy mẫu: lấy 2ml máu TM toàn phần vào ống chứa thông thường có heparin khỏng đụng.

- Bảo quản mẫu máu: mẫu máu có thể bảo quản trong 8 giờ ở nhiệt độ phòng. Không được giữ lạnh hoặc làm đông.

- Địa điểm tiến hành XN: phòng XN khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai.

- Phương tiện XN: máy Cobas h232.

- Que thử: Pipettes Roche CARDIAC Kiểm tra chất lượng:

Tiến hành làm XN:

- Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu từ ống chứa mẫu có nắp đậy bằng cao su. Trước khi lấy mẫu máu ra khỏi ống, ấn hoàn toàn piston và sau đã đâm kim xuyên qua nắp ống cao su. Luôn đảm bảo mỏu đã đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu). Rút từ ống chứa mẫu đỳng 150àl mỏu vào pipette (theo vạch trên pipette) và đảm bảo không chứa bọt khí.

- Bước 4: Xác định chẩn đoán STC:

- BN sau khi có chẩn đoán sơ bộ tại khoa Cấp cứu sẽ được chuyển về các khoa điều trị tương ứng hay cho về nhà (tùy trường hợp).

- Sau 1 tuần, đánh giá lại tình trạng BN, xột cỏc tiêu chuẩn chẩn đoán (xem phần 2.1.3) để xác định có hay không tình trạng STC lúc nhập viện.

2.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ:

2.3.1. Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng các phần mềm thống kê.

2.3.2. Các bước phân tích kết quả:

Mô tả các đặc điểm chung của BN:  Tuổi

 Giới tính

 Các loại STC

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng.

- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.

So sánh giữa 2 nhóm khó thở có hay không do STC về đặc điểm:  Cá nhân: Tuổi và giới.

 Tiền sử bệnh tật: bệnh cơ tim, RLNT, tăng HA, COPD…  Triệu chứng cơ năng: thời gian khó thở, kiểu khó thở kịch

phát về đêm, khó thở khi nằm, đau ngực, ho, sốt, thay đổi số lượng đờm.

 Dấu hiệu LS: nhịp tim, gallop T3, âm thổi của tim, ran ẩm, ran co thắt, TM cổ nổi, gan to, Harzer, phù ngoại biên.  Các XN khác: ĐTĐ, Xquang tim phổi, troponin T…  MLCT

Test so sánh:

-Sử dụng T-test để so sánh 2 giá trị trung bình: khi biến số có phân phối chuẩn.

-Sử dụng Mann – Whitney để so sánh 2 giá trị trung vị: khi biến số có phân phối không chuẩn.

-Sử dụng Chi-bỡnh phương để so sánh 2 tỉ lệ, với điều kiện là không có tần số lý thuyết nào <5.

-Sử dụng test Fisher để so sánh 2 tỉ lệ, trong trường hợp có ít nhất một tần số lý thuyết <5.

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

-Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.

-Giá trị p: khi so sánh 2 giá trị.

So sánh sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm:  Khó thở có hay không do STC

 Các nhóm tuổi: <50, từ 50 đến <75, ≥75  Giới tính: nam/nữ

 Cỏc nhóm MLCT: <60ml/ph và ≥60ml/ph

Từ đã xác định những yếu tố gây ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP (không xét đến yếu tố chính là nguyên nhân gây khó thở)

Test so sánh: vì là phân bố không chuẩn, nên:

-Sử dụng T-test để so sánh 2 giá trị trung bình nếu biến có phân phối chuẩn.

-Sử dụng test Mann-Whitney để so sánh 2 giá trị trung vị, nếu biến phân phối không chuẩn.

-Sử dụng test Kruskal – Wallis để so sánh 3 giá trị trung vị, nếu biến phân phối không chuẩn.

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

-Giá trị trung vị 50% và khoảng trung vị 25%-75%

-P của test Mann Whitney hay Kruskal-Wallis H

Dựa theo các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến giá trị NT-proBNP, tách BN theo từng phân nhóm có yếu tố ảnh hưởng giống nhau. Phân tích giá trị chẩn đoán của NT-proBNP theo từng nhóm từng phân nhóm ấy, bằng cách vẽ đường cong ROC, xác định:

 Diện tích dưới đường cong: biểu hiện khả năng chẩn đoán đúng của XN NT-proBNP, giá trị càng tiến gần đến 1 thì XN càng có giá trị chẩn đoán đúng cao.

 Xác định điểm cắt phù hợp giúp chẩn đoán và loại trừ STC: trên đường cong ROC, tìm điểm giá trị NT-proBNP mà tại đã XN đạt độ nhạy và ĐĐH tối ưu nhất.

 Cuối cùng, áp dụng cách phân nhóm với những điểm cắt phù hợp cho toàn bộ nhóm BN nghiên cứu: xác định độ nhạy, ĐĐH và độ chính xác của XN.

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

-Diện tích dưới đường cong và giá trị p.

-Giá trị điểm cắt và KTC 95%. Mô tả vùng xám:  Tỉ lệ BN trong vùng xám. - Độ đúng (%) = Số XN dương tính thật + Số XN âm tính thật Tổng số BN khó thở - GTCĐ (-) (%) = ĐĐH x Tỉ lệ STC ĐĐH x Tỉ lệ STC + (1- Độ nhạy)x(1-Tỉ lệ STC) + (1-ĐĐH)(1-Tỉ lệ STC) - GTCĐ (+) (%) = Độ nhạy x Tỉ lệ STC Độ nhạy x Tỉ lệ STC + (1-ĐĐH)x(1-Tỉ lệ STC) - ĐĐH (%) = Số BN có XN âm tính thật Tổng số BN khó thở không do STC - Độ nhạy = Số BN có XN dương tính thật Tổng số BN khó thở do STC

 Tỉ lệ nguyên nhân khó thở.  Tỉ lệ các loại STC.

Tìm hiểu sự ảnh hưởng của các yếu tố: tuổi, giới tính, MLCT đến nồng độ NT-proBNP giữa nhóm có kết quả ngoài vùng xám và nhóm có kết quả trong vùng xám:

Test so sánh: dùng test T-test, Mann-Whitney, Chi bình phương hay

Fisher tùy vào đặc điểm của biến như đã nêu ở phần trên.

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

-Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng.

-Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu lấy số liệu trên 80 BN có triệu chứng khó thở và thỏa các điều kiện chọn mẫu, nhập vào khoa Cấp cứu BV Bạch Mai trong thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng 9/2009.

3.1.1. Tuổi và giới tính: Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng <50 tuổi 3 (3,8%) 11 (13,8%) 14 (17,6%) 50 đến <75 tuổi 29 (36,2%) 13 (16,2%) 42 (52,4%) ≥75 tuổi 7 (21,2%) 17 (8,8%) 24 (30,0%) Tổng 39 (61,2%) 41(38,8%) 80 (100%)

Nhận xét: nhóm BN nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ. Tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 62,7±16,2. Tuổi thấp nhất là 16, cao nhất là 100. Trong đã, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 50 đến dưới 75 tuổi.

3.1.2. Các nguyên nhân gây khó thở:

Bảng 3.2: Phân bố của các nguyên nhân khó thở

Nguyên nhân Số trường hợp (%)

Suy tim cấp 41 (51,1%)

Không suy tim cấp

- COPD/ Hen PQ 19 (23,8%)

- Viêm phổi/ viêm PQ 8 (10,0%)

- Lao phổi/màng phổi 4 (5,0%)

- TDMP 3 (3,8%)

- Rối loạn lo âu 2 (2,5%)

- Khác (u phổi, cường giỏp…) 3 (3,8%)

Nhận xét: nguyên nhân gây khó thở thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là suy tim cấp, tiếp theo là COPD/Hen PQ.

3.1.3. Các nguyên nhân gây nên tình trạng STC:

Biểu đồ 3.1: Phân bố của các nguyên nhân gây STC

Nhận xét: nguyên nhân gây nên tình trạng STC thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là cơn tăng huyết áp.

3.1.4. Phân loại khó thở do STC theo hướng dẫn của ESC (2005):

Biểu đồ 3.2: Phân loại STC theo hướng dẫn của ESC (2005)

Nhận xét: trong nhóm khó thở do STC, thường gặp nhất là nhóm suy tim mất bù cấp tính.

3.1.5. Đặc điểm của các BN khó thở theo chẩn đoán có hay không có STC:

Bảng 3.3: So sánh đặc điểm giữa hai nhóm khó thở có hay không do STC

Đặc điểm STC Không STC p Cá nhân: - Tuổi 61±18 64±14 0,494(##) - Giới tính: Nam 21 (51%) 28 (72%) 0,059(*) Tiền sử bệnh: - Bệnh cơ tim - RLNT - Tăng huyết áp - Bệnh van tim - Bệnh ĐM vành/ NMCT

- Suy tim sung huyết

- COPD/Hen PQ - Lao phổi - Hút thuốc lá 3 (7%) 5 (12%) 9 (22%) 9 (22%) 2 (5%) 7 (17%) 8 (20%) 2 (5%) 10 (24%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (5%) 1 (2%) 0 (0%) 5 (13%) 16 (41%) 6 (15%) 14 (36%) 0,241(**) 0,055(**) 0,029(*) 0,015(*) 0,494(**) 0,757(*) 0,036(*) 0,150(**) 0,262(*)

Triệu chứng cơ năng:

- Thời gian khó thở: 72±70 103±98 0,162(##) - Khó thở kịch phát về đêm 11 (27%) 3 (8%) 0,024(*) - Khó thở khi nằm 28 (68%) 37 (95%) 0,013(*) - Đau ngực 19 (46%) 12 (33%) 0,059(*) - Ho 10 (24%) 22 (56%) 0,003(*) - Sốt 11 (27%) 21 (51%) 0,045(*)

- Thay đổi số lượng đờm 5 (12%) 19 (46%) <0,001(*) Dấu hiệu lâm sàng:

- Nhịp tim (TB±ĐLC) 107±21 108±20 0,725(#)

- Gallop T3 5 (12%) 0 (0%) 0,055(**)

- Âm thổi của tim 8 (20%) 1 (3%) 0,029(**)

- Ran ẩm 29 (72%) 18 (46%) 0,026(*)

- Ran co thắt 9 (22%) 21 (54%) 0,003(*)

- TM cổ nổi 31 (76%) 12 (31%) <0,001(*)

- Gan lớn 24 (59%) 9 (23%) 0,001(*) - Phù chi 11 (27%) 5 (13%) 0,117(*) XN chẩn đoán: - Troponin T >0,03 14 (56%) 3 (19%) 0,018(*) - ĐTĐ: nhịp xoang bình thường 12 (29%) 21 (51%) 0,045(*) - XQuang ngực có hình ảnh phự mụ kẽ hay sung huyết phổi

12 (29%) 5 (21%) 0,025(*)

MLCT <60ml/ph 34 (83%) 20 (51%) 0,003(**)

Nhận xét: trong nhóm các BN có:

o tiền sử: THA, bệnh van tim, COPD

o BHLS: khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, ho, sốt, thay đổi tính chất đờm, tim cú õm thổi, phổi có ran ứ đọng hay ran co thắt, khám thấy TM cổ nổi, Harzer (+), gan lớn

o CLS: Troponin T>0,03, ĐTĐ bình thường và XQuang ngực có hình ảnh phự mô kẽ hay sung huyết phổi

o MLCT <60ml/ph

nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm khó thở do STC và không do STC (p<0,05).

Chú ý: (#): ký hiệu giá trị p được tính bằng test T.

(##): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Mann – Whitney. (*): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Chi bình phương

(**): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Fisher.

3.2. XN NT-ProBNP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ LOẠI TRỪ STC Ở BN KHÓ THỞ:

3.2.1. So sánh nồng độ NT-proBNP giữa hai nhúm cú hay không có khó thở:

Bảng 3.4: Nồng độ của NT-proBNP trong cỏc nhúm STC và không STC

Chẩn đoán Giá trị trung vị của NT-proBNP (pg/ml)

Khoảng giá trị từ 25%-75%

Suy tim cấp (n=41) >3000 >3000

Không suy tim cấp (n=39) 276 132-1213

BN có tiền sử suy tim (n=16)

BN không có tiền sử suy tim (n=23)

1193 139

424-2342 105-440 Nhận xét: giá trị trung vị của XN NT-proBNP ở nhóm khó thở do STC cao hơn so với nhóm khó thở không do STC (với p<0,0001(##)).

3.2.2. Ảnh hưởng của yếu tố giới tính, tuổi và MLCT đến nồng độ NT-proBNP: