2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
2.2.2. Cỡ mẫu Để tớnh cỡ mẫu chỳng tụi ỏp dụng cụng thức: Để tớnh cỡ mẫu chỳng tụi ỏp dụng cụng thức: 2 2 (1 / 2) 2 S N = Z −α ∆ Trong ủú: N là số mẫu
∆ là sai sốước lượng, chọn ∆=0,042
Z1-α: Hệ số tin cậy ở mức xỏc suất 95% α = 5% = 0,05 thỡ Z(12−α/ 2) = 1,96.
S là ủộ lệch chuẩn, S tớnh theo bảng phõn bố chuẩn = 0,279319
Như vậy theo cụng thức trờn ta tớnh ủược số mẫu tối thiểu là N = 87 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu
- Bảng thị lực
- Dụng cụủo nhón ỏp Maclakop - Bảng lưới Amsler
- Mỏy soi ủỏy mắt trực tiếp - Mỏy sinh hiển vi
- Kớnh Volk 90D, kớnh ba mặt gương Goldmann, kớnh Mainster
- Thuốc gión ủồng tử Mydriacyl 0,5 - 1%, thuốc tờ Dicain1% - Dung dịch Fluoresceine 10% - 5ml
- Bơm tiờm nhựa 10ml
- Mỏy chụp mạch huỳnh quang vừng mạc Visucam NM/FA của hóng Zeiss - Phương tiện hồi sức cấp cứu ống nghe, mỏy ủo HA, Atropin sunfat 1/4 mg, Adrenalin 1/1000 mg, Depersolon 30 mg, tỳi cho bệnh nhõn nụn.
- Mỏy chụp Stratus OCT của hóng Zeiss - Gel Lacrinorm
2.2.4. Cỏc bước tiến hành
2.2.4.1. Hỏi bệnh
* Hành chớnh: Họ tờn, tuổi, ủịa chỉ, nghề nghiệp
* Hỏi bệnh: lý do ủến khỏm bệnh, cỏc biểu hiện của bệnh, thời gian từ
lỳc khởi phỏt bệnh ủến khi ủến khỏm.
- Khai thỏc cỏc triệu chứng cơ năng, hội chứng hoàng ủiểm: nhỡn mờ, nhỡn cú quầng ủen trước mắt, nhỡn hỡnh biến dạng, nhỡn vật nhỏ ủi, rối loạn sắc giỏc…
- Tiền sử: bị bệnh lần ủầu hay tỏi phỏt, tỏi phỏt lần thứ mấỵ
- Quỏ trỡnh ủiều trị trước ủõy, nếu cú: dựng thuốc theo chỉ ủịnh của bỏc sỹ hay tự ý dựng, thời gian dựng thuốc, kết quả ủiều trị.
- Tiền sử bệnh toàn thõn, sử dụng thuốc corticoid.
- Tỡnh trạng căng thẳng tõm lý, hỳt thuốc lỏ, bệnh dạ dày - Thị lực thấp nhất trong quỏ khứ 2.2.4.2. Khỏm lõm sàng * Khỏm chức năng thị giỏc - Đo thị lực bằng bảng Snellen, khoảng cỏch 5m Nếu thị lực bệnh nhõn tăng với kớnh lỗ thỡ bệnh nhõn sẽ ủược ủo khỳc xạ mỏy và thử kớnh. Chỉ số thị lực là thị lực tốt nhất với kớnh.
Đỏnh giỏ thị lực theo quy ủịnh của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997. Thị lực kộm: ≤3/10
Thị lực khỏ: 4/10 - 7/10 TL tốt: ≥ 8/10
- Kiểm tra ỏm ủiểm trung tõm bằng bảng lưới Amsler: ủặt bảng lưới Amsler trước mặt bệnh nhõn cỏch mắt 30cm, hướng dẫn cho bệnh nhõn nhỡn vào ủiểm trắng chớnh giữa bảng. Nếu khụng thấy ủiểm trắng chớnh giữa bảng tức là bệnh nhõn cú ỏm ủiểm trung tõm, nếu ỏm ủiểm lớn bệnh nhõn sẽ khụng
thấy thờm những ụ xung quanh, khi ủú chỳng tụi ủề nghị bệnh nhõn vẽ giới hạn của vựng khụng nhỡn thấy lờn bảng. Hỡnh ảnh biến dạng hỡnh như hỡnh
ảnh gẫy khỳc của ủường thẳng.
- Bệnh nhõn ủược ủo nhón ỏp kế Maclakov * Khỏm dấu hiệu thực thể
- Khỏm mắt bằng sinh hiển vi phỏt hiện tổn thương của bỏn phần trước như giỏc mạc, mống mắt, thể thuỷ tinh, dịch kớnh, ủể loại trừ cỏc bệnh nhõn chống chỉủịnh chụp mạch huỳnh quang và laser quang ủụng.
- Soi ủỏy mắt bằng mỏy sinh hiển vi
Bệnh nhõn ủược dón ủồng tử với Mydriacyl 1%. Sử dụng kớnh Volk 90D, kớnh tiếp xỳc Goldman quan sỏt ủỏy mắt hai bờn ủể xỏc ủịnh những tổn thương như:
+ Bong vừng mạc cảm thụ: vựng hoàng ủiểm hơi bị ủội lờn, cú giới hạn rừ, mầu sẫm hơn so với vừng mạc bỡnh thường. Vừng mạc vựng bọng bong thường trong suốt và cú ủộ dày bỡnh thường, dịch vựng bong thường trong.
+ Lắng ủọng dưới vừng mạc: mặt dưới của vừng mạc cú thể bong hoặc khụng bong, ủược bao phủ một phần bởi nhiều lắng ủọng chấm hơi vàng.
+ Bong biểu mụ sắc tố bờn dưới bong thanh dịch vừng mạc: vựng bong cú kớch thước thay ủổi và ở một số bệnh nhõn nếu khụng cú CMHQ thỡ sẽ
khụng phỏt hiện ủược, thường cú hỡnh trũn hay hỡnh bầu dục, nhỏ hơn 1/4
ủường kớnh gai, màu hơi vàng, vị trớ ớt khi ở hố trung tõm.
+Mất ỏnh trung tõm hoàng ủiểm: khụng nhỡn thấy ỏnh trung tõm hoàng
ủiểm trờn lõm sàng.
Ngoài ra cũn cú thể phỏt hiện những tổn thương ở hoàng ủiểm và chu biờn nếu cú.
Sử dụng mỏy chụp mạch huỳnh quang Visucam NM/FA của hóng Zeiss, tiến hành cỏc bước CMHQ theo nguyờn tắc thường quy [4] nhằm mục ủớch:
+ Xỏc ủịnh hỡnh thỏi rũ fluorescein là hiện tượng chất mầu thoỏt qua một lỗ nhỏ ở BMST, thường ở bờ hay ủụi khi là trong vũm BMST rồi ủi lờn theo hỡnh khúi thuốc vào xuất tiết dưới vừng mạc, thường gặp hỡnh ảnh cỏi ụ nhuộm bởi fluorescein hoặc hỡnh chấm mực, cũng cú thể gặp những hỡnh ảnh khụng ủiển hỡnh như một chấm tăng fluorescein . Những rũ fluorescein này thường xuất hiện ở những thỡ sớm và tăng dần kớch thước và ủậm ủộ ở những thỡ saụ
+ Xỏc ủịnh số lượng và vị trớ rũ: cú thể cú một, hai hoặc nhiều ủiểm rũ. Phần lớn vị trớ rũ cỏch hố trung tõm trong vũng một ủường kớnh gai, ớt khi gặp
ở hố trung tõm, thường gặp ở 1/4 mũi trờn và ở bú gai hoàng ủiểm.
+ Xỏc ủịnh kớch thước, hỡnh dỏng của lỗ rũ: kớch thước cú thể to hoặc nhỏ. Hỡnh dỏng ủa dạng như hỡnh khúi thuốc, hỡnh cỏi ụ, hỡnh chấm mực...
+ Xỏc ủịnh giới hạn và mức ủộ bong thanh dịch. Trờn CMHQ biểu hiện là một vựng tăng fluorescein bất thường xuất hiện tương ủối sớm, tăng dần kớch thước và ủậm ủộ trong suốt cỏc thỡ CMHQ và thấy rất rừ ở những thỡ muộn.
+ Bong BMST dạng bọng (thường gặp): fluorescein lan toả nhanh chúng khỏi mao mạch hắc mạc, qua màng Bruch và nhuộm xuất tiết bờn dưới BMST tạo một vệt trũn tăng fluorescein rừ rệt tương ứng của biểu mụ sắc tố bị bong. Những vựng tăng fluorescein này thường xuất hiện chậm, ủến tận thỡ ủộng tĩnh mạch.
+ Teo biểu mụ sắc tố: mất sắc tố của biểu mụ sắc tố sau bong vừng mạc kộo dài biểu hiện trờn chụp mạch huỳnh quang là những vựng lấm chấm tăng fluorescein, thường xuất hiện trong vựng cực sau của vừng mạc ngay trong thỡ
sớm của CMHQ. Tổn thương này tạo thành một hiệu ứng cửa sổ, giới hạn rừ trong suốt quỏ trỡnh CMHQ .
- Chụp cắt lớp vừng mạc vựng hoàng ủiểm bằng mỏy OCT nhằm mục ủớch. + Xỏc ủịnh khoang thanh dịch dưới vừng mạc: trờn hỡnh ảnh OCT, khoang thanh dịch dưới vừng mạc biểu hiện bằng một vựng giảm phản xạ
dưới ỏnh sỏng ủồng nhất, dịch bong dưới vừng mạc trong suốt, khỏc biệt với vừng mạc cảm thụ phớa trờn.
+ Thấy hỡnh ảnh vừng mạc cảm thụ bịủẩy lờn cao so với lớp biểu mụ sắc tố + Đo ủộ bong cao của bọng thanh dịch ủểủỏnh giỏ kết quảủiều trị.
+ Tổn thương bong biểu mụ sắc tố biểu hiện bằng sự tỏch của dải tăng phản xạ ỏnh sỏng ra khỏi cỏc lớp phớa dướị Bong BMST thường ủi kốm với bong thanh dịch vừng mạc, cú thể nằm ngay trong hoặc ngoài diện bong thanh dịch vừng mạc.
* Khỏm toàn thõn
Khỏm nội khoa phỏt hiện cỏc bệnh toàn thõn như: cao huyết ỏp, bệnh tiểu ủường, bệnh hệ thống...
2.2.4.3. Chẩn ủoỏn xỏc ủịnh bệnh HVMTTTD tỏi phỏt dựa trờn:
- Bệnh nhõn cú tiền sử bị bệnh HVMTTTD ủiều trị bằng nội khoa >1 lần
ủó khỏi nay bị lạị
- Cú hay khụng giảm thị lực
- Cú hội chứng hoàng ủiểm: cú ỏm ủiểm trung tõm, cú hay khụng biến dạng hỡnh, hỡnh nhỏủi, biến ủổi sắc giỏc
- Cú dấu hiệu tổn thương thực thể:
+ Khỏm ủỏy mắt: bong thanh dịch vừng mạc trung tõm, xuất tiết dưới vừng mạc, teo BMST
+ CMHQ: rũ fluorescein, bong thanh dịch vừng mạc, tổn thương BMST, teo BMST
2.2.4.4. Quy trỡnh ủiều trị laser quang ủụng
Dựng phương phỏp ủiều trị laser quang ủụng trực tiếp. - Chỉủịnh ủiều trị laser
+ Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh bệnh HVMTTTD tỏi phỏt
+Cú tổn thương rũ nằm ngoài hố trung tõm (cỏch cửa hố trung tõm lớn hơn hoặc bằng 1/2 ủường kớnh gai thị).
- Trang thiết bị: Mỏy laser 532 Nidek - Tiến hành
+ Kiểm tra lại tờn bệnh nhõn và mắt cần ủiều trị
+ Giải thớch cho bệnh nhõn về mục ủớch của laser quang ủụng và những khú chịu trong quỏ trỡnh ủiều trị như chúi mắt, cú thể cú cảm giỏc hơi ủau nhẹ ở mắt trong mỗi lần bắn tiạ Bệnh nhõn cần phải hợp tỏc tối ủa với ủầu cố ủịnh trờn ủiểm tựa cằm, trỏn. Mắt bờn cạnh cốủịnh vào tiờu ủốn chớp và tuyệt
ủối khụng ủược ủảo mắt trong khi bắn laser.
+ Nhỏ Mydriacyl 1% 3 lần mỗi lần cỏch nhau 5 phỳt ủể dón ủồng tử tốt trước khi laser.
+ Nhỏ thuốc Dicain 1% 3 lần mỗi lần cỏch nhau 3 phỳt ủể gõy tờ bề mặt giỏc mạc trước khi ủặt kớnh tiếp xỳc lờn giỏc mạc.
+ Xỏc ủịnh ủiểm rũ trờn hỡnh ảnh CMHQ vừng mạc. Vỡ kớnh Mainster là
kớnh hội tụ, cho hỡnh ảnh vừng mạc ủảo ngược nờn ủể dễ dàng cho thao tỏc laser chỳng tụi thường dựng hỡnh ảnh ủảo ngược bằng cỏch xoay ngược hỡnh
ảnh CMHQ nhằm xỏc ủịnh vị trớ của ủiểm rũ với cỏc ủiểm mốc của vừng mạc cựng chiều như gai thị, mạch mỏu, hố trung tõm.
+ Điều chỉnh cỏc thụng số kỹ thuật trờn mỏy laser ủặc biệt chỳ ý ủến mức cụng suất và ủường kớnh vết bắn.
+ Cụng suất bắn: khởi ủầu từ 50 mW sau ủú tăng dần ủến khi ủạt ủược mức ủộ tỏc dụng, trung bỡnh ủến 150 mW.
+ Đường kớnh vết chạm trung bỡnh 50 àm - 100 àm. + Thời gian trung bỡnh 0,15 - 0,2s.
+ Tuỳ trường hợp thụng thường bắn từ 1 - 5 vết chạm (spot) trực tiếp vào ủiểm rũ xỏc ủịnh trờn hỡnh CMHQ.
+ Mức ủộ tỏc dụng: làm trắng vừng mạc ở mức tối thiểụ
- Điều trị laser quang ủụng vừng mạc chỉ thực hiện một lần duy nhất cho bệnh nhõn cú cỏc ủiểm rũ nằm ngoài hố trung tõm.
- Mục ủớch ủiều trị: Tạo sẹo ở vựng tổn thương rũ của BMST nhằm ngăn ngừa sự thoỏt dịch bất thường từ lớp hắc mạc vào vừng mạc.
- Sau ủiều trị laser quang ủụng bệnh nhõn chỉ ủược dựng thờm một loại thuốc nhỏ nước mắt nhõn tạọ
* Phỏt hiện cỏc biến chứng sớm và xử trớ kịp thời như:
- Cảm giỏc ủau, cú thể ngất xỉu do phản xạ mắt tim. Để trỏnh biến chứng này cú thể tiờm tờ hậu nhón cầu cho bệnh nhõn khi cần thiết.
- Cú thể cú ỏm ủiểm hoặc loộ sỏng, một thời gian sau thỡ hết
- Cú thể trợt giỏc mạc do kớnh tiếp xỳc hoặc trờn những bệnh nhõn cú cơ ủịa hay trợt biểu mụ giỏc mạc
- Bỏng giỏc mạc hay thể thuỷ tinh thể hiện bằng những vết ủục trắng nhỏ, khụng tiến triển thờm thường xảy ra khi dựng xung cú cường ủộ cao
ủường kớnh vết ủốt nhỏ thời gian dàị
- Bỏng mống mắt sẽ ủưa ủến teo mống mắt khu trỳ. Cú thể ủề phũng bằng cỏch phải gión ủồng tử và hướng chựm tia qua lỗủồng tử.
- Xuất huyết nội nhón do laser chạm vào mạch mỏu - Quang ủụng vào vựng hoàng ủiểm
- Viờm gai thị thiếu mỏu do quang ủụng sỏt bờủĩa thị
2.2.4.5. Quy trỡnh tỏi khỏm
- Cỏc bệnh nhõn ủược tỏi khỏm sau ủiều trị laser : 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng. - Mỗi lần tỏi khỏm bệnh nhõn ủược khỏm, ghi nhận tất cả cỏc triệu chứng
ủỏnh giỏ vào phiếu khỏm bệnh như thị lực, ỏm ủiểm, bong TDVM, chụp OCT
ủể xỏc ủịnh và kiểm chứng mức ủộ thuyờn giảm của bong TDVM.
- Sau 3 thỏng ủiều trị bệnh nhõn ủược chỉủịnh CMHQ ủể xỏc ủịnh mức
ủộ làm sẹo và phỏt hiện ủiểm rũ mớị
- Trong những lần tỏi khỏm bệnh nhõn ủều ủược chỳ ý phỏt hiện những biến chứng sớm của ủiều trị laser quang ủụng như tổn thương hố trung tõm, biến dạng và co kộo VM.
- Mỗi lần tỏi khỏm bệnh nhõn ủều ủược chỳ ý phỏt hiện mức ủộ tỏi phỏt của bệnh.
2.2.4.6. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ sau ủiều trị
Bảng 2.1. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ sau ủiều trị
Kết quả sau ủiều trị Thị lực Ám ủiểm Khỏm ủỏy mắt CMHQ OCT Điều trị cú kết quả Tăng 1 hàng Giảm hoặc mất Giảm hoặc hết bong TDVM Khụng cũn ủiểm rũ Giảm hoặc hết bong TDVM Điều trị thất bại Khụng tăng Khụng giảm Cũn bong TDVM Cũn ủiểm rũ Cũn bong TDVM 2.2.5. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu 2.2.5.1. Cỏc chỉ số lõm sàng - Tuổi: chia làm 3 nhúm: <30 tuổi, 31 - 45 tuổi, >45 tuổị - Giới: nam và nữ
- Nghề nghiệp: chia làm 3 nhúm: cỏn bộ cụng chức, lao ủộng chõn tay, lao ủộng tự dọ
- Thời gian từ khi tỏi phỏt ủến khi ủiều trị bệnh: < 1 thỏng, 1 -2 thỏng, > 2 thỏng.
- Tiền sử sử dụng corticoid: Cú, khụng
- Cỏc yếu tốảnh hưởng: hỳt thuốc lỏ, bệnh dạ dày, căng thẳng tõm lý. - Số lần tỏi phỏt: 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần.
- Mắt bị bệnh: mắt phải, mắt trỏi, cả hai mắt. - Thị lực: ≤ 3/10, 4 - 7/10, ≥ 8/10.
- Triệu chứng cơ năng: ỏm ủiểm trung tõm, biến dạng hỡnh, thay ủổi màu sắc. - Dấu hiệu thực thể: bong TDVM, xuất tiết, bong BMST.
- CMHQ: rũ fluorescein, bong BMBT, bong TDVM, teo BMST, số lượng
ủiểm rũ.
- OCT: bong TDVM, bong BMST, ủộ cao bọng bong TDVM.
2.2.5.2. Cỏc chỉ số kết quảủiều trị laser
- Kỹ thuật ủiều trị laser: số vết chạm, ủường kớnh vết chạm, cụng suất laser, thời gian chạm.
- Thị lực: trước ủiều trị, sau ủiều trị 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng. - Ám ủiểm: trước ủiều trị, sau ủiều trị 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng. - Bong TDVM: trước ủiều trị, sau ủiều trị 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng.
- Độ cao bọng bong TDVM: trước ủiều trị, sau ủiều trị 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng. - CMHQ: trước ủiều trị, sau ủiều trị 3 thỏng
2.2.6. Phõn tớch và xử lý số liệu
- Thu thập số liệu: tất cả cỏc thụng tin về bệnh nhõn và cỏc lần khỏm