Điều trị laser quang ủụng rỳt ngắn ủược thời gian bệnh và hồi phục trong vũng từ 2 ủến 4 tuần [12]. Một số tỏc giả cho rằng laser cũng làm giảm tần số tỏi phỏt, giảm khả năng chuyển sang món tớnh và do ủú cải thiện ủược thị lực lõu dài [32], [42].
Laser quang ủụng trực tiếp lờn ủiểm rũ cú tỏc dụng tiờu huỷ cỏc tế bào biểu mụ sắc tố bất thường, từ ủú cỏc tế bào BMST bỡnh thường sẽ lấp vào những vựng ủó ủược ủiều trị, tỏi lập hàng rào mỏu vừng mạc. Ngoài ra, sự loại bỏ khu trỳ hàng rào biểu mụ sắc tố bị tổn thương cũn thỳc ủẩy sự tỏi hấp thu dịch dưới vừng mạc.
Laser quang ủụng giỏn tiếp tỏc ủộng vào dưới vựng bong thanh dịch, ra khỏi vựng hoàng ủiểm, xa vị trớ lỗ rũ cũng cú thể làm vựng bong giảm ủi vỡ quang ủụng tạo ủiều kiện cho dịch dưới vừng mạc thấm vào lớp mao mạch dễ
1.3. Ứng dụng laser trong nhón khoa
Định nghĩa: Laser là chữ viết tắt của Light Ampliphication by Stimulated emssion of Radiamtion (chựm ỏnh sỏng ủược khuyếch ủại bằng phỏt xạ cưỡng bức) [10], [11].
1.3.1. Laser quang ủụng ủiều trị bệnh lý vừng mạc
Laser quang ủụng dựa trờn hiệu ứng nhiệt với tổ chức, chiều dài súng xỏc ủịnh sự hấp thụ của mụ và ủộ sõu xuyờn thủng của tia laser. Bước súng càng ngắn thỡ ủộ sõu xuyờn thủng càng ớt [11].
* Cỏc loại laser ủược sử dụng ủể quang ủụng vừng mạc Năm 1963 Ruby 694 nm Năm 1968 Argon 488/514 nm Năm 1972 Krypton 647 nm Năm 1981 Dye 560 ủến 640 nm Thập kỷ 90 Diode 810 nm Laser 532 532 nm
Hiện nay laser 532 ủược sử dụng rộng rói hơn trong những bệnh lý vựng hoàng ủiểm nhờ những ưu ủiểm saụ
- Laser 532 ủược tạo ra khi laser Diod kớch hoạt ống Nd. YAG tạo ra laser YAG cú ủộ dài bước súng 1064 nm, sau ủú ủược dẫn qua ống tinh thể ủặc biệt. Tinh thể này cú tớnh chất làm tăng gấp ủụi tần số ỏnh sỏng do ủú ủộ
dài súng của tia laser thứ cấp là 1064 nm/2 = 532 nm - Được hấp thụ tốt bởi oxyhemoglobin
- Ít ủược hấp thụ bởi Xanthophill nờn cú thể quang ủụng cạnh hoàng ủiểm - Laser 532 ủi xuyờn qua mụi trường tốt hơn Argon nờn ủũi hỏi cụng suất thấp hơn.
* Cấu tạo của hệ thống laser trong nhón khoa
- Hộp laser: Gồm nguồn laser, nguồn ủiện, hệ thống an toàn - Hệ thống chuyển tia laser: thường là sợi quang học
- Sinh hiển vi (ủốn khe): Cú lắp bộ phận phỏt tia laser trờn hoặc dưới
ủốn khe, cũng cú khi ở trước bộ phận chiếu sỏng. Đốn khe ủể nhỡn ủược tia laser hoặc tia ủịnh hướng và hội tụ ủến nơi cần xử trớ một cỏch chớnh xỏc.
- Nỳt bấm hoặc bàn ủạp: Hệ thống này sẽ khởi ủộng những kớnh bảo vệ
trong sinh hiển vi ủể bảo vệ cho phẫu thuật viờn. * Cơ chế của laser quang ủụng
Tỏc dụng của laser quang ủụng chủ yếu dựa trờn hiệu ứng nhiệt của laser ủối với tổ chức, hiện tượng toả nhiệt và hiện tượng bốc hơi [10], [11].
Trong cỏc thể sắc của mắt gồm: Xanthophyll, Hemoglobin, Melamin thỡ sự hấp thụ quang ủụng cũng cú những sự khỏc biệt.
- Xanthophyll
+ Xanthophyll cú ở lớp rối trong và lớp rối ngoài của vừng mạc. + Ánh sỏng xanh lam ủược hấp thụ tối ủạ
+ Khụng hấp thụ cỏc loại ỏnh sỏng khỏc. - Hemoglobin
+ Hấp thụ cỏc ỏnh sỏng xanh lam, xanh lục và ủỏ, trong ủú ỏnh sỏng vàng hấp thụ nhiều nhất. + Oxyhemoglobin hấp thụ ỏnh sỏng ủỏ kộm hơn deoxyhemoglobin. - Melamin: + Melamin cú ở BMST vừng mạc và ở cỏc tế bào sắc tố hắc mạc. + Melamin hấp thụủa số cỏc loại ỏnh sỏng laser. + Tỏc dụng của laser quang ủụng lờn vừng mạc hầu hết là do sắc tố
Melamin hấp thụ cụng suất laser sinh rạ
Hiệu ứng nhiệt xảy ra khi ỏnh sỏng cực tớm hay ỏnh sỏng nhỡn thấy ủược hấp thu bởi sắc tố của mụ. Sự hấp thu năng lượng laser sẽ làm tăng nhiệt ủộ
lờn 10- 20 ủộ C và làm ủụng hay biến ủổi thể mụ hấp thu, sự tăng nhiệt ủộ ủược khu trỳ cao ủộ và giới hạn trong khoảng trung tõm của ủiểm chạm, biểu
hiện trờn lõm sàng là mụ vừng mạc bị trắng ủị Tỏc dụng nhiệt tỷ lệ thuận với cường ủộ, thời gian và sự hấp thu quang tử của mụ ủớch. Quang ủụng vừng mạc hầu hết dựa trờn hiệu quả của việc hấp thu năng lượng laser của Melamin của BMST vừng mạc và hắc mạc. Nhiệt ủộ tăng lờn sau khi Melamin hấp thụ
laser chuyển ủến cỏc mụ xung quanh như cỏc tế bào cảm thụ ỏnh sỏng và hắc mạc gõy ra ủụng ủặc tổ chức. Sự hấp thu năng lượng của laser thấy ủược hay hồng ngoại tạo ra những tiếng nổ nhỏ khi nhiệt ủộ của nước tăng lờn quỏ ủiểm sụị Đõy là hiện tượng bốc hơị
Điều trị bệnh HVMTTTD, laser quang ủụng tạo ra hiệu ứng nhiệt cú tỏc dụng làm tiờu huỷ cỏc tế bào biểu mụ sắc tố bất thường, từ ủú cỏc tế bào BMST bỡnh thường sẽ lấp vào những vựng ủó ủược ủiều trị này, tỏi lập hàng rào mỏu vừng mạc. Ngoài ra, sự loại bỏ khu trỳ hàng rào biểu mụ sắc tố bị tổn thương cũn thỳc ủẩy sự tỏi hấp thu dịch dưới vừng mạc, làm rỳt ngắn thời gian khỏi bệnh, làm giảm tần xuất tỏi phỏt, giảm khả năng chuyển sang mạn tớnh và cải thiện ủược thị lực lõu dài [12], [42].
1.3.2. Laser quang ủụng ủiều trị bệnh HVMTTTD (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.2.1. Chỉủịnh
Trong một số thử nghiệm lõm sàng cỏc tỏc giả nhận thấy:
Quang ủụng vị trớ bong hay chỗ rũ của BMST cú thể làm hết bong thanh dịch vừng mạc trong vũng 3 ủến 4 tuần [12], [42]. Tuy nhiờn, khụng cú bằng chứng nào cho thấy quang ủụng sớm cú thể ngăn chặn ủược giảm thị lực vĩnh viễn. Vỡ vậy hầu hết cỏc tỏc giả cũng khụng khuyến khớch ủiều trị bằng quang
ủụng sớm và ủưa ra những tiờu chuẩn chỉủịnh quang ủụng như sau [12]. - Nếu bệnh nhõn khụng cú tiền sử bong thanh dịch trước ủú thỡ chờ bong tự hết trong vũng 4 thỏng.
- Nếu lỗ rũ BMST cỏnh hố trung tõm dưới 1/2 ủường kớnh gai thị thỡ chờ 6 thỏng, khụng quang ủụng.
- Nếu tiền sử bệnh nhõn cú vài lần bong BMST ở cựng một mắt và sau mỗi lần ủú hoàng ủiểm vẫn hồi phục chức năng bỡnh thường thỡ chờ 1 thỏng bong tự hết. - Nếu lỗ rũ cỏch trung tõm hố > 1/2 ủường kớnh gai thị thỡ tiến hành laser quang ủụng khị
+ Thời gian bong thanh dịch vừng mạc kộo dài > 4 thỏng. + Đó ủiều trị nội khoa nhưng:
. Cú bằng chứng mất bự BMST vĩnh viễn thấy trờn CMHQ hay tổn hại thị trường cạnh trung tõm do tỡnh trạng bong kộo dài trước ủú.
. Bệnh tỏi phỏt một hoặc nhiều lần.
. Vỡ lý do nghề nghiệp bệnh nhõn khụng thể làm việc ủược do giảm chức năng thị giỏc.
1.3.2.2. Chống chỉủịnh
Cỏc mụi trường trong suốt bị tổn thương - Sẹo ủục giỏc mạc, tõn mạch giỏc mạc
- Thuỷ dịch ủục do viờm, xuất huyết tiền phũng. - Đục thuỷ tinh thể khú soi ủỏy mắt.
- Viờm dịch kớnh, xuất huyết dịch kớnh
1.3.2.3. Phương phỏp tiến hành
Để ủiều trị bệnh HVMTTTD cỏc tỏc giả sử dụng 1 trong 2 phương phỏp trực tiếp hoặc giỏn tiếp. Nhưng theo cỏc nghiờn cứu gần ủõy, cỏch ủiều trị
Phương phỏp trực tiếp: xỏc ủịnh ủiểm rũ của biểu mụ sắc tố trờn hỡnh
ảnh chụp mạch huỳnh quang và bắn laser trực tiếp trờn ủiểm rũ nhằm tạo sẹo ngăn sự thoỏt dịch từ lớp hắc mạc vào vừng mạc [12].
+ Điều chỉnh cỏc thụng số kỹ thuật trờn mỏy laser ủặc biệt chỳ ý ủến mức cụng suất và ủường kớnh vết bắn.
+ Cụng suất bắn: khởi ủầu từ 50mW sau ủú tăng dần ủến khi ủạt ủược mức ủộ tỏc dụng, trung bỡnh ủến 150mW.
+ Đường kớnh vết chạm trung bỡnh 50 àm - 100 àm. + Thời gian trung bỡnh 0,15 - 0,2s.
+ Tuỳ trường hợp, thụng thường bắn từ 1 - 5 vết chạm (spot) trực tiếp vào ủiểm rũ xỏc ủịnh trờn hỡnh CMHQ.
+ Mức ủộ tỏc dụng: làm trắng vừng mạc ở mức tối thiểụ
Phương phỏp giỏn tiếp: laser quang ủụng giỏn tiếp tỏc ủộng vào dưới vựng bong thanh dịch, ra khỏi vựng hoàng ủiểm, xa vị trớ lỗ rũ cũng cú thể
làm vựng bong giảm ủi vỡ quang ủụng tạo ủiều kiện cho dịch dưới vừng mạc thấm vào lớp mao mạch dễ dàng hơn. Đỏnh giỏ tỏc dụng của laser - Dựa vào mức ủộ tạo sẹo ở vựng tổn thương rũ của BMST - Mức ủộ tỏc dụng làm trắng vừng mạc ở mức tối thiểu (bỏng nhẹ ủộ 1) 1.3.2.4. Cỏc biến chứng của Laser quang ủụng bệnh HVMTTTD Cỏc biến chứng tạm thời: Cú thể phục hồi trong một thời gian ngắn
- Cảm giỏc ủau, cú thể ngất xỉu do phản xạ mắt tim. Để trỏnh biến chứng này cú thể tiờm tờ hậu nhón cầu cho bệnh nhõn khi cần thiết.
- Cú thể cú ỏm ủiểm hoặc loộ sỏng, một thời gian sau thỡ hết
- Cú thể trợt giỏc mạc do kớnh tiếp xỳc hoặc trờn những bệnh nhõn cú cơ ủịa hay trợt biểu mụ giỏc mạc
- Bỏng giỏc mạc hay thể thuỷ tinh thể hiện bằng những vết ủục trắng nhỏ, khụng tiến triển thờm thường xảy ra khi dựng xung cú cường ủộ cao
ủường kớnh vết ủốt nhỏ thời gian dàị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bỏng mống mắt sẽ ủưa ủến teo mống mắt khu trỳ. Cú thể ủề phũng bằng cỏch phải gión ủồng tử và hướng chựm tia qua lỗủồng tử.
Những biến chứng nặng.
- Xuất huyết nội nhón do laser chạm vào mạch mỏu - Quang ủụng vào vựng hoàng ủiểm
- Viờm gai thị thiếu mỏu do quang ủụng sỏt bờủĩa thị
- Sẹo co kộo vừng mạc
Túm lại ủể trỏnh cỏc biến chứng do quỏ liều, nờn sử dụng năng lượng quang ủụng từ thấp rồi tăng dần cỏc thụng số lờn tới khi thu ủược một nốt bỏng vừa ý.
+ Bỏng nhẹ (ủộ 1) : vừng mạc hơi trắng nhẹ
+ Bỏng vừa (ủộ 2) : vừng mạc ủục như sương mự + Bỏng nặng (ủộ 3): vừng mạc trắng ủục
+ Bỏng nặng (ủộ 4): vừng mạc ủục trắng như lũng trắng trứng luộc
1.4. Cỏc nghiờn cứu vềứng dụng laser quang ủụng, ủiều trị bệnh HVMTTTD
ở Việt Nam và trờn thế giớị
Trờn thế giới ủó cú những bỏo cỏo cho thấy lợi ớch của việc ủiều trị laser trong việc làm giảm bong thanh dịch hoàng ủiểm trong vũng 6 tuần [50].
Bloom S ủó chứng minh quang ủụng làm giảm thời gian bong thanh dịch một vài thỏng mặc dự nú khụng ảnh hưởng lờn kết quả thị giỏc cuối cựng hay tỷ lệ tỏi phỏt [50].
Điều trị laser chỉ hiệu quả nếu tiến hành trực tiếp lờn vị trớ rũ dưới vừng mạc. Piccolino cho thấy rằng chỉ quang ủụng những vị trớ rũ ngoài hố trung tõm ủó cú thể làm giảm và hết bong thanh dịch hoàng ủiểm [48].
Watzke và cộng sự ủó thực hiện một nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn tiến cứu gồm 20 bệnh nhõn HVMTTTD cú giảm thị lực ủó ủược
ủiều trị quang ủụng Ruby trực tiếp lờn 9 mắt và 11 mắt khụng ủược ủiều trị
quang ủụng. Theo dừi và kết quả cho thấy thời gian trung bỡnh ủể giải quyết bong thanh dịch hoàng ủiểm ủiều trị là 5 tuần ủối với nhúm ủiều trị laser quang ủụng và 23 tuần ủối với nhúm khụng ủiều trị.
Leaver và cộng sự (1979) ủó tiến hành nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn tiến cứu 67 mắt ủược quang ủụng argon trực tiếp hay khụng ủiều trị một cỏch ngẫu nhiờn. Kết quả giảm bong thanh dịch hoàng ủiểm nhanh hơn ở những mắt ủược quang ủụng 6 tuần cũn những mắt khụng ủược quang
ủụng là 16 tuần. Khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm và kết quả thị giỏc cuối cựng hay tỉ lệ tỏi phỏt, thời gian theo dừi từ 6 ủến 12 năm [38].
Cũng theo Bloom và cộng sự 1984 qua nghiờn cứu hồi cứu 97 mắt bị
bệnh HVMTTTD với mất bự trừ biểu mụ sắc tố vừng mạc và thị lực giảm dưới 5/10, 41 mắt ủược ủiều trị quang ủụng argon xanh lỏ cõy ở những vựng rũ biểu mụ sắc tố vừng mạc khu trỳ hay rũ ngoài hố trung tõm. Kết quả cho thấy ủối với những mắt bị mất bự trừ biểu mụ sắc tố vừng mạc, quang ủụng cú lợi trong việc bảo tồn thị giỏc. Thị giỏc ủược cải thiện hay duy trỡ 83% những mắt ủược quang ủụng (theo dừi trung bỡnh 1,6 năm) so với 9% những mắt khụng ủiều trị (theo dừi trung bỡnh 2,1 năm) [50].
Gần ủõy, nhiều tỏc giả trờn thế giới ủó sử liệu phỏp quang ủộng ủiều trị
bệnh HVMTTTD và cũng thu ủược một số kết quả nhất ủịnh ban ủầụ Liệu phỏp quang ủộng là một phương thức cú chọn lọc, làm tắc nghẽn tạm thời những mạch mỏu tăng sinh và ủể lại mụ bỡnh thường. Tuy nhiờn cơ chế chớnh xỏc của nú vẫn chưa rừ ràng [44].
Tại Việt Nam, mới chỉ cú một cụng trỡnh nghiờn cứu về hiệu quả của laser quang ủụng trong ủiều trị bệnh HVMTTTD của tỏc giả Vừ Quang Minh
ủược bỏo cỏo vào năm 2007 [12]. Nghiờn cứu ủược thực hiện trờn 94 bệnh nhõn chia thành hai nhúm ngẫu nhiờn ủiều trị laser quang ủụng và ủiều trị nội khoạ Kết quả cho thấy thời gian bong thanh dịch giảm rất nhanh trong nhúm
ủiều trị laser so với ủiều trị nội khoạ Sự hồi phục nhanh của nhúm ủiều trị
laser cú thể giải thớch là do hiệu ứng của laser quang ủụng tạo sẹo làm bịt kớn lỗ rũ từ ủú làm ngưng quỏ trỡnh thoỏt dịch vào biểu mụ thần kinh, hơn nữa thanh dịch dưới vừng mạc ủược hấp thu trở lại làm giảm bong khỏc với nhúm
ủiều trị nội khoa sự hồi phục bong cú thể xem như là một quỏ trỡnh tự nhiờn hoặc cú sự tỏc ủộng ớt nhiều của thuốc khỏng viờm.
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn bệnh hắc vừng mạc trung tõm thanh dịch tỏi phỏt khỏm tại phũng khỏm ủỏy mắt và khoa ủỏy mắt Bệnh viện Mắt Trung
Ương từ thỏng 11 năm 2009 ủến thỏng 10 năm 2010.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn nghiờn cứu
- Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh bệnh HVMTTTD và ủó ủược ủiều trị khỏi nay bị tỏi phỏt.
- Cú tổn thương rũ nằm ngoài hố trung tõm (cỏch cửa hố trung tõm lớn hơn hoặc bằng 1/2 ủường kớnh gai thị).
- Bệnh nhõn ủồng ý tham gia nghiờn cứụ
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ