Kết quả cho thấy, cú 36 bệnh nhõn (42,9%) ủến khỏm trong khoảng thời gian 1 thỏng. Sở dĩ như vậy cú thể do thị lực của bệnh nhõn thường giảm khụng nhiều và từ từ, bệnh nhõn thường ủi khỏm khi thị lực ủó giảm nhiềụ Một số khỏc chủ quan thấy bệnh lại xuất hiện giống lần trước thỡ khụng ủi khỏm ngay, ủến khi thị lực giảm nhiều thấy sợ mới ủến khỏm.
Số bệnh nhõn ủến khỏm muộn sau 1 thỏng phần lớn là do số bệnh nhõn này thấy bệnh giống lần trước nờn ủó ủi khỏm và ủiều trị ở nơi khỏm chữa bệnh cũ nhưng bệnh khụng thuyờn giảm nờn ủến bệnh viện muộn. Hơn nữa do ủặc ủiểm của bệnh lý này khụng gõy khú chịu, ủau ủớn, khụng giảm thị lực ủột ngột, khụng cản trở sinh hoạt nhiều như những bệnh lý khỏc và ủó bị ớt nhất một lần rồi nờn bệnh nhõn khụng ủi khỏm sớm hơn. 4.1.5. Tỡnh trạng sử dụng corticoid
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 15 bệnh nhõn (17,8%) ủang phải
ủiều trị corticoid bằng ủường tiờm, uống hoặc tra tại chỗ. Chỳng tụi nhận thấy rằng, trong số 15 bệnh nhõn này cú ủến 14 bệnh nhõn (93,3%) nằm trong nhúm bệnh nhõn tỏi phỏt từ 2 lần trở lờn. Đa số những bệnh nhõn cú tiền sử
sử dụng corticoid thỡ thị lực kộm, tỏi phỏt nhiều lần và hay bịở cả hai mắt. Nhiều nghiờn cứu trước ủõy ủó nhận ủịnh, cỏc thuốc corticosteroid cũng là một yếu tố nguyờn nhõn thỳc ủẩy nhanh sự phỏt triển và tỏi phỏt của bệnh HVMTTTD [16]. Về mặt ủiều trị, tất cả những bệnh nhõn mà ủó sử dụng corticoid, trước khi cỏc biểu hiện lõm sàng của bệnh HVMTTTD xuất hiện thỡ tỡnh trạng bong thanh dịch của mắt tự thoỏi triển khi họ ngừng sử dụng corticoid. Sự kiện này càng củng cố thờm mối liờn quan giữa corticoid và bệnh HVMTTTD, vỡ vậy biện phỏp ủầu tiờn ủể ủiều trị cỏc bệnh nhõn này chỉ ủơn giản là ngừng ngay cỏc thuốc corticoid. Hơn nữa, cú thể phải thận trọng ủối với tất cả cỏc bệnh nhõn, ủể trỏnh sử dụng corticoid qua bất kỳ ủường dựng thuốc nào, ngoại trừ cỏc trường hợp bệnh nhõn HVMTTTD bắt buộc phải sử dụng corticoid thỡ cũng cú những hiểu biết ủầy ủủ về cỏc nguy cơ liờn quan.
4.1.6. Cỏc yếu tốảnh hưởng
* Thuốc lỏ
Cú 32 bệnh nhõn trong thời gian nghiờn cứu vẫn ủang sử dụng thuốc lỏ chiếm tỷ lệ 38,1% bệnh nhõn nghiờn cứụ Sử dụng rượu cồn và hỳt thuốc lỏ nhiều cũng cú thể dẫn tới giảm khả năng miễn dịch và tăng tớnh dễ cảm thụ
với nhiễm khuẩn [30]. Tỷ lệ bệnh nhõn bị bệnh HVMTTTD tỏi phỏt lạm dụng rượu cồn và thuốc lỏ cũng cú thể phản ỏnh sự thớch nghi với stress tõm thần về
mặt hành vi gõy rối loạn chức năng. Cỏc nghiờn cứu ủó chứng minh rằng, stress làm gia tăng mức ủộ tiờu thụ rượu cồn [29], sử dụng rượu cồn và thuốc lỏ ủều cú thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh HVMTTTD.
* Tỡnh trạng căng thẳng tõm lý
Cú 59 bệnh nhõn trong nghiờn cứu cú tỡnh trạng căng thẳng về tõm lý, chiếm tỷ lệ 70,2% bệnh nhõn nghiờn cứụ Điều này phự hợp với cỏc nghiờn cứu trước ủõy [29], ủó xỏc ủịnh ủược stress tõm thần là những yếu tố cú nguy cơ cao gõy bệnh HVMTTTD.
* Tỡnh trạng mắc bệnh dạ dày
Nghiờn cứu trờn 84 bệnh nhõn, cú 44 bệnh nhõn (52,4%) cú tiền sử mắc cỏc bệnh dạ dàỵ Cú thể tỡnh trạng stress tõm thần là nguyờn nhõn gõy ra bệnh dạ dày và cũng là yếu tố nguy cơ gõy bệnh HVMTTTD tỏi phỏt, chứ khụng phải bệnh dạ dày là nguyờn nhõn gõy bệnh HVMTTTD. Như vậy, nhỡn chung cỏc yếu tốủều ảnh hưởng ủến tỡnh trạng tỏi phỏt bệnh nhưng căng thẳng tõm lý chiếm tỷ lệ cao nhất. Kết quả này hoàn toàn phự hợp với kết quả của cỏc nghiờn cứu trước ủõy [29].
4.2. Đặc ủiểm lõm sàng
Cỏc triệu chứng lõm sàng khởi ủầu ủột ngột: ỏm ủiểm, biến dạng hỡnh, rối loạn sắc giỏc, nhỡn mờ
4.2.1. Tỡnh trạng tỏi phỏt
Theo tiền sử hỏi bệnh thỡ 100% số bệnh nhõn nghiờn cứu bị tỏi phỏt một hoặc nhiều lần. Cú 64 bệnh nhõn chiếm 76,2% số bệnh nhõn nghiờn cứu cú số lần tỏi phỏt từ 2 lần trở lờn, số bệnh nhõn tỏi phỏt một lần là 20 bệnh nhõn (23,8%). Bệnh nhõn ủó bị một hoặc nhiều lần tỏi phỏt với cỏc triệu chứng bệnh HVMTTTD giống như cỏc triệu chứng của ủợt HVMTTTD ủầu tiờn và cỏc triệu chứng này thường tồn tại dai dẳng. Điều này cũng phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả: Joseph I [34] , Cự Nhẫn Nại [3] cho rằng tỏi phỏt là một tớnh chất phổ biến của bệnh HVMTTTD.
4.2.2. Mắt bị bệnh
Tổng số mắt bị bệnh là 91 mắt trờn 84 bệnh nhõn. Trong số bệnh nhõn
ủược chọn vào nghiờn cứu, cú 7 bệnh nhõn (8,3%) bị cả hai mắt. Những bệnh nhõn này bị tỏi phỏt nhiều lần, ủặc biệt cú 5 trong số 7 bệnh nhõn ủang phải sử dụng corticoid. Cú 77 bệnh nhõn (91,6%) chỉ bị bệnh ở một mắt, ủiều này cú tớnh chất ngẫu nhiờn và cũng phự hợp với nghiờn cứu của Turchetti R [51] cho thấy hầu hết bệnh nhõn ủều bị một mắt 99,5%.
Phõn tớch về mắt bị bệnh, nghiờn cứu cũng cho thấy tỷ lệ bị bệnh giữa mắt phải (45,2%) và mắt trỏi (46,4%) là gần bằng nhaụ Như vậy tỡnh trạng tỏi phỏt bệnh HVMTTTD khụng liờn quan ủến mắt bị bệnh.
4.2.3. Thị lực
Bệnh HVMTTTD biểu hiện bằng bong thanh dịch vừng mạc vựng trung tõm do vậy ủa số cỏc bệnh nhõn ủều cú giảm thị lực. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tới 73 bệnh nhõn (84,5%) cú thị lực dưới 7/10, chỉ cú 13 bệnh nhõn cú thị lực từ 7/10 trở lờn trong ủú chỉ cú 3 bệnh nhõn cú thị lực 10/10. Bệnh nhõn cú thị lực dưới 1/10 là 4 bệnh nhõn bao gồm 7 mắt.
Những bệnh nhõn cú thị lực thấp thường gặp ở bệnh nhõn tỏi phỏt nhiều lần, sử dụng corticosteroid. Bệnh nhõn cú thị lực cao gặp ở những bệnh nhõn mới tỏi phỏt lần thứ nhất và ở nhúm nghề nghiệp là cỏn bộ cụng chức.
Như vậy qua phõn tớch kết quả nghiờn cứu chỳng tụi cú nhận ủịnh rằng bệnh càng tỏi phỏt nhiều lần thỡ thị lực càng giảm. Bệnh nhõn cú tiền sử sử dụng corticosteroid cũng làm bệnh xảy ra cấp tớnh và thị lực giảm nhanh hơn. Những bệnh nhõn cú nghề nghiệp là cỏn bộ cụng chức cú thị lực cao cú thể do nhúm cỏn bộ cụng chức cú trỡnh ủộ kiến thức nhất ủịnh, ý thức ủược tầm quan trọng của cỏc triệu chứng gợi ý với bệnh của mỡnh và ủi khỏm sớm nờn thị lực caọ
Đặc ủiểm giảm thị lực gặp ở hầu hết cỏc trường hợp. Song ủõy khụng phải là ủặc ủiểm ủặc trưng của bệnh, khụng phải là than phiền chớnh của bệnh nhõn.
4.2.4. Cỏc triệu chứng cơ năng
Trong nghiờn cứu này 100% bệnh nhõn cú ỏm ủiểm ủược phỏt hiện bằng bảng Amsler. Cũng như giảm thị lực, ỏm ủiểm là triệu chứng thường thấy và thường ủược bệnh nhõn mụ tả là thấy cú một vựng bị tối hoặc mờ
ngay chớnh giữa trung tõm vựng nhỡn và ủiều này ủó thỳc ủẩy bệnh nhõn ủi khỏm sớm hơn. Ám ủiểm là than phiền chớnh của bệnh nhõn và cũng là dạng tổn thương ủặc trưng của bệnh.
Những bệnh nhõn bị tỏi phỏt nhiều lần ủó cú kinh nghiệm hơn về việc phỏt hiện triệu chứng. Bệnh nhõn mụ tả ỏm ủiểm lần này cũn ủậm và rộng hơn lần trước. Ở một số ớt bệnh nhõn khú mụ tả ủược giới hạn ỏm ủiểm trờn bảng lưới amsler vỡ thấy ỏm ủiểm chỉ lờ mờ chưa rừ nột. Trờn những bệnh nhõn này thường thấy mức ủộ bong BMST cũn thấp và gặp ở những bệnh nhõn tỏi phỏt lần ủầu, ủến khỏm sớm.
Triệu chứng về ỏm ủiểm thường xuất hiện sớm và kộo dài dai dẳng khiến cho bệnh nhõn rất khú chịu trong sinh hoạt.
Một số bệnh nhõn cú than phiền về tỡnh trạng biến ủổi màu sắc ( rối loạn sắc giỏc), ủõy là triệu chứng cú tỷ lệ cao (79,1%). Triệu chứng ủụi khi kớn ủỏo và bệnh nhõn cũng ớt than phiền, tuy nhiờn ủõy là triệu chứng rất quan trọng ủối với những người làm việc trong cỏc nghành nghề cần phõn biệt màu sắc.
Dấu hiệu nhỡn hỡnh biến dạng ớt gặp nhất, chỉ gặp ở 64 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 70,3%. Tuy nhiờn trong trường hợp bệnh nhõn làm nghề cần cú ủộ
chớnh xỏc cao thỡ ủõy lại là một triệu chứng rất quan trọng.
4.2.5. Đặc ủiểm dấu hiệu thực thể trờn soi ủỏy mắt
Bong thanh dịch vừng mạc là triệu chứng ủiển hỡnh của bệnh HVMTTTD. Theo tỏc giả nổi tiếng nghiờn cứu về bệnh HVMTTTD, Piccolino FC [48] ủó cú kết luận " trong tổn thương bong thanh dịch, lớp tế bào nhận cảm ỏnh sỏng ở hố trung tõm cú mối tương quan rất mạnh với mức ủộ giảm thị lực và ủiều này cú thể tiờn lượng ủược sự hồi phục của thị lực khi vựng hoàng
ủiểm hết bong".
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 100% bệnh nhõn cú bong thanh dịch vừng mạc. Đõy là dấu hiệu thường gặp nhất, gõy ra bởi rũ biểu mụ sắc tố gõy thoỏt dịch vào khoang dưới vừng mạc thần kinh, thường gặp ở giai ủoạn bệnh
ủang tiến triển. Tỷ lệ bong thanh dịch vừng mạc ở nghiờn cứu của chỳng tụi cao cú thể do bệnh tỏi phỏt trờn nền những tổn thương cũ thỡ dễ gõy ra bong thanh dịch hơn.
Vựng bong thanh dịch thường khu trỳ ở vựng cực sau của vừng mạc. Nguyờn nhõn cú thể do sự căng của vừng mạc cực sau và do tuần hoàn của mạng mao mạch hắc mạc nơi ủõy nhiều hơn những vựng khỏc. Diện tớch của vựng bong khỏc nhau trờn từng bệnh nhõn và thay ủổi từ 1,5 - 3 ủường kớnh gai thị.
Chấm xuất tiết gặp trờn 42 bệnh nhõn (46,1%), dấu hiệu này thường gặp trong giai ủoạn phục hồi do protein tớch tụ lại sau khi dịch ủó rỳt ủi hết.
Tỷ lệ này cao trong nghiờn cứu của chỳng tụi vỡ cú thể bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi ủều là bệnh nhõn tỏi phỏt nờn những tổn thương từ lần trước cũn chưa tiờu hết.
Bong biểu mụ sắc tố chỉ phỏt hiện ủược ở 19 bệnh nhõn (20,9%). Tỷ lệ
này thấp, do bong BMST là một dấu hiệu ủặc trưng của bệnh nhưng dấu hiệu này rất khú quan sỏt bằng soi ủỏy mắt mà thường ủược phỏt hiện bằng chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang. Như vậy qua soi ủỏy mắt, chỳng ta cũng dễ
dàng phỏt hiện ủược cỏc tổn thương của bệnh trừ tổn thương bong BMST là khú phỏt hiện.
4.2.6. Đặc ủiểm trờn CMHQ
Biểu hiện của CMHQ thể hiện tăng huỳnh quang dưới dạng rũ rỉ, từ
mao mạch hắc mạc thấm qua màng Bruch, lớp BMST và ủọng lại ở giữa lớp tế bào BMST và lớp tế bào cảm thụ. Rũ BMST thường gặp nhất, ủõy là tổn thương chớnh của bệnh. Tổn thương này cú thể nằm trong hoặc ngoài hố trung tõm và nằm trong vựng bong thanh dịch vừng mạc. Trong 91 mắt nghiờn cứu, cú 100% mắt cú tổn thương rũ BMST trong ủú 65 mắt (77,4%) cú một ủến hai ủiểm rũ, 19 mắt (22,6%) cú 3 ủiểm rũ trở lờn. Ở những mắt cú 3 ủiểm rũ trở lờn thường xảy ra trờn những bệnh nhõn tỏi phỏt nhiều lần và cú sử dụng corticoid. Những tổn hại ngoài hoàng ủiểm, huỳnh quang phỏt hiện rất rừ trong khi soi ủỏy mắt khú phỏt hiện.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 100% bệnh nhõn ủược phỏt hiện bong thanh dịch trờn CMHQ. Kớch thước của khoang bong huỳnh quang nhỏ
hơn quầng phự ủỏy mắt. Kết quả này hoàn toàn phự hợp với ủặc ủiểm lõm sàng, và làm rừ hơn những tổn thương trờn lõm sàng.
Cú 80 bệnh nhõn (87,9%) cú tổn thương bong BMST. Điều này cho thấy bong BMST là dấu hiệu ủặc trưng của bệnh.
Dấu hiệu teo BMST gặp rất nhiều trong nghiờn cứu nàỵ Cú ủến 48 mắt (52,7%) cú tổn thương teo BMST, ủiều này chứng tỏ rằng bệnh tỏi phỏt một hoặc nhiều lần ủều ủể lại những dấu hiệu tổn thương BMST.
Chụp mạch huỳnh quang cho ta thấy vị trớ lỗ rũ và hỡnh dỏng của huỳnh quang. Hỡnh dỏng cú thể là hỡnh chấm, hỡnh dự, cỏc hỡnh thỏi khỏc, về
vị trớ cú thể ở trong hoặc ngoài hố trung tõm. Huỳnh quang làm rừ thờm về số
lượng rũ rỉ, về kớch thước, hỡnh dạng ủọng dịch phối hợp trong bệnh HVMTTTD. Như vậy, hầu hết tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu ủều cú ủầy ủủ
cỏc tổn thương trờn CMHQ, chỉ cú dấu hiệu teo BMST gặp ớt hơn do ủõy là
ủặc ủiểm của bệnh HVMTTTD mạn tớnh. Điều này chứng tỏ bệnh càng tỏi phỏt thỡ tổn thương phối hợp càng nhiềụ
Trong 84 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 42 bệnh nhõn (50%) cú ủiểm rũ nằm trong hố trung tõm, vỡ vậy theo tiờu chuẩn ủiều trị laser thỡ những bệnh nhõn này khụng ủược nhận vào nhúm ủiều trị laser.
4.2.7. Đặc ủiểm tổn thương trờn OCT
- Bong thanh dịch vừng mạc
Chụp OCT vừng mạc khụng những cho ta thấy rừ hỡnh ảnh bong thanh dịch vừng mạc mà cũn cho biết chớnh xỏc ủộ cao của bọng bong thanh dịch. Hơn nữa những trường hợp bong dẹt, thấp và khu trỳ rất khú nhận biết trờn lõm sàng thỡ OCT dễ dàng phỏt hiện ra, ngoài ra OCT cũn cho ta biết diện bong thanh dịch vừng mạc.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy 100% bệnh nhõn bong thanh dịch vừng mạc trờn OCT. Cú 46 bệnh nhõn (54,8%) cú ủộ cao bọng bong thanh dịch dưới 300 àm và cú 38 bệnh nhõn (45,2%) cú ủộ cao bọng bong thanh dịch trờn 300 àm, trong ủú ủặc biệt cú 4 bệnh nhõn cú ủộ cao bọng bong thanh dịch trờn 600 àm. Những bệnh nhõn bong thanh dịch vừng mạc cao thỡ tương ứng là thị lực thấp và ở những bệnh nhõn cú ủộ cao bọng bong thanh
dịch thấp thỡ thị lực caọ Như nghiờn cứu của tỏc giả Donald M. Gass [21], sự
tớch tụ thanh dịch dưới vừng mạc vựng hoàng ủiểm gõy hiện tượng giả viễn thị, làm giảm thị lực và gõy ra cỏc triệu chứng cơ năng như: nhỡn vật biến dạng, nhỡn vật nhỏ ủi, ỏm ủiểm. Điều này cho thấy ủộ cao bọng bong thanh dịch liờn quan với thị lực của bệnh nhõn cũng như mức ủộ trầm trọng của cỏc triệu chứng. Bong thanh dịch càng cao thỡ thị lực càng thấp, bong thanh dịch càng cao thỡ triệu chứng cơ năng càng rầm rộ.
Như vậy nhờ cú OCT người ta cú thể theo dừi ủược tiến triển, thoỏi lui của sự bong thanh dịch vừng mạc trờn cơ sở ủú ta biết ủược tiến triển của bệnh theo thời gian và kết quả ủiều trị. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 4 mắt (4,7%) cú bọng bong thanh dịch vừng mạc rất cao, triệu chứng cơ năng rầm rộ. Cỏc bệnh nhõn này ủược ủiều trị bằng corticoid và tỏi phỏt nhiều lần. Cỏc tỏc giả Donald M Gass, Hồ Xuõn Hải [21], [7] ủều cho rằng bệnh HVMTTTD cú liờn quan ủến tỡnh trạng tăng cortisol mỏu như ở cỏc bệnh