Đa số các tác giả đều cho rằng hầu hết thoát vị bẹn gián tiếp thường có nguyên nhân sâu xa của sự tồn tại ống phúc tinh mạc nên phần lớn thoát vị ở người trẻ tuổi đều là thoát vị gián tiếp. Ngược lại thoát vị bẹn trực tiếp thường do căn nguyên mắc phải sau khi xuất hiện các yếu tố thuận lợi như tăng áp lực ổ bụng, suy yêu mạc ngang cân cơ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thoát vị bẹn trực tiếp tăng dần theo tuổi, gặp nhiều ở nhóm tuổi từ 60 -80. Ngược lại thoát vị bẹn gián tiếp gặp nhiều ở người trẻ tuổi, nhóm tuổi từ 20 -40 rồi đến nhóm tuổi từ 40 -60.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.
Chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên, siêu âm có vai trò quan trọng trong những trường hợp mà khối thoát vị nhỏ, khi khám lâm sàng không phát hiện được. Ngoài ra, trước mổ nó còn giúp chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn với các bệnh lý vùng bẹn như: Tinh hoàn lạc chổ, xoắn tinh hoàn, nang thừng tinh, bướu mỡ vùng bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn…. Sau mổ, siêu âm giúp phát hiện các biến chứng sớm như: Tụ dịch, tụ máu vùng mổ và vùng bẹn bìu.[36].
Kết quả chúng tôi thu được như sau: thực hiên 77 lượt siêu âm vùng bẹn bìu trên 64 bệnh nhân, 9 bệnh nhân không siêu âm. 64 lượt siêu âm phát hiện hình ảnh thoát vi. Nội dung thoát vị là ruột có 41 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 64,1 %, nôi dung thoát vị là ruột và mạc nối lớn có 15 trường hợp chiếm 23,4 %, nôi dung thoát vị là mạc nối có 6 trường hợp chiếm 9,4 % và nôi dung không xác định là 2 trường hợp chiếm 3,1 %.
4.4. Điều trị.
4.4.1. Phương pháp phẫu thuật.
Chúng tôi thực hiện kỷ thuật đặt 3 trocarts dọc đường giữa.
Trocart đầu tiên được đặt ngay cạnh dưới rốn 10-15 mm, rạch da dài 1 cm, phẫu tích lớp cân cơ cho đến lá sau của cân cơ ngang bụng, hướng về bên thoát vị, sau đó đặt trocart 10 bơm CO2 đến áp lực 10-12 mm hg rồi tiến hành phẫu tích tạo trường mổ bằng đầu của camera. Để đề phòng tụt trocart trong phẫu thuật đôi khi chúng tôi dung chỉ khâu cố định trocar với vết mổ.
Trocart thứ 2 với khẩu kính 5 mm được đặt ở vị trí trung điểm đường nối giữa rốn và xương mu trên đường trắng giữa dưới rốn dưới sự quan sát trực tiếp của đầu camera.
Trocart thứ 3 được đặt ngay phía trên xương mu 2cm trên đường trắng giữa dưới rốn.
Áp lực bơm CO2 của chúng tôi là 10-12 mm Hg, cũng tương tự các tác giả trong và ngoài nước khác. Việc bơm khí CO2 với áp lực quá cao có thể gây nên biến chứng tràn khí màng phổi.
Việc bóc tách khoang trước phúc mạc là mấu chốt của kỷ thuật mổ nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc. Có nhiều kỷ thuật, có thể bóc tách bằng tay, bóng bóc tách, ống plastic và ống kính soi.
Chúng tôi bóc tách tọa khoang trước phúc mạc bằng ống kính soi như các tác giả trong nước là Lương Minh Hải, Trịnh Văn Thảo, Phạm Hữu Thông. Các tác giả như Witzel K bóc tách bằng tay, Cheah W bóc tác bằng bóng và Lau H bóc tách bằng ống plastic.
Có nhiều cách đặt trocar phẫu thuật, chúng tôi chon cách đặt 2 trocar thao tác trên cùng đương giưa dưới rốn như Phạm Hưu Thông tuy có hạn chế về thao tác do dụng cụ có thể va vào nhau và không tao được góc trong phẫu thuật nhưng lại ít gây rách,thủng phúc mạc, diện phẫu tích khu trú hơn và
thuận lợi cho thoát vị bẹn 2 bên. Tác giả Lương Minh Hải chon cách đặt 2 trocar thao tác hợp với trocar kính soi thành tam giác đều. Tác giả Trịnh Văn Thảo thời gian đâu củng chọn cách đặt 2 trocar thao tác trên đường giữa sau đó sắp xếp trocar thứ 3 không phải ngay phía bờ trên xương mu mà đặt tại hố chậu đối diện bên thoát vị.
Khoang trước phúc mạc là khoang ảo. Ở phía trước khoang trải rộng trước bang quang (khoang Retzius). Ở hai bên khoang trải dài đến quá gai chậu trước trên (khoang Bogros).
Tương tự các tác giả khác chúng tôi phẫu tích lớp phúc mạc thành ra khỏi thành bụng trước trước bằng đầu dò camera cho đến khi bộc lộ được lớp cân trắng của xương mu. Tiếp tục phẫu tích bộc lộ dây chằng Cooper, động mạch thượng vị dưới, thừng tinh và túi thoát vị. Sau khi tìm thấy túi thoát vị việc xác định và phân loại thoát vị thường không khó khăn.
Túi thoát vị gián tiếp: bên ngoài động mạch thượng vị dưới, nằm ở mặt trước thừng tinh và tùy theo cổ rộng hay hẹp mà nó sẽ che khuất hoàn toàn hay một phần mạch tinh và mạch máu vùng chậu.
Túi thoát vị trực tiếp: nằm bên trong động mạch thượng vị dưới thường có cổ rộng và thường tự bóc tách khi bơm khí CO2 vào khoang trước phúc mạc. Nếu không tự bóc tách nó sẻ che khuất gốc động mạch thượng vị dưới và cấu trúc thừng tinh, mạch tinh và bó mạch chậu ngoài.
Sau khi xác định và bóc tách túi thoát vị, việc xử lý túi thoát vị tùy thuộc vào phân loại của nó. Trong trường hợp túi thoát trực tiếp thì phẫu tích và đẩy lại vào trong khoang phúc mạc. Với thể thoát vị gián tiếp, túi thoát vị được phẫu tích ra khỏi thừng tinh, với túi thoát vị nhỏ thì cắt trọn túi còn túi thoát vị lớn thì thắt, cắt ngang ở lổ bẹn sâu để hở đầu xa. Chúng tôi thắt túi bằng chỉ Vicryl 2.0 hoặc hemoloc 5mm.
Hầu hết các tác giả đều cho rằng, chỉ cần thắt túi thoát vị gián tiếp ở đầu gần và để hở đầu xa để tránh gây tụ dịch ở bìu do sự tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết.
Tiếp tục phẫu tích bộc lộ được cơ đáy chậu để tạo khoảng trống cho việc đặt tấm lưới nhân tạo. phẫu tích phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh, bó mạch chậu ngoài và thành bụng sau. Phẫu tích và lấy đi các búi mỡ ở vùng lỗ cơ lược. Đánh giá thành bẹn sau ghi nhân loại và kích thước lổ thoát vị.
Trong quá trình phẫu tích nếu làm thủng phúc mạc, phẫu trường sẽ bị thu hẹp, cần dùng kim Verres chọc vào ổ phúc mạc vị trí ngang rốn để làm giãm áp lực CO2 trong ổ bụng, tạo điều kiện thuận lợi tránh làm thu hẹp phẫu trường.
Sử dụng tấm lưới nhân tạo với kích thước phù hợp đặt vào che phủ toàn bộ lổ cơ lược, tấm lưới để nguyên kích thước không cắt lổ. Tấm lưới khi trải ra phải phẳng, không được gấp và bờ dưới phải áp sát thành bụng sau. Tấm nhân tạo chỉ được cố định trong trường hợp túi thoát vị trực tiếp lớn. lớp phúc mạc thành được phẫu tích xuống thấp ở mức cố thể theo khoang phúc mạc và sau đó đặt túi thoát vị trước tấm lưới nhân tạo. Trường hợp lổ thoát vị < 3 cm thì không cần cố định tấm lưới nhân tạo, trong trường hợp lổ thoát vị ≥ 3 cm thì khâu cố định tấm lưới vào dây chằng lược và thành bụng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% tấm lưới không cần phải cố định. Trong trường hợp thoát vị bẹn 2 bên, 2 tấm lưới nhân tạo được sử dụng trên cùng ví trí đặt trocar.
Xả khí CO2 tháo trocar 10 ở cạnh dưới rốn, cân cơ được khâu lại bằng chỉ Vicry 2.0, khâu da bằng chỉ Propylen 3.0.
4.4.2. Chuyển kỷ thuật mổ khác.
Vấn đề chuyển đổi kỷ thuật mổ khác là điều thường gặp trong mổ nội soi. Trong mổ nội soi ngoài phúc mạc chuyển đổi kỷ thuật có thể do các lý do sau:
Vùng trước phúc mạc dính quá nhiều nên không thể bóc tách được hoặc bóc tách có thể gây biến chứng khác.
Rách hoặc thủng phúc mạc gây tràn khí khoang phúc mạc làm hẹp phẫu trường không thể thao tác được.
Có biến chứng mạch máu lớn. Có biến chứng ở bàng quang.
Khả năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tình trạng bện nhân trong mổ.
Trong thực hiện phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc, việc chuyển đổi kỷ thuật mổ thông thường có thể là chuyển mổ hở như kỷ thuật Lichtenstein, hay chuyển mổ nội soi như nội soi trong phúc mạc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp chuyển đổi kỷ thuật sang mổ hở và áp dụng kỷ thuật Lichtenstein với lý do:
1 . Phúc mạc dày dính không tách được.
2 . 2 Trường hợp phát hiện ra túi thoát vị là thoát vị bẹn cầm tù. 3 . Túi thoát vị bẹn quá lớn có đại tràng dính vào
4 . Phúc mạc mỏng thủng và rách làm hẹp phẫu trường.
4.4.3. Kích thước tấm lưới nhân tạo.
Tấm lưới nhân tạo 7,5x15 có số lượng 55 chiếm tỷ lệ lớn nhất 68,8 %. Tấm lưới 6x11 có số lượng 4 chiếm 5 %, tấm lưới 10x15 có số lượng 11 chiếm 13,7 % và tấm lưới 3D có số lượng 10 chiếm tỷ lệ 12,5 %.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu sử dụng tấm lưới nhân tạo có kích thước là 7,5x15 cm.
Hầu hết các tác giả cho rằng tấm lưới nhân tạo khi đặt phải bao phủ toàn bộ lỗ cơ lược ( lỗ thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp và lỗ đùi ). Do đó việc lựa chon tấm lưới có kích thước phù hợp để khi đặt sẻ che phủ được toàn bộ sàn bẹn là rất quan trọng.
Bảng 4.1 kích thước tấm lưới nhân tạo của 1 số tác giả
LMH[8] 10x15 (cắt) PHT[21] 10x12 (82,5%) TVT[19] 10x15 (69,9%) Cheah W K[33] 10x12 Meyer[53] 3 D Witzel[65] 10x15 Paajanen[55] 10x15 Chúng tôi 7,5x15(70%)
Ngày nay rất nhiều tác giả đã chứng minh được rằng nguyên nhân chính gây nên thoát vị tái phát không phải do tấm lưới có được cố định hay không mà còn có rất nhiều nguyên nhân khác như: do sai sót về kỷ thuật, sử dụng tấm lưới nhỏ không đủ rộng để che phủ hoàn toàn vùng lược, các biến chứng như tụ máu, tụ dich, nhiễm trùng quanh tấm lưới[48]. Chỉ xem xét việc cố định tấm lưới trong những trường hợp đặc biệt như thoát vị bẹn trực tiếp 2 bên, thoát vị tái phát nhiều lần và trường hợp kích thước lỗ thoát vị > 4 cm. Theo Nixon và cộng sự trong hơn 1000 trường hợp phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp TEP đã sữ dụng tấm lưới polypropylene với kích thước 10x15 cm mà không cần cố định, sau 10 năm theo dõi tỷ lệ tái phát là 2 %. Tác giả cho rằng: cố định tấm lưới hoàn toàn khồng có lợi mà còn tăng giá thành điều trị, thời gian phẫu thuật và con gây chứng đau mãn tính vùng bẹn.
Các nghiên cứu của tác giả trong nước như cho thấy: Lương Minh Hải 100 % không cố tấm lưới nhân tạo, Trịnh Văn Thảo có tỷ lệ không cố định tấm lưới nhân tạo là 91,7 %, Phạm Hữu Thông có tỷ lệ không cố định tấm lưới nhân tạo là 93 %.
Trong nghiên cứu của chúng tôi điều này gần như tương tự các tác giả trong nước.
4.4.4. Thời gian phẫu thuật.
Trong những năm đầu khi phẫu thuật nội soi mới được áp dụng, đa số các tác giả cho rằng, một trong những nhược điểm của phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn đó là thời gian mổ kéo dài hơn so với mổ mở. Ngày nay với nhiều năm kinh nghiệm, các tác giả cho thấy, khi phẫu thuật viên càng có nhiều kinh nghiệm thì thời gian phẫu thuật càng ngắn đi, tỷ lệ tai biến- biến chứng, tỷ lệ chuyển đổi phương pháp và tỷ lệ tái phát sẽ giảm xuống. Thời gian mổ cũng khác nhau giữa các loại thoát vị như: thời gian mổ của thoát vị gián tiếp thường lâu hơn thời gian mổ thoát vị trực tiếp, thời gian mổ thoát vị tái phát thường lâu hơn thời gian mổ thoát vị tiên phát.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mổ nhanh nhất là 30 phút và thời gian mổ dài nhất là 120 phút. Thời gian mổ trung bình là 62,22 ±2,25.
Bảng 4.2 Thời gian mổ của một số tác giả :
Tác giả Thời gian phẫu thuật trung bình (phút)
Một bên Hai bên
PHT[21] 81 84 LMH[8] 79 101 TVT[19] 62 86 Khalid [46] 40 63 Swadia [67] 28 36 Chúng tôi 59 92 4.4.5. Mức độ đau sau mổ.
Đau rất nhẹ có 32 bệnh nhân chiêm tỷ lệ 44,4 %, đau nhẹ có 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30,6 %, đau vừa có bệnh nhân 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,8 %, đau nhiều có bệnh nhân 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,2 %, không có bệnh nhân nào đau rất nhiều. Nhóm bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất.
Điều đó cho thấy rằng mức độ đau giảm dần theo từng ngày, đến ngày thứ hai sau mổ đa số bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ. Đến ngày thứ 5 chỉ có 2 bệnh nhân. Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau nhiều khi không thật sự khách quan vì mỗi người có cảm nhận về đau khác nhau.
Nghiên cứu của Lương Minh Hải có tỷ lệ đau nhẹ là 90,4 %, nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo cho thấy 44,2 % bệnh nhân đau rất nhẹ, 27,3 % bệnh nhân đau nhẹ.
Theo O’Dwyer. P[52] mức độ đau sau mổ ở nhóm bênh nhân mổ thoát vị bẹn nội soi giảm rất nhiều so với nhóm bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn hở.
Nghiên cứu của chúng tôi về điều nay củng tương tự khi so sánh với các tác giả trong nước.
4.4.6. Thời gian nằm viện sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình là 4,14 ± 1,6 ngày, ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 8 ngày.
Nghiên cứu của Lương Minh Hải có thời gian nằm viện trung bình là 2,38 ngày. Nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo có thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ngày.
Nghiên cứu của Cheah[33] có số ngày nằm viện trung bình là 1,4 ngày, Cooks có 70 % nằm viện hơn 24 giờ.
Nghiên cứu của Thill .V có thời gian nằm viên sau mổ là 2,3 ngày[69]. Nghiên cứu của Hossain có thời gian nằm viện sau mổ là 1,4 ngày[45]. Nghiên cứu của Witzel có 83 % bệnh nhân ra viên ngày thứ 2 và trả lời rất hài lòng với phẫu thuật[71].
Nghiên cứu của Essa có thời gian nằm viện sau mổ là 1,5 ngày[41]. Như vậy thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi dài ngày hơn so với các tác giả.
Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi là lớn tuổi, hưu trí, không bị ràng buộc bởi công việc và nơi cư trú của họ chủ yếu là ở nông thôn, họ có tâm lý chung là ngại xuất viện sớm nên họ muốn ở lại bệnh viện để được chăm sóc.
4.4.7. Biến chứng sớm sau mổ.
Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi củng có những biến chứng như phẫu thuật nôi soi khác như: chảy máu do đặt trocar làm tổn thương các mạch máu dưới da, cơ, hoặc tổn thương bó mạch thượng vị dưới. Việc bơm khí CO2 và bóc tách nhiều ở khoang trước phúc mạc nên củng có các biến chứng như tụ máu, tụ dịch, tràn khí dưới da. Các biến chứng này thương liên quan đến sự tổn thương các mạch máu và mạch bạch huyết trong khoang trước phúc mạc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bênh nhân tụ máu, 1 bệnh nhân tụ dich, 1 bệnh nhân sưng vùng bìu bẹn và 1 bệnh nhân tràn khí dưới da. Tuy nhiên đây là các tai biến nhẹ tự giới hạn hoặc can thiếp đơn giản không cân phải chọc hút và đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm. Trường hợp bệnh nhân tràn khí tự khỏi sau 48 giờ.
Bảng 4.3 các biến chứng sớm sau mổ của một số tác giả
Tác giả
Các biến chứng sớm sau mổ(%) Tụ máu Tụ dich Tràn khí Tổn thương
mạch máu Viêm tinh hoàn PHT[21] 4,6 LMH[8] 1,9 1,9 * 1,9 Ramshaw[64 ] 2,4 Essa [41] Chúng Tôi 2,4 2,4
*ghi nhận các trường hợp tràn khí dưới da bìu tự khỏi sau 12- 48 giờ.