2.3.1. Chuẩn bị trước mổ.
Chuẩn bị bệnh nhân:
Hoàn thành các thủ tục hành chính. Xét nghiêm tiền phẫu đầy đủ.
Vệ sinh sạch sẻ vùng bẹn, tắm rửa và cạo lông mu vùng bẹn bìu. Nhịn ăn uống hoàn toàn ít nhất trước 6 h để đảm bảo gây mê an toàn. Cho bệnh nhân đi tiểu hoặc đặt thông tiểu liên tục trong thời gian phẫu thuật làm cho bàng quang xẹp giúp cho phẫu thuật thuận lợi.
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp(thế Trendelenburg).
2.3.2. Phương pháp vô cảm.
Gây mê nội khí quản.
2.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật.
Vị trí kíp mổ:
Monitor được đặt cùng bên với bên thoát vị, đối với thoát vị 2 bên monitor đặt dưới chân bệnh nhân.
Phẫu thuật viên đứng đối diện bên thoát vị, mắt hướng về phía monitor Phụ phẫu thuật đứng cùng bên và phía trên với phẫu thật viên.
Hình 4 – 5: Vị trí phẫu thuật viên
Bước 1: tạo khoang trước phúc mạc: Rạch da cạnh dưới rốn 10-15mm, dài 10 mm bên phía thoát vị, rạch lá trước bao cơ thẳng bụng đặt troca 10 vào khoang trước phúc mạc (phía sau bó cơ và phía trước lá sau bao cơ thẳng bụng). Bơm khí CO2 áp lực tối đa 12 mm Hg, sử dụng kính soi phẫu tích về phía xương mu bên thoát vị. Sau khi đủ không gian thao tác đặt tiếp 2 troca 5 trên đường trắng giữa dưới rốn, phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc, bộc lộ dây chằng Cooper, dây chằng bẹn và gai chậu trước trên bên thoát vị. Đối với thoát vị bẹn 2 bên chúng tôi sử dụng cùng một vị trí rạch da nhưng thay đổi hướng trocar và vị trí phẫu thuật viên.
Hình 6: Khoang thao tác. (bệnh nhân Chế Quang P)
Bước 2: tìm và xử lý túi thoát vị: Túi thoát vị trực tiếp thì đẩy lại vào khoang phúc mạc, túi thoát vị gián tiếp nhỏ thì cắt trọn, túi thoát vị gián tiếp to thi cắt ngang ở lỗ bẹn sâu, để hở đầu xa. Phẫu tích phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh, bó mạch chậu ngoài và thành bụng sau.
Hình 7: phẫu tích túi thoát vị.(bệnh nhân Chế Quang P)
Bước 3: phục hồi thành sau ống bẹn: Phẫu tích lấy đi các búi mỡ tiền phúc mạc ở vùng lỗ cơ lược. Đánh giá thành bẹn sau, ghi nhân loại và kích thước lỗ thoát vị và chon tấm lưới phù hợp. Không cố định tấm lưới lớn còn tấm lưới nhỏ được khâu cố định vào dây chằng lược và thành bụng.
Hình 7 : Đặt lưới. (bệnh nhân Chế Quang P)
Bước 4: Xả khí CO2, rút các trocas, đóng cân, khâu da, băng vô khuân.
2.4. Theo dõi và đánh giá kết quả.
Ghi nhận các trường hợp phải chuyển đổi phương pháp phẫu thuật.
2.4.2. Thời gian phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật được tính theo phút: Chúng tôi chia làm các mốc ≤ 40 phút, 41-60 phút, 61-80 phút, 81-100 phút, > 100 phút.
2.4.3. Mức độ đau sau mổ.
Dựa vào cảm giác đau và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau của bệnh nhân chúng tôi chia ra các nhóm bệnh:
Đau rất nhẹ, đau nhe, đau vừa, đau nhiều, đau rất nhiều.
Hình 8. Thang điểm đau VAS
Nguồn: Theo Adam(2009) [27]
2.4.4. Thời gian điều trị sau mổ.
Thời gian nằm viện được tính theo ngày: Chúng tôi chia làm các mốc: ≤ 2 ngày.
3 - 5 ngày. 5 - 7 ngày > 7 ngày. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.5. Biến chứng sớm.
Những tai biến có thể xảy ra trong mổ:
Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giải phẫu vùng bẹn đã bị biến dạng.
Tổn thương bó mạch tinh.
Tổn thương động mạch thượng vị dưới. Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị.
Tràn khí dưới da. Thủng, rách phúc mạc.
Những tai biến có thể xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu: Chảy máu hoặc tụ máu tụ dịch vùng mổ.
Tụ máu, tụ dịch vùng bìu – bẹn.
Viêm phúc mạc do tổn thương nội dung thoát vi khi bị rách, thủng phúc mạc. Viêm tinh hoàn.
Nhiễm trùng các lổ trocar. Nhiễm trùng tấm lưới nhân tạo.
2.4.6. Các biến chứng muộn.
Teo tinh hoàn: sau mổ vài tuần cho đến vài tháng, tinh hoàn teo nhỏ lại thậm chí hoại tử. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn hoặc nhồi máu mạch nuôi tinh hoàn.
Sa tinh hoàn: tinh hoàn thỏng xuống thấp không co lên được, da bìu giãn mất nếp nhăn, bênh nhân cảm giác vướng, khó chịu trong sinh hoạt.
Tràn dịch màng tinh hoàn: bìu to lên chậm dần ấn mềm bệnh nhân không thấy đau.
Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: bệnh nhân có cảm giác khó chịu vùng bẹn, tại vị trí đặt tấm lưới nhân tạo thành bụng có cảm giác cứng hơn, đôi khi có cảm giac đau, ngứa khi thay đổi thời tiết.
Đau dai dẳng vùng bẹn: sau mổ bênh nhân có cảm giác khó chịu, thậm chí đau rát vùng bẹn. Nhiều tác giả cho rằng có thể do tổn thương thần kinh sinh dục đùi trong quá trình phẫu tích túi thoát vị hoăc do cố định tấm lưới bằng stapler.
Đau thừng tinh và tinh hoàn: bệnh nhân thấy đau dọc từ bẹn xuống tinh hoàn. Tái phát.
Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của các tác giả Nguyễn Văn Liễu [10] và tác giả Palanivelu [61].
Tốt: Không có tai biến và biến chứng ngay sau mổ
Khá: Xuất huyết dưới da vùng bẹn, tụ máu, tụ dich tự hấp thu hoặc chọc hút một lần. Sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều tri kháng viêm có hiệu quả.
Trung bình: Tụ máu, tụ dịch vùng bìu đòi hỏi phải choc hút nhiều lần, nhiễm trùng tấm lưới, nhiễm trùng các lỗ đặt trocas.
Kém: Tai biến hoặc biến chứng nặng.
2.4.8. Đánh giá kết quả khi tái khám.
Sau 1, 3 tháng, tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được tái khám tại bệnh viện hay tại nhà, hoặc thông qua điện thoại ghi vào phiếu điều tra.
Đánh giá kêt quả sớm: Chúng tôi củng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của các tác giả Nguyễn Văn Liễu [10] và tác giả Palanivelu [61].
Tốt: Không có biến chứng, không có tái phát.
Khá: Không có tái phát nhưng có rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu, đau kéo dài vùng bẹn bìu, tràn dịch màng tinh hoàn.
Trung bình: Có teo tinh hoàn, sa tinh hoàn, nhiễm trùng tấm lưới nhân tạo, tấm lưới nhân tạo lạc chỗ, thoát vị thành bụng qua các lổ trocar.
Kém: Thải trừ tấm lưới nhân tạo, tái phát.
2.5. Xử lý số liệu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chương 3 KẾT QUẢ
Từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013 chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc điều trị cho 77 bệnh nhân nam (trong đó có 8 bệnh nhân thoát vị mổ đồng thời cùng một lần, 5 bệnh nhân chuyển mổ mở)
3.1. Đặc điểm chung: 3.1.1. Tuổi.
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi.
Tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi và tuổi lớn nhất là 91 tuổi, tuổi trung bình là: 57,23 ± 19,61 tuổi.
Nhóm tuổi từ 20 đến 40 tuổi có 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23,3 %, nhóm tuổi từ 41 đến 60 tuổi có 19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 24,7 %, nhóm tuổi từ 60 đến 80 tuổi có 34 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 44,2 %, nhóm tuổi trên 80 tuổi có 6 bệnh nhân chiêm tỷ lệ thấp nhất 7,8 %.
3.1.2. Nơi cư trú.
Biểu đồ 3.2 Địa dư.
Có 53 bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm tỷ lệ 68,8 %, 24 bệnh nhân sống ở thành thị chiếm tỷ lệ 31,2 %. 3.1.3. Nghề nghiệp. Bảng 3.1 Nghề nghiệp.( n=77 ) Nghề Nghiệp n % Hết tuổi lao động 30 39 Làm ruộng 23 29,9 Khác 24 31,1 Tổng 77 100
Hết tuổi lao động có 30 bệnh nhân chiếm 39 %, làm ruộng có 23 bệnh nhân chiếm 29,9 % và linh tinh khác có 24 bênh nhân chiếm 31,1 %.
3.1.4. Tiền sử phẫu thuật.
Tiền sử n %
Mổ thoát vị bẹn cùng bên 0 0
Mổ thoát vị bẹn bên đối diện 2 2,6
Mổ phì đại tiền liệt tuyến 3 3.9
Mổ sỏi túi mật nội soi 1 1,3
3.1.5. Lý do vào viện.
100 % bênh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vào viên vì khối phồng vùng bẹn.
3.1.6. Thời gian mắc bệnh.
Biểu đồ 3.3 thời gian mắc bệnh.(n = 77 )
27 bệnh nhân có thời gian măc bệnh < 6 tháng, 17 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 6 tháng đến 12 tháng, 19 bênh nhân có thời gian mắc bệnh từ 13 tháng đến 24 tháng, 10 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 25 đến 36 tháng và 4 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh > 36 tháng.
Số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 6-12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 35,1 %.
3.1.7. Bệnh lý kèm theo.
Bảng 3.3. bệnh lý có liên quan
Bệnh lý n %
Viêm phế quản mãn tính 4 5,2
Táo bón kinh niên 1 1,3
Nhược cơ 1 1,3
Cao huyết áp 8 10,3
Tổng 26 33,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh kết hợp có 26 trường hợp chiếm 37 %, trong đó chủ yếu là bệnh lý phì đại tiền liệt tuyến.
3.2. Đặc điểm lâm sàng.3.2.1. Vị trí thoát vị. 3.2.1. Vị trí thoát vị.
Bảng 3.4. vị trí thoát vị
Vị trí thoát vị Số lượng bệnh nhân Số lượng thoát vị
n % n %
Phải 42 54,5 50 58,8
Trái 27 35,1 35 41,2
Hai bên 8 10,4
Tổng 77 100 85 100
42 bệnh nhân thoát vị bên phải chiếm tỷ lệ cao nhất 54,5 %, 27 bệnh nhân thoát vị bên trái chiếm tỷ lệ 35,1 % và 8 bệnh nhân thoát vị cả hai bên chiếm tỷ lệ 11,1 %. Có 85 thoát vị (50 bên phải và 35 trái)
3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị.
Bảng 3.5. hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị.
Hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị n %
Khi đi đứng 28 36,4
Khi tăng áp lực ổ bụng 45 58,4
Thường xuyên 7 5,2
Có 45 bệnh nhân xuất hiện khối thoát vị khi tăng áp lực ổ bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 58,4 %, 28 bênh nhân xuất hiện khối thoát vị khi đi đứng chiếm tỷ lệ 36,4 % và 7 bệnh nhân xuất hiện khối thoát vị thường xuyên.
3.2.3. Tác động của khối thoát vị.
Bảng 3.6 tác động của khối thoát vị
Tác động của khối thoát vị n %
Gây đau 7 9,1
Có cảm giác tức nặng 51 66,2
Không đau, không tức nặng 19 24,7
Tổng 77 100
Tác động của khối thoát vị đối với bệnh nhân là:
51 bệnh nhân xuất hiện cảm giác tức năng vùng bẹn chiếm tỷ lệ cao nhất 66,2 %, 7 bệnh nhân xuất hiện cảm giác đau vùng bẹn chiếm tỷ lệ 9,1 % và 19 bệnh nhân cảm giác không đau không tức nặng vùng bẹn.
3.2.4. Phân loại thoát vị.
Biểu đồ 3.4 phân loại thoát vị . ( n = 85 thoát vị )
Có 43 thoát vị gián tiếp chiếm tỷ lệ đa số 50,6 %. Có 31 thoát vị trực tiếp chiếm tỷ lệ 36,5 %. Có 11 thoát vị phối hợp chiếm tỷ lệ 12,9 %.
3.2.5. Phân loại thoát vị theo Nyhus. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.7 phân loại thoát vị theo Nyhus ( n = 85 thoát vị )
Loại thoát vị n % Loại I 0 0 % Loại II 7 8,3 % Loại IIIa 33 38,8 % Loại IIIb 45 52,9 % Loại IV 0 0 % Tổng 85 100 %
Nyhus loại IIIb có 45 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9 %. Nyhus loại IIIa có 33 trường hợp chiếm tỷ lệ 38,8 %. Nyhus loại II có 7 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,3 %.
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.3.3.1. Siêu âm trước mổ. 3.3.1. Siêu âm trước mổ.
Thực hiên 77 lượt siêu âm vùng bẹn bìu trên 71 bệnh nhân, 4 bệnh nhân không được siêu âm.
Bảng 3.8 kết quả siêu âm trước mổ ( n = 77lượt siêu âm )
Kết quả siêu âm n %
Phát hiện hình ảnh thoát vị 64 87.6
Không phát hiện hình ảnh thoát vị 9 12,4
Tổng 73 100
Có 64 lượt siêu âm phát hiện hình ảnh thoát vị chiếm tỷ lệ 86,1 %. 9 lượt siêu âm không phát hiện hình ảnh thoát vị chiếm tỷ lệ 13,9 %
3.3.2. Nội dung thoát vị.
Có 64 lượt siêu âm phát hiện hình ảnh thoát vị.
Bảng 3.9 nội dung thoát vị ( n = 64 )
Nội dung thoát vị n %
Ruột 41 64,1
Mạc nối 6 9,4
Ruột và mạc nối 15 23,4
Không xác định 2 3,1
Tổng 64 100
Nội dung thoát vị là ruột có 41 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 64,1 %, nôi dung thoát vị là ruột và mạc nối lớn có 15 trường hợp chiếm 23,4 %, nôi dung thoát vị là mạc nối có 6 trường hợp chiếm 9,4 % và nôi dung không xác định là 2 trường hợp chiếm 3,1 %.
3.4. Kết quả phẫu thuật .
3.4.1. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật.
Trong quá trình phẫu thuật có 5 bệnh nhân thoát vị bẹn 1 bên phải chuyển đối sang mổ mở theo phương pháp Lichtenstenin chiếm tỷ lệ 6,5%
Nguyên nhân n % Phúc mạc dày dính không tách được 1 1,3
Phát hiện thoát vị bẹn cầm tù 2 2,6
Rách phúc mạc 1 1,3
Túi thoát vị lớn, có đại tràng dính vào 1 1,3
3.4.2. Kích thước tấm lưới nhân tạo.
Chúng tôi sử dụng 80 tấm lưới nhân tạo cho 80 thoát vị (64 bệnh nhân thoát vị 1 bên, 8 bệnh nhân thoát vị 2 bên được mổ đồng thời cùng một lần ) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.11 kích thước tấm lưới nhân tạo(n=80)
Kích thước n % 6 X 11 4 5 7,5 X 15 55 68,8 10 X 15 11 13,7 3 D 10 12,5 Tổng 80 100
Tấm lưới nhân tạo 7,5x15 có số lượng 55 chiếm tỷ lệ lớn nhất 68,8 %. Tấm lưới 6x11 có số lượng 4 chiếm 5 %, tấm lưới 10x15 có số lượng 11 chiếm 13,7 % và tấm lưới 3D có số lượng 10 chiếm tỷ lệ 12,5 %.
Trong nghiên cứu chúng tôi đều không cố định tấm lưới nhân tạo.
3.4.3. Thời gian phẫu thuật.
Bảng 3.12 thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật(phút)
Thoát vị 1 bên Thoát vị 2 bên
n % n %
< 40 14 21,9 0 0
40 – 60 27 42,2 0 0
61- 80 16 25 3 37,5
> 100 3 4,7 2 25
Tổng 64 100 8 100
Thời gian mổ trung bình cho thoát vị 1 bên là 58,43 ± 1,98, nhanh nhất là 30 phút và dài nhất là 120 phút.
Thời gian mổ trung bình cho thoát vị 2 bên là 92,5 ± 2,01, nhanh nhất là 65 phút và dài nhất là 120 phút.
Thowig gian mổ trung bình chung là 62,22 ± 2,25 phút.
3.4.3. Đau sau mổ.Bảng 3.13 mức độ đau( n =72 ) Bảng 3.13 mức độ đau( n =72 ) Mức độ Số lương Tỷ lệ Đau rất nhẹ 32 44,4 % Đau nhẹ 22 30,8 % Đau vừa 15 20,8 % Đau nhiều 2 4,2 % Đau rất nhiều 0 0 % Tổng 72 100 %
Đau rất nhẹ có 32 bệnh nhân chiêm tỷ lệ 44,4 %, đau nhẹ có 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30,8 %, đau vừa có bệnh nhân 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,8 %, đau nhiều có bệnh nhân 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,2 %, không có bệnh nhân nào đau rất nhiều.Nhóm bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất.
3.4.5. Thời gian nằm viện sau mổ.
Bảng 3.13 thời gian nằm viện sau mổ ( n = 72 )
Số ngày Số lượng Tỷ lệ 1 ngày 1 1,4 % 2 ngày 9 12,5 % 3 ngày 20 27.8 % 4 ngày 13 18,1 % 5 ngày 15 20,8 % 6 ngày 8 11,1% 7 ngày 4 5,6% 8 ngày 2 2,8 % Tổng 72 100 %
Ngày nằm viện sau mổ ngắn nhất là 1 ngày có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,4 %, ngày nằm viện dài nhất là 8 ngày có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2.8 %.
Ngày trung bình là 4,14 ± 1,6 ngày.
Thời gian năm viện từ 3 đến 5 ngày chiếm đa số . Có 9 bệnh nhân nằm viện 2 ngày(12,5%) và 2 bệnh nhân nằm viện 8 ngày(2,8%).
3.4.6. Tai biến trong mổ.
Bảng 3.14 tai biên trong mổ
Tai biến n %
Chảy máu động mạch thượng vị dưới 0 0
Chảy máu mạch mu 1 1,3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Rách, thủng phúc mạc 8 11,1
Tràn khí dưới da 1 1,3
Tổng 10 13,7
Rách, thủng phúc mạc chiếm 11,1 %, chảy máu và tràn khí chiếm 2,6 % tự giới hạn và can thiệp đơn giản.
Bảng 3.15 cách thức xử trí thủng phúc mạc
Cách thức xử trí n %
Chuyển mổ mở 1 1,3
Khâu 2 2,6
Buộc 2 2,6
Chọc kim Verres vào ổ phúc mạc 1 1,3
3.4.7. Biến chứng sớm sau mổ.Bảng 3.16 biến chứng sớm sau mổ ( n = 72 ) Bảng 3.16 biến chứng sớm sau mổ ( n = 72 ) Biến chứng n % Tụ máu vùng mổ 1 1,3 Tụ dịch vùng mổ 1 1,3 Sưng bẹn- bìu 1 1,3