Bảng 3.3. bệnh lý có liên quan
Bệnh lý n %
Viêm phế quản mãn tính 4 5,2
Táo bón kinh niên 1 1,3
Nhược cơ 1 1,3
Cao huyết áp 8 10,3
Tổng 26 33,7
Bệnh kết hợp có 26 trường hợp chiếm 37 %, trong đó chủ yếu là bệnh lý phì đại tiền liệt tuyến.
3.2. Đặc điểm lâm sàng.3.2.1. Vị trí thoát vị. 3.2.1. Vị trí thoát vị.
Bảng 3.4. vị trí thoát vị
Vị trí thoát vị Số lượng bệnh nhân Số lượng thoát vị
n % n %
Phải 42 54,5 50 58,8
Trái 27 35,1 35 41,2
Hai bên 8 10,4
Tổng 77 100 85 100
42 bệnh nhân thoát vị bên phải chiếm tỷ lệ cao nhất 54,5 %, 27 bệnh nhân thoát vị bên trái chiếm tỷ lệ 35,1 % và 8 bệnh nhân thoát vị cả hai bên chiếm tỷ lệ 11,1 %. Có 85 thoát vị (50 bên phải và 35 trái)
3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị.
Bảng 3.5. hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị.
Hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị n %
Khi đi đứng 28 36,4
Khi tăng áp lực ổ bụng 45 58,4
Thường xuyên 7 5,2
Có 45 bệnh nhân xuất hiện khối thoát vị khi tăng áp lực ổ bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 58,4 %, 28 bênh nhân xuất hiện khối thoát vị khi đi đứng chiếm tỷ lệ 36,4 % và 7 bệnh nhân xuất hiện khối thoát vị thường xuyên.
3.2.3. Tác động của khối thoát vị.
Bảng 3.6 tác động của khối thoát vị
Tác động của khối thoát vị n %
Gây đau 7 9,1
Có cảm giác tức nặng 51 66,2
Không đau, không tức nặng 19 24,7
Tổng 77 100
Tác động của khối thoát vị đối với bệnh nhân là:
51 bệnh nhân xuất hiện cảm giác tức năng vùng bẹn chiếm tỷ lệ cao nhất 66,2 %, 7 bệnh nhân xuất hiện cảm giác đau vùng bẹn chiếm tỷ lệ 9,1 % và 19 bệnh nhân cảm giác không đau không tức nặng vùng bẹn.
3.2.4. Phân loại thoát vị.
Biểu đồ 3.4 phân loại thoát vị . ( n = 85 thoát vị )
Có 43 thoát vị gián tiếp chiếm tỷ lệ đa số 50,6 %. Có 31 thoát vị trực tiếp chiếm tỷ lệ 36,5 %. Có 11 thoát vị phối hợp chiếm tỷ lệ 12,9 %.
3.2.5. Phân loại thoát vị theo Nyhus.
Bảng 3.7 phân loại thoát vị theo Nyhus ( n = 85 thoát vị )
Loại thoát vị n % Loại I 0 0 % Loại II 7 8,3 % Loại IIIa 33 38,8 % Loại IIIb 45 52,9 % Loại IV 0 0 % Tổng 85 100 %
Nyhus loại IIIb có 45 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9 %. Nyhus loại IIIa có 33 trường hợp chiếm tỷ lệ 38,8 %. Nyhus loại II có 7 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,3 %.
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.3.3.1. Siêu âm trước mổ. 3.3.1. Siêu âm trước mổ.
Thực hiên 77 lượt siêu âm vùng bẹn bìu trên 71 bệnh nhân, 4 bệnh nhân không được siêu âm.
Bảng 3.8 kết quả siêu âm trước mổ ( n = 77lượt siêu âm )
Kết quả siêu âm n %
Phát hiện hình ảnh thoát vị 64 87.6
Không phát hiện hình ảnh thoát vị 9 12,4
Tổng 73 100
Có 64 lượt siêu âm phát hiện hình ảnh thoát vị chiếm tỷ lệ 86,1 %. 9 lượt siêu âm không phát hiện hình ảnh thoát vị chiếm tỷ lệ 13,9 %
3.3.2. Nội dung thoát vị.
Có 64 lượt siêu âm phát hiện hình ảnh thoát vị.
Bảng 3.9 nội dung thoát vị ( n = 64 )
Nội dung thoát vị n %
Ruột 41 64,1
Mạc nối 6 9,4
Ruột và mạc nối 15 23,4
Không xác định 2 3,1
Tổng 64 100
Nội dung thoát vị là ruột có 41 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 64,1 %, nôi dung thoát vị là ruột và mạc nối lớn có 15 trường hợp chiếm 23,4 %, nôi dung thoát vị là mạc nối có 6 trường hợp chiếm 9,4 % và nôi dung không xác định là 2 trường hợp chiếm 3,1 %.
3.4. Kết quả phẫu thuật .
3.4.1. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật.
Trong quá trình phẫu thuật có 5 bệnh nhân thoát vị bẹn 1 bên phải chuyển đối sang mổ mở theo phương pháp Lichtenstenin chiếm tỷ lệ 6,5%
Nguyên nhân n % Phúc mạc dày dính không tách được 1 1,3
Phát hiện thoát vị bẹn cầm tù 2 2,6
Rách phúc mạc 1 1,3
Túi thoát vị lớn, có đại tràng dính vào 1 1,3
3.4.2. Kích thước tấm lưới nhân tạo.
Chúng tôi sử dụng 80 tấm lưới nhân tạo cho 80 thoát vị (64 bệnh nhân thoát vị 1 bên, 8 bệnh nhân thoát vị 2 bên được mổ đồng thời cùng một lần )
Bảng 3.11 kích thước tấm lưới nhân tạo(n=80)
Kích thước n % 6 X 11 4 5 7,5 X 15 55 68,8 10 X 15 11 13,7 3 D 10 12,5 Tổng 80 100
Tấm lưới nhân tạo 7,5x15 có số lượng 55 chiếm tỷ lệ lớn nhất 68,8 %. Tấm lưới 6x11 có số lượng 4 chiếm 5 %, tấm lưới 10x15 có số lượng 11 chiếm 13,7 % và tấm lưới 3D có số lượng 10 chiếm tỷ lệ 12,5 %.
Trong nghiên cứu chúng tôi đều không cố định tấm lưới nhân tạo.
3.4.3. Thời gian phẫu thuật.
Bảng 3.12 thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật(phút)
Thoát vị 1 bên Thoát vị 2 bên
n % n %
< 40 14 21,9 0 0
40 – 60 27 42,2 0 0
61- 80 16 25 3 37,5
> 100 3 4,7 2 25
Tổng 64 100 8 100
Thời gian mổ trung bình cho thoát vị 1 bên là 58,43 ± 1,98, nhanh nhất là 30 phút và dài nhất là 120 phút.
Thời gian mổ trung bình cho thoát vị 2 bên là 92,5 ± 2,01, nhanh nhất là 65 phút và dài nhất là 120 phút.
Thowig gian mổ trung bình chung là 62,22 ± 2,25 phút.
3.4.3. Đau sau mổ.Bảng 3.13 mức độ đau( n =72 ) Bảng 3.13 mức độ đau( n =72 ) Mức độ Số lương Tỷ lệ Đau rất nhẹ 32 44,4 % Đau nhẹ 22 30,8 % Đau vừa 15 20,8 % Đau nhiều 2 4,2 % Đau rất nhiều 0 0 % Tổng 72 100 %
Đau rất nhẹ có 32 bệnh nhân chiêm tỷ lệ 44,4 %, đau nhẹ có 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30,8 %, đau vừa có bệnh nhân 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,8 %, đau nhiều có bệnh nhân 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,2 %, không có bệnh nhân nào đau rất nhiều.Nhóm bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất.
3.4.5. Thời gian nằm viện sau mổ.
Bảng 3.13 thời gian nằm viện sau mổ ( n = 72 )
Số ngày Số lượng Tỷ lệ 1 ngày 1 1,4 % 2 ngày 9 12,5 % 3 ngày 20 27.8 % 4 ngày 13 18,1 % 5 ngày 15 20,8 % 6 ngày 8 11,1% 7 ngày 4 5,6% 8 ngày 2 2,8 % Tổng 72 100 %
Ngày nằm viện sau mổ ngắn nhất là 1 ngày có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,4 %, ngày nằm viện dài nhất là 8 ngày có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2.8 %.
Ngày trung bình là 4,14 ± 1,6 ngày.
Thời gian năm viện từ 3 đến 5 ngày chiếm đa số . Có 9 bệnh nhân nằm viện 2 ngày(12,5%) và 2 bệnh nhân nằm viện 8 ngày(2,8%).
3.4.6. Tai biến trong mổ.
Bảng 3.14 tai biên trong mổ
Tai biến n %
Chảy máu động mạch thượng vị dưới 0 0
Chảy máu mạch mu 1 1,3
Rách, thủng phúc mạc 8 11,1
Tràn khí dưới da 1 1,3
Tổng 10 13,7
Rách, thủng phúc mạc chiếm 11,1 %, chảy máu và tràn khí chiếm 2,6 % tự giới hạn và can thiệp đơn giản.
Bảng 3.15 cách thức xử trí thủng phúc mạc
Cách thức xử trí n %
Chuyển mổ mở 1 1,3
Khâu 2 2,6
Buộc 2 2,6
Chọc kim Verres vào ổ phúc mạc 1 1,3
3.4.7. Biến chứng sớm sau mổ.Bảng 3.16 biến chứng sớm sau mổ ( n = 72 ) Bảng 3.16 biến chứng sớm sau mổ ( n = 72 ) Biến chứng n % Tụ máu vùng mổ 1 1,3 Tụ dịch vùng mổ 1 1,3 Sưng bẹn- bìu 1 1,3 Tổng 3 3,9
3.4.8. Đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện.
Bảng 3.17 đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện ( n = 72 )
Kết quả n %
Khá 4 5,6
Trung bình 0 0
Kém 0 0
Tổng 72 100
Có 5 bệnh nhân chuyển mổ mở chiếm tỷ lệ 6,5 %, không đánh giá trong kết quả trên.
3.4.9. Tái khám và đánh giá kết quả khi tái khám.
Thời gian theo dõi 1 tháng, 3 tháng.
Bảng 3.18 Bảng kết quả khi tái khám.
Biến chứng n %
Đau vùng bẹn bìu 3 3,9
Rối loạn cảm giác vùng bẹn 1 1,3
Tái phát 0 0
Tổng 4 4,2
Bảng 3.19. đánh giá kết quả khi tái khám (n=72).
Kết quả n %
Tốt 68 94,4
Khá 4 5,6
Trung bình 0 0
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung. 4.1.1. Giới.
Do cấu tạo giải phẫu tạo nên cơ chế thoát vị bẹn ở nam và nữ khác nhau, Nyhus cho rằng phụ nữ ít bị thoát vị bẹn hơn ở nam giới là do một yếu tố phối hợp làm tăng hiệu quả của các cơ chế bảo vệ, ở vùng tam giác Hesselbach thường xuyên được che chở bởi cân cơ ngang bụng và cơ chéo trong. Theo Abrahamson thì tỉ lệ giữa nam và nữ là 12/1.
Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ đều là nam giới, kết quả này tương tự như Triệu Triều Dương[5], Lương Minh Hải[8], Trịnh Văn Thảo[19], Phạm Hưu Thông[21], Phan Đình Tuấn Dũng [4].
Các tác giả nước ngoài như Cheah W[33]., 94 % là nam giới, Messaris E.[51] Có tỷ lệ nam là 257/274, Ghzal có tỷ lê nam giới là 98 %[43].
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả trong nước về giới.
4.1.2. Tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 57,23 ± 19,61 tuổi nhỏ nhất là 22, tuổi lớn nhất là 91 và nhóm tuổi 61 – 80 tuổi chiếm tỷ lê cao nhất.
Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %, đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn là 10 – 15 %.[26]
Như vậy tuổi trung bình trong nghiên của chúng tôi cao hơn các tác giả trong nước như Triệu Triều Dương tuổi trung bình là 44,47 ± 16,01[5], Lương Minh Hải tuổi trung bình là 57,06[8], Phan Đình Tuấn Dũng tuổi trung bình là 51,3 ± 13,8[4], Trịnh Văn Thảo tuổi trung bình là 42,53 ± 19,14[19],
Nguyễn Tải tuổi trung bình là 51 ± 6,5[17] và các tác giả ngoài nước như Tamme.C với 5203 phẫu thuật TEP trên 3868 bệnh nhân, tuổi trung bình là 52,8 (15-89)[68], của Cheah.W tại trung tâm phẫu thuật nội soi Đại Học Quốc Gia Singapore tuổi trung bình là 51 (20-83)[33].Tác giả Messaris E., có tuổi trung bình là 43 (18-82)[51], tác giả Thill V., có tuổi trung bình là 56 (20-91) [63], và tác giả Hossain có tuổi trung bình là 48(20-83)[45]
4.1.3. Địa dư.
Có 53 bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm tỷ lệ 68,8 %, 24 bệnh nhân sống ở thành thị chiếm tỷ lệ 31,2 %.
Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao nhất.
4.1.4. Nghề nghiệp.
Hết tuổi lao động có 30 bệnh nhân chiếm 39 %, làm ruộng có 23 bệnh nhân chiếm 29,9 % và linh tinh khác có 24 bênh nhân chiếm 31,1 %.
Đây là điều dễ hiểu vi trong nghiên cứu của chúng tôi môi trường sống của bệnh nhân là nông thôn có nhiều người già và thành phần làm ruộng. Nhóm nghề hết tuổi lao động thì tuổi cao, cân cơ, mạc ngang thường yếu và thường có các bệnh kèm theo làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên tạo điều kiện cho thoát vị bẹn xãy ra. Nhóm nghề làm ruộng thì phải thường xuyên lao động nặng cũng là một điều kiện cho thoát vị bẹn xãy ra.
4.1.5. Tiền sử phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị thoát vị bẹn tái phát. Lương Minh Hải có 8/52 (15,4%) bênh nhân mắc thoát vị tái phát[8], Trịnh Văn Thảo có 4/77 (6,5 %) bệnh nhân mắc thoát vị bẹn tái phát [19]và Phạm Hữu Thông có kết quả là 11,3%[21]. Theo Tamme.C với 3868 trường hợp phẫu thuật nội soi theo phương pháp TEP có tỷ lệ bệnh nhân mắc thoát vị bẹn tái phát là 13%[68] và nghiên cứu của Cheah W. có tỷ lệ bệnh
nhân mắc thoát vị bẹn tái phát là 9,9%[33] và tác giả Kim H.J có tỷ lệ bệnh nhân mắc thoát vị bẹn tái phát là 9%[47].
Các tác giả trong và ngoài nước cho rằng phương pháp phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc có thể chỉ định mổ cho thoát vị bẹn tái phát sau mổ hở.
Ngày nay, phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn đang là phương pháp đầy hứa hẹn. Khoãng 3 thập kỷ đã qua với hàng nghìn công trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đã thống nhất đưa ra những chỉ định phẫu thuật đối với bệnh lý thoát vị bẹn. Tamme C, Palanivelu cho rằng: thoát vị bẹn nghẹt nên được phẫu thuật theo phương pháp Shouldice hoặc Bassini. Phương pháp Lichtenstein nên được chỉ định trong những trường hợp thoát vị bẹn bìu lớn, thoát vị nghẽn, thoát vị trượt, ở những bệnh nhân có chống chỉ định gây mê nội khí quản và bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông. Phương pháp TAPP được chỉ định đối với thoát vị bẹn bìu lớn, thoát vị nghẽn, thoát vị trượt, ở các trường hợp không có chống chỉ định gây mê nội khí quản. Phương pháp TEP có thể áp dụng cho hầu hết các thoát vịbẹn, và đặc biệt hữu ích đối với thoát vị 2 bên, thoát vị tái phát. Nixon cũng cho rằng, phương pháp TEP được chỉ định cho hầu hết các loại thoát vị bẹn nguyên phát, tái phát, thoát vị 2 bên, ngay cả những bệnh nhân có vết mổ cũ vùng bụng dưới. Cơ sở để các tác giả đưa ra chỉ định này là ở chỗ: đối với thoát vị tái phát, nếu như tiếp tục thực hiện phương pháp mổ mở, phẫu thuật viên phải rất khó khăn khi phẫu tích vào vùng mô sẹo đã bị suy yếu, cấu trúc giải phẫu đã bị biến đổi, nhiều khi còn làm tổn thương nặng thêm các cấu trúc mô tạo nên sự mất bền vững thành bẹn, do đó nguy cơ tái phát sẽ rất cao. Ayyash .E[29] cho rằng, đối với trường hợp thoát vị tái phát, nếu thực hiện phương pháp mổ mở theo ngả trước nguy cơ tái phát có thể lên tới 36%. Trong khi đó PTNS đi vào ngả sau (ngả ngoài phúc mạc), đây là vùng mô
hoàn toàn nguyên vẹn, nên sẽ không khó khăn trong việc phẫu tích bộc lộ toàn bộ lỗ cơ lược, xử trí thoát vị và tái tạo thành bẹn. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Aly Saber[65] với bệnh nhân mắc thoát vị bẹn tái phát lựa chon phương pháp phẫu thuật hở có nhiều lợi thế hơn.
4.1.6. Lý do vào viện.
100 % bênh nhân vào viện vì có khối phồng vùng bẹn. tương tự như các nghiên cứu của tác giả Lê Quốc Phong[13]. Bùi Trường Tèo[18], Đào Anh Dũng [3].
Điều này phù hợp vì triệu chứng quan trong nhất trong chẩn đoán thoát vị bẹn là có khối phồng vùng bẹn.
4.1.7. Thời gian mắc bệnh.
Thời gian mắc bệnh đươc tính từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật. 27 bệnh nhân có thời gian măc bệnh < 6 tháng chiếm tỷ lệ 35,1 %, 19 bênh nhân có thời gian mắc bệnh từ 12 tháng đến 24 tháng chiếm tỷ lệ 24,7%, đây là 2 nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh cao nhất.
Bệnh thoát vị bẹn có thể gây những biến chứng nghiêm trọng như: Thoát vị nghẹt gây tắt ruột có thể dẫn đến hoại tử ruột, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của bệnh nhân. Theo Beaux A[31] cho rằng, thời gian mắc bệnh càng lâu càng gây nhiều khó khăn trong phẫu thuật, và tỷ lệ xuất hiện các biến chứng như nghẽn, nghẹt ruột càng cao. Ở người trưởng thành ước tính toàn bộ khả năng có thể xảy ra thoát vị nghẽn là 2,8% sau khi xuất hiện thoát vị 3 tháng, tỷ lệ này sẽ tăng lên 4,5% sau 2 năm nếu không được điều trị
Mặc dù công tác giáo dục truyền thông về sức khỏe đả được đẩy mạnh, đời sống nhân dân ngày càng nâng cao người dân quan tâm đến sức khỏe của mình nhiều hơn. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân sống ở nông thôn, đường xá đi lại gặp nhiều khó khăn, trình độ dân trí chưa
cao, dịch vụ y tế địa phương còn kém, hệ thống bảo hiểm y tế, hoàn cảnh kinh tế - xã hội chưa đồng bộ, nên việc điều trị bị chậm trễ.
4.1.8. Bệnh lý kèm theo.
Hầu hết các tác giả đều thừa nhận rằng, thoát vị bẹn mắc phải hay gặp ở người trưởng thành và người già. Nguyên nhân là do sự lão hóa các mô liên kết hoặc bị tổn thương do bệnh lý làm tăng áp lực trong ổ bụng thường xuyên bởi các nguyên nhân: báng bụng, ho kéo dài do viêm phổi, phế quản mãn tính, bệnh táo bón kinh niên, hẹp đường tiểu dưới do phì đại tiền liệt tuyến, phụ nữ có thai, và đặc biệt ở những người thường xuyên tập thể hình hoặc lao động nặng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 bệnh nhân có kèm phì đại tiền