1.9.1. Các tai biến trong khi mổ.
Trong khi tiến hành phẫu thuật các tai biến có thể gặp như:
Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giải phẫu vùng bẹn đã bị biến dạng.
Tổn thương bó mạch tinh.
Tổn thương động mạch thượng vị dưới. Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị. Tràn khí dưới da.
Thủng, rách phúc mạc.
1.9.2. Các biến chứng sớm.
Chảy máu hoặc tụ máu tụ dịch vùng mổ. Tụ máu, tụ dịch vùng bìu – bẹn.
Viêm phúc mạc do tổn thương nội dung thoát vi khi bị rách, thủng phúc mạc.
Viêm tinh hoàn.
Nhiễm trùng các lổ troca.
1.9.3. Các biến chứng muộn.
Teo tinh hoàn: sau mổ vài tuần cho đến vài tháng, tinh hoàn teo nhỏ lại thậm chí hoại tử. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn hoặc nhồi máu mạch nuôi tinh hoàn.
Sa tinh hoàn: tinh hoàn thỏng xuống thấp không co lên được, da bìu giãn mất nếp nhăn, bênh nhân cảm giác vướng, khó chịu trong sinh hoạt.
Tràn dịch màng tinh hoàn: bìu to lên chậm dần ấn mềm bệnh nhân không thấy đau.
Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: bệnh nhân có cảm giác khó chịu vùng bẹn, tại vị trí đặt tấm lưới nhân tạo thành bụng có cảm giác cứng hơn, đôi khi có cảm giac đau, ngứa khi thay đổi thời tiết.
Đau dai dẳng vùng bẹn: sau mổ bênh nhân có cảm giác khó chịu, thậm chí đau rát vùng bẹn. Nhiều tác giả cho rằng có thể do tổn thương thần kinh sinh dục đùi trong quá trình phẫu tích túi thoát vị hoăc do cố định tấm lưới bằng stapler.
Đau thừng tinh và tinh hoàn: bệnh nhân thấy đau dọc từ bẹn xuống tinh hoàn.
Rối loạn sự phóng tinh: không xuất tinh được hoặc khi xuất tinh có biểu hiện buốt rát dọc niệu đạo.
Tái phát.
1.10. Các loại tấm lưới nhân tạo.
Được chia làm hai nhóm chính: Nhóm được làm bằng vật liệu tan và nhóm được làm bằng vật liệu không tan. [38]
1.10.1. Nhóm làm bằng vật liệu tan.
Tấm lưới Polyglactin 910 (Vicryl): Gấp được, không đàn hồi và có những đặc điểm vật lý và thời gian tan giống như Dexon. Năm 1983, Lamb và cộng sự dùng tấm lưới Vicryl để vá thành bụng thỏ, đã thấy rằng không có sự khác biệt
giữa Vicryl với các loại lưới không tan vào tuần thứ 3, nhưng vào tuần thứ 12 thì khả năng chịu lực của nó giảm hẳn. Kết quả là có đến 40 % trường hợp thoát vị tái phát do mô sợi không phát triển đủ trước khi tấm lưới tan.
Tấm lưới Polyglycolic acid (Dexon): Mềm, gấp được, kéo dài được, thoái hóa và tan dần sau 90 ngày. Năm 1986, Dayton dùng tấm lưới Dexon cho 8 trường hợp hở thành bụng do nhiễm trùng với kết quả là 6/8 trường hợp bị thoát vị lại. Tác giả kết luận rằng, thoát vị tái phát sau mổ là khó tránh nếu dùng tấm lưới tan để phục hồi thành bụng. Nhưng biến chứng này phần nào được bù đắp nhờ tránh được các biến chứng khác trầm trọng hơn nếu dùng tấm lưới không tan như nhiễm trùng, rò, chảy máu, lở da. Do đó Dayton tin rằng việc đặt tấm lưới tan để chống đỡ tạm thời sự khiếm khuyết thành bụng trong trường hợp bị nhiễm trùng cho đến khi nhiễm trùng thoái lui, sẽ làm tăng cơ hội thành công cho việc đặt tấm lưới vĩnh viễn sau đó.
1.10.2. Nhóm làm bằng vật liệu không tan.
Tấm lưới kim loại
Gồm lưới bạc, tantalum và thép không rỉ, có tính cứng và đàn hồi kém nên dễ gãy. Kim loại không hoàn toàn trơ với cơ thể nên có thể dẫn đến tích tụ dịch, dính ruột, tạo hang hốc làm tăng khả năng nhiễm trùng.
Tấm lưới không phải kim loại
Tấm lưới Fortisan: Là Cellulose tái chế, trơ về mặt sinh học, tạo nên một giàn lưới hiệu quả cho mô liên kết phát triển. Tuy nhiên nó bất lợi khi bị nhiễm trùng, dễ bị cuốn lại và trở thành dị vật trong ổ mủ.
Tấm lưới Polyvinyl (Ivalon): Là một Polymer của cồn Polyvinyl với Formaldehyde. Adler và Darby cho rằng Ivalon khó được cơ thể dung nạp khi bị nhiễm trùng và không phải là chất liệu tốt để điều trị thoát vị.
Tấm lưới Nylon: Khi không có nhiễm trùng, lưới Nylon được mô sợi thâm nhập tốt và tạo nên một vách chắc chắn. Tuy nhiên, khi bị nhiễm trùng
thì sự xâm nhập của mô sợi sẽ không tốt. Ngoài ra Adler và Firme còn nhận thấy Nylon có xu hướng giảm khả năng chịu lực và tiêu hủy khi ở trong mô sống, do đó nó không thích hợp trong điều trị thoát vị bẹn.
Tấm lưới Silastic: Tấm lưới này được các phẫu thuật viên nhi khoa dùng tạm thời để điều trị các dị tật thành bụng ở trẻ sơ sinh.
Tấm lưới sợi Carbon: Sợi Carbon mềm được dung nạp tốt trong mô sống, lôi kéo sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tạo nên một lớp mô xơ giống như gân và cân.
Tấm lưới Polyester (Dacron, Mersilene): Là Polymer glycol và Terephtalic acid, được phát hiện năm 1939, đến cuối thập niên 50 nó được đang thành lưới và bán ra thị trường với tên gọi là Dacron, Mersilene. Wantz cho rằng Polyester đủ mềm và đàn hồi tốt, có đủ độ nhám để không trượt ra khỏi vị trí đã đặt và đủ khả năng kích hoạt mô sợi phát triển nhằm cố định nó, nên được dùng trong thoát vị.
Tấm lưới Polypropylene (Prolene, premilene): Đầu tiên được Usher sử dụng năm 1958, là loại lưới thông dụng nhất hiện nay trong mổ thoát vị bẹn. Tấm lưới này có một số ưu điểm như: Mềm mại hơn các loại khác nên dễ tạo dáng mà không bị vỡ, dung nạp tốt hơn với lực uốn và gập, ít gây phản ứng nên ít gây khó chịu cho người bệnh, chịu lực tốt, không thấm nước, kháng lại hầu hết các hóa chất, chịu được nhiệt độ cao (250 độ F) nên có thể tiệt trùng được bằng nhiệt.
Tấm lưới expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE, Teflon, Goretex): Là loại Polymer được fluor hóa, do Plunkett phát hiện vào năm 1938. Năm 1963, Shinsaburo Oshhige phát hiện qui trình kéo dài ePTFE để tạo nên cấu trúc sợi, có lỗ, liên tục và đồng dạng, có khả năng chịu lực cao. ePTFE có đặc tính:
- Trơ với mô, ít gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ lưới. - Khả năng chịu lực tốt hơn Polypropylene.
- Dễ uốn, mềm mại, không sờn.
- Được đan thành lưới có lỗ khoảng 20 – 25 micron, mô sợi có thể xâm nhập và tổ chức hóa.
Năm 1979, Elliot và Juler nhận thấy ePTFE hợp nhất mô nhanh hơn và hoàn hảo hơn Polypropylene, mô sợi được định hướng trật tự, phản ứng viêm nhẹ hơn Polypropylene.
Năm 1993, Berliner báo cáo 350 trường hợp thoát vị bẹn được đặt lưới ePTFE theo kỹ thuật Lichtenstein có tỉ lệ tái phát 1,1 % và tỉ lệ nhiễm trùng lưới 0,29 %, trong đó có một ca tạo hang hốc mạn tính phải tháo bỏ lưới.
1.10.3. Tiêu chuẩn của tấm lưới nhân tạo.
Theo Cumberland và Scales (1950) cho rằng tấm lưới nhân tạo lý tưởng phải đáp ứng được 8 tiêu chuẩn sau đây:
Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới. Trơ về mặt hóa học.
Không gây ung thư.
Không gây dị ứng hoặc quá mẫn.
Không biến đổi về mặt vật lý bởi dịch mô. Chịu được lực căng cơ học.
Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn. Có thể tiệt trùng được.
Tuy nhiên, Debord cho rằng ngoài các tiêu chuẩn trên, tấm lưới lý tưởng cần có thêm 3 tiêu chuẩn [38]:
Đề kháng với sự nhiễm trùng.
Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng. Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốn đôi khi còn thấy trong tấm lưới hiện đang dùng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
77 bệnh nhân nam được chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật bằng nội soi đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc tại bệnh viện Trung Ương Huế và bệnh viện trường đại học Y-Dược Huế từ tháng 12 năm 2011 đến tháng 07 năm 2013. Trong đó có 8 bệnh nhân thoát vị bẹn 2 bên.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.
Bệnh nhân nam ≥ 20 tuổi.
Thoát vị bẹn một hoặc hai bên chưa có biến chứng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân bị thoát vị bẹn phối hợp bệnh lý toàn thân không có chỉ định phẫu thuật nội soi.
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ở khoang trước phúc mạc.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.1. Đặc điểm dịch tễ.
Tuổi. Giới.
Nghề nghiệp. Địa dư nơi cư trú.
2.2.2. Đặc điểm lâm sàng.
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau: Tiền sử về mổ thoát vị bẹn, mổ ở khoang trước phúc mạc. Lý do vào viện.
Thời gian mắc bệnh.
Thoát vị nguyên phát, tái phát. Hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị: - Khi đi đứng.
- Khi tăng áp lực ổ bụng. - Thường xuyên.
Tác động của khối thoát vị: - Gây đau vùng bẹn – bìu.
- Cảm giác tức nặng vùng bẹn – bìu. - Không tức nặng, không đau.
Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến lúc điều trị phẫu thuật. Các bệnh nội khoa kết hợp:
- Các bệnh có liên quan tới bệnh nguyên và bệnh sinh của thoát vị như: U phì đại lành tính tiền liệt tuyến, viêm phế quản mãn tính gây ho kéo dài, táo bón thường xuyên, nhược cơ.
- Các bệnh nội khoa kèm theo có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: Đái tháo đường, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim….
2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng.
Ghi nhân kết quả hình ảnh siêu âm ổ bụng và nội dung thoát vị.Ghi nhận các kết quả xét nghiệm máu bất thường. Ghi nhận các kết quả xét nghiệm máu bất thường.
2.2.4. Phân loại thoát vị.
Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus:[56] Nyhus chia thoát vị bẹn thành 4 loại:
Loại I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ.
Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vị chưa xuống bìu.
Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại: IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp.
IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp).
IIIC: Thoát vị đùi.
Loại IV: Thoát vị tái phát:
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
Dàn máy phẫu thuật nội soi: là máy PTNS của hãng Karl-Storz do Đức sản xuất.
Gồm có màn hình monitor, nguồn ánh sáng, dao điện, máy bơm khí và nguồn khí CO2 .
Hình 1: Dàn máy nội soi Karl-storz
Dụng cụ phẫu thuật nội soi gồm có:
Trocar 10 mm: Thông qua trocar này, kính soi được cho vào vừa có tác dụng thu nhận hình ảnh, vừa dùng để tạo khoang trống ngoài phúc mạc.
Trocar 5 mm: gồm 2 cái, là nơi để đưa dụng cụ vào dùng cho phẫu tích. Dissector, grasper sử dụng loại không sang chấn nhằm hạn chế tổn thương mạch máu và nội dung thoát vị trong quá trình phẫu thuật.
2 banh Farabeurf nhỏ, hoặc S- Retractor dùng để vén cơ thẳng khi tạo
Màn hình
Nguồn sáng
Dao điện
khoang ngoài phúc mạc.
Các dụng cụ để mổ nội soi ổ bụng như kéo, móc đốt, vv…
Hình 2: Bộ dụng cụ PTNS
Tấm lưới nhân tạo 6x11cm,7,5x15 cm, 10x15cm và 3D.
Hình 3: Tấm lưới nhân tạo
2.3. Phương pháp phẫu thuật.2.3.1. Chuẩn bị trước mổ. 2.3.1. Chuẩn bị trước mổ.
Chuẩn bị bệnh nhân:
Hoàn thành các thủ tục hành chính. Xét nghiêm tiền phẫu đầy đủ.
Vệ sinh sạch sẻ vùng bẹn, tắm rửa và cạo lông mu vùng bẹn bìu. Nhịn ăn uống hoàn toàn ít nhất trước 6 h để đảm bảo gây mê an toàn. Cho bệnh nhân đi tiểu hoặc đặt thông tiểu liên tục trong thời gian phẫu thuật làm cho bàng quang xẹp giúp cho phẫu thuật thuận lợi.
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp(thế Trendelenburg).
2.3.2. Phương pháp vô cảm.
Gây mê nội khí quản.
2.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật.
Vị trí kíp mổ:
Monitor được đặt cùng bên với bên thoát vị, đối với thoát vị 2 bên monitor đặt dưới chân bệnh nhân.
Phẫu thuật viên đứng đối diện bên thoát vị, mắt hướng về phía monitor Phụ phẫu thuật đứng cùng bên và phía trên với phẫu thật viên.
Hình 4 – 5: Vị trí phẫu thuật viên
Bước 1: tạo khoang trước phúc mạc: Rạch da cạnh dưới rốn 10-15mm, dài 10 mm bên phía thoát vị, rạch lá trước bao cơ thẳng bụng đặt troca 10 vào khoang trước phúc mạc (phía sau bó cơ và phía trước lá sau bao cơ thẳng bụng). Bơm khí CO2 áp lực tối đa 12 mm Hg, sử dụng kính soi phẫu tích về phía xương mu bên thoát vị. Sau khi đủ không gian thao tác đặt tiếp 2 troca 5 trên đường trắng giữa dưới rốn, phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc, bộc lộ dây chằng Cooper, dây chằng bẹn và gai chậu trước trên bên thoát vị. Đối với thoát vị bẹn 2 bên chúng tôi sử dụng cùng một vị trí rạch da nhưng thay đổi hướng trocar và vị trí phẫu thuật viên.
Hình 6: Khoang thao tác. (bệnh nhân Chế Quang P)
Bước 2: tìm và xử lý túi thoát vị: Túi thoát vị trực tiếp thì đẩy lại vào khoang phúc mạc, túi thoát vị gián tiếp nhỏ thì cắt trọn, túi thoát vị gián tiếp to thi cắt ngang ở lỗ bẹn sâu, để hở đầu xa. Phẫu tích phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh, bó mạch chậu ngoài và thành bụng sau.
Hình 7: phẫu tích túi thoát vị.(bệnh nhân Chế Quang P)
Bước 3: phục hồi thành sau ống bẹn: Phẫu tích lấy đi các búi mỡ tiền phúc mạc ở vùng lỗ cơ lược. Đánh giá thành bẹn sau, ghi nhân loại và kích thước lỗ thoát vị và chon tấm lưới phù hợp. Không cố định tấm lưới lớn còn tấm lưới nhỏ được khâu cố định vào dây chằng lược và thành bụng.
Hình 7 : Đặt lưới. (bệnh nhân Chế Quang P)
Bước 4: Xả khí CO2, rút các trocas, đóng cân, khâu da, băng vô khuân.
2.4. Theo dõi và đánh giá kết quả.
Ghi nhận các trường hợp phải chuyển đổi phương pháp phẫu thuật.
2.4.2. Thời gian phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật được tính theo phút: Chúng tôi chia làm các mốc ≤ 40 phút, 41-60 phút, 61-80 phút, 81-100 phút, > 100 phút.
2.4.3. Mức độ đau sau mổ.
Dựa vào cảm giác đau và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau của bệnh nhân chúng tôi chia ra các nhóm bệnh:
Đau rất nhẹ, đau nhe, đau vừa, đau nhiều, đau rất nhiều.
Hình 8. Thang điểm đau VAS
Nguồn: Theo Adam(2009) [27]
2.4.4. Thời gian điều trị sau mổ.
Thời gian nằm viện được tính theo ngày: Chúng tôi chia làm các mốc: ≤ 2 ngày.
3 - 5 ngày. 5 - 7 ngày > 7 ngày.
2.4.5. Biến chứng sớm.
Những tai biến có thể xảy ra trong mổ:
Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giải phẫu vùng bẹn đã bị biến dạng.
Tổn thương bó mạch tinh.
Tổn thương động mạch thượng vị dưới. Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị.
Tràn khí dưới da. Thủng, rách phúc mạc.
Những tai biến có thể xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu: Chảy máu hoặc tụ máu tụ dịch vùng mổ.
Tụ máu, tụ dịch vùng bìu – bẹn.
Viêm phúc mạc do tổn thương nội dung thoát vi khi bị rách, thủng phúc mạc. Viêm tinh hoàn.
Nhiễm trùng các lổ trocar. Nhiễm trùng tấm lưới nhân tạo.
2.4.6. Các biến chứng muộn.
Teo tinh hoàn: sau mổ vài tuần cho đến vài tháng, tinh hoàn teo nhỏ lại thậm chí hoại tử. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn hoặc nhồi máu mạch nuôi tinh hoàn.
Sa tinh hoàn: tinh hoàn thỏng xuống thấp không co lên được, da bìu giãn mất nếp nhăn, bênh nhân cảm giác vướng, khó chịu trong sinh hoạt.
Tràn dịch màng tinh hoàn: bìu to lên chậm dần ấn mềm bệnh nhân không thấy đau.
Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: bệnh nhân có cảm giác khó chịu