- Đối với BN ngộ độc nấm nhóm I khi đến TTCĐ khi có các dấu hiệu mất nớc và điện giải do nôn và tiêu chảy nhiều, đợc bồi phụ nớc điện giải. Các
triệu chứng thần kinh cờng cholinergic nh mạch chậm, đồng tử co… Sau khi
đợc điều trị bằng 2 mg atropin, chúng tôi thấy không còn các triệu chứng cờng cholinergic. Hai BN có biểu hiện ảo giác đợc điều trị bằng diazepam các triệu chứng khỏi nhanh, BN ra viện ngày hôm sau
- Dịch và điện giải của 2 nhóm
Do nớc và điện giải bị mất nhiều trong giai đoạn dạ dày, ruột nên tất cả BN vào viện đều cần bù dịch và điện giải. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, lợng dịch NaCl 0,9% trung bình của các BN nhóm I trong ngày thứ nhất
vào viện là (3140 ± 300,7ml), trong khi các BN nhóm II cần lợng dịch trung bình là (2000 ± 340,5ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Theo chúng tôi có thể do nhóm II thờng nhập viện muộn, BN đã đ- ợc truyền dịch ở tuyến trớc. Glucose 10% nhóm II cần dùng trong ngày đầu vào viện là (1000 ± 236,9ml) nhiều hơn nhóm I (257 ± 112,8ml), có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05). Chúng tôi nghĩ rằng có thể do nhiều BN của nhóm II nhập viện trong tình trạng suy gan, giảm khả năng huy động glycogen từ kho dự trữ, giảm sự tân tạo glucose của tế bào gan. Hạ kali gặp ở cả 2 nhóm ngộ độc. Lợng kali bù của nhóm I là (3,4 ± 1,3gam), nhóm II là (2,8 ± 1,4gam). Có thể lợng kali thiếu hụt là do mất trong giai đoạn dạ dày- ruột, BN tiêu chảy nhiều, nôn nên mất lợng lớn kali.
- Đào thải độc chất
+ Than hoạt: trong 29 BN của nhóm II có 12 BN đợc dùng than hoạt chiếm tỷ lệ 41,4%, trong đó có 7 BN nhóm II đợc dùng than hoạt đa liều vì nhập viện sớm, chiếm tỷ lệ (24,1%). Những BN còn lại không dùng vì nhập viện trong giai đoạn muộn đã quá thời gian để chỉ định dùng than hoạt.
+ Furosemid: 31,1% BN dùng thuốc lợi tiểu. Các trờng hợp tiểu ít lúc vào viện đã đợc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù đủ dịch nên BN tiểu nhiều và các triệu chứng lâm sàng trở về bình thờng. Chúng tôi nhận thấy rằng những BN dùng lợi tiểu đều thuộc nhóm II có tổn thơng gan thận, không thấy trờng hợp nào của nhóm I phải dùng lợi tiểu, BN đều tiểu nhiều sau khi đợc bù dịch đầy đủ.
+ Thay huyết tơng và lọc máu liên tục, lọc máu thẩm tách Bảng 4.3. Kết quả điều trị của một số nghiên cứu
Tác giả Phơng pháp Tử vong p
Vesconi 1985 Hỗ trợ PEX 11,3 Jankowska Hỗ trợ 19,6 < 0,05 Hỗ trợ PEX 12,6 Trần Khắc Vĩnh Hỗ trợ 75% 0,04 Hỗ trợ PEX 9,1
Thay huyết tơng thực hiện trên 11 BN suy gan do ngộ độc nấm, chiếm tỷ lệ 37,9%. Chúng tôi thấy rằng qua các lần thay huyết tơng, các chỉ số PT, fibrinogen và bilirubin cải thiện rõ. Theo 2 nghiên cứu của cùng một tác giả Jankowska năm 1993 điều trị bảo tồn tỷ lệ tử vong là 19,6%, trong khi ở các BN đợc thay huyết tơng tỷ lệ tử vong 7,4% [44].
Quá trình thay huyết tơng nhằm thải trừ các chất độc gắn protein, yếu tố tiền viêm và yếu tố kháng viêm trong hệ tuần hoàn cũng nh chất độc chuyển hoá nội sinh nh mercaptan, gamma-aminobutyric acid, phenol, aromatic acid, chất ức chế tế bào gan và chất chuyển hoá thần kinh do amanitin gây tổn th- ơng tế bào gan. Đồng thời thay huyết tơng giúp cải thiện quá trình đông máu nhng một lợng lớn yếu tố kích thích tăng trởng tế bào gan cũng bị đào thải. Tuy nhiên, khi thay một lợng lớn huyết tơng, có thể gặp những phản ứng phụ nh tăng natri máu, kiềm chuyển hoá, và thay đổi áp lực thẩm thấu máu. Lọc máu liên tục sẽ giải quyết nhợc điểm trên và thải trừ độc chất từ chu trình gan ruột[20], [43], [46], [53]. Trong nghiên cứu 29 BN nhóm II của chúng tôi có 20,7 % BN đợc lọc máu liên tục.
Về mặt lý thuyết thay huyết tơng loại bỏ đợc những chất độc do quá trình suy gan sinh ra, lọc máu liên tục ngoài thăng bằng kiềm toan cân bằng n- ớc và điện giải, còn có lợi trong việc đào thải độc chất amanitin từ chu trình gan ruột. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, số liệu còn hạn chế nên cần có một nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.
Lọc máu thẩm tách thực hiện trên 4 BN (13,8%). Tất cả BN lọc máu là để điều trị suy thận cấp. Trong đó có một BN suy thận kéo dài lọc máu thẩm tách 4 lần, chức năng thận hồi phục kém. BN đợc chuyển về y tế địa phơng tiếp tục điều trị
Liệu pháp MARS đợc ứng dụng trong điều trị suy gan cấp do amanitin [11], [42], [51], [56]. Năm 2002 Trung Quốc đã thành công dùng MARS cứu sống 1 ca suy gan cấp do ngộ độc nấm có chỉ định ghép gan. Năm 2003 Australia dùng MARS điều trị cho 6 ca suy gan do ngộ độc nấm, kết quả cứu sống đợc 4 BN. MARS vừa điều trị hỗ trợ gan, vừa đào thải đợc độc chất. Hệ thống MARS đã chứng minh hiệu quả trong việc đào thải các chất từ máu BN nh Albumin gắn bilirubin, acid mật, amino acid thơm, acid mỡ chuỗi ngắn và trung bình, các chất hoà tan trong nớc : amoniac, creatinin, ure, đồng, sắt. Ph- ơng pháp này góp phần điều trị hiệu quả trong bệnh lí suy gan cấp trong lúc chờ hồi phục, hoặc ghép gan. Ngày nay MARS đã đợc thực hiện tại trung tâm chống độc trong điều trị suy gan cấp và theo nhiều nghiên cứu trên thế giới có hiệu quả trong suy gan cấp nặng do amanitin[42], [51], [56]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này cha có BN nào sử dụng phơng pháp MARS vì đa số BN ngộ độc nấm có tổn thơng tế bào gan không đủ kinh phí thực hiện.
+ N- acetylcystein
NAC đã đợc đề cập nh một tác nhân bảo vệ tế bào gan do nhiễm độc amanitin. Một nghiên cứu của Schneider đã chứng minh NAC làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong trong suy gan cấp nặng do ngộ độc amanitin[dẫn theo 46].
14 trong số 29 BN trong nghiên cứu của chúng tôi đợc điều trị bằng NAC, chiếm tỷ lệ 48,3%.
+ Penicillin G và Silibinin
Penicilin G đã đợc chứng minh ức chế tiêu thụ amatoxin trong tế bào gan. Kroncke đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu sử dụng liều cao penicillin G trong điều trị ngộ độc nấm có thể làm giảm tỷ lệ tử vong[46]. Penicillin G đợc khuyến cáo dùng khi không có sibilinin. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 BN sử dụng penicillin chiếm tỷ lệ 72,4%. Nhiều tác giả nhận thấy rằng các BN ngộ độc nấm khi đợc điều trị bằng penicillin nồng độ men AST và ALT giảm dần [23], [32], [46].
Silibinin có tác dụng làm giảm việc ngấm amanitin vào tế bào gan do tác dụng đối kháng cạnh tranh với độc tố ở Receptor màng tế bào[35]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 72,4% BN đợc sử dụng Silibinin dạng uống.
4.5. Kết quả điều trị 4.5.1. Lâm sàng
- Nhóm I: chúng tôi nhận thấy rằng tất cả các BN nhóm I đều hồi phục nhanh chóng khi đợc bù dịch do mất trong quá trình tiêu chảy, các triệu chứng thần kinh nh đau đầu, ảo giác, run khỏi nhanh sau điều trị
- Nhóm II: trong số 21 BN vàng da của nhóm II, có 15 khi ra viện hết vàng da hoặc vàng da giảm dần chiếm tỷ lệ (71,4%). Sáu BN còn lại có 4 BN (19,1%) vàng da tăng dần sau đó tử vong, 2 BN (4,8%) vàng da không giảm, kết quả sinh thiết gan là tổn thơng gan mạn (mô tả phần di chứng tổn thơng gan), Các triệu chứng khác nh xuất huyết tỷ lệ BN khỏi là: 50%, suy thận: 33,3%. Bệnh não do gan có tỷ lệ cải thiện lâm sàng kém, Chỉ có 1/5 BN (20%) thoát khỏi hôn mê, 4 trong số 5 BN còn lại hôn mê sâu dần và tử vong
4.5.2. Xét nghiệm.
- Thay đổi xét nghiệm chức năng thận trong lọc máu liên tục.
Từ kết quả bảng 3.20 Chúng tôi nhận thấy rằng có 6 BN đợc lọc máu liên tục chiếm tỷ lệ 20,7%, nồng độ ure, creatinin và kali đều giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa các lần lọc máu. Mặc khác nồng độ HCO3 - tăng lên qua 2 lần lọc. Phơng pháp lọc máu liên tục ngoài biện pháp đào thải độc chất theo chu trình gan ruột còn điều chỉnh tốt thăng bằng kiềm toan và điều các rối loạn điện giải.
- Thay đổi đông máu và bilirubin trớc và sau thay huyết tơng
Trong 29 BN nghiên cứu, có 11 BN đợc thay huyết tơng khi có biểu hiện suy gan cấp, chiếm tỷ lệ 37,9%. Trong 11 BN này có 9 BN thay huyết t- ơng 2 lần. PT% tăng trớc và sau khi thay huyết tơng lần I và lần II có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
APTT không thay đổi giữa các lần thay huyết tơng. Chúng tôi cho rằng quá trình thay huyết tơng tơi có yếu tố tham gia vào đông máu nội sinh. Tuy nhiên kỹ thuật thay huyết tơng cần dùng heparin để chống đông nên có thể ảnh hởng đến kết quả của APTT trớc và sau khi thay huyết tơng.
Bilirubin giảm nhiều sau 2 lần thay huyết tơng là do trong quá trình thay huyết tơng, một lợng lớn huyết tơng BN có nồng độ bilirubin cao đợc thay bằng lợng huyết tơng mới. Bilirubin giảm qua các lần thay huyết tơng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
4.5.3. Tỷ lệ tử vong
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong do ngộ độc nấm 9,7% t- ơng đơng với nghiên cứu của tác giả A Pajoumand 12%[49], không có BN nào thuộc nhóm I tử vong, tất cả những ngời này đều thuộc 29 BN của nhóm nhóm II chiếm tỷ lệ 13,8%.
Có 1 trờng hợp tử vong đợc sinh thiết gan kết quả nh sau:
Hoàng Văn M 12 tuổi. Sinh thiết gan thực hiện trớc khi BN tử vong thấy cấu trúc gan bị đảo lộn, nhiều bè gan bị chèn ép, thoái hoá hoại tử. Trong nhu mô gan chảy máu dữ dội, mô xơ tăng sinh lan toả chia cắt các tiểu thuỳ, đôi
chỗ tạo thành những tiểu thuỳ giả. Ngoài ra còn có các lympho bào và bạch cầu đa nhân trung tính. Kết luận: gan thoái hoá hoại tử có xơ hoá.
4.5.4. Di chứng
Nghiên cứu của chúng tôi có 7,3% BN ngộ độc nấm có tổn thơng gan thận kéo dài đều thuộc nhóm II, trong đó nhóm I BN khỏi hoàn toàn khi ra viện. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả khác biệt không có ý nghĩa thống kê với tác giả A Pajoumand tỷ lệ di chứng sau ngộ độc nấm là 11,3% (p > 0,05)[49]. Trong 3 BN có di chứng, có 1 BN suy thận phải lọc máu chu kì, 2 BN còn lại tổn thơng gan mạn tính có kết quả sinh thiết gan
BN Hà Văn T. 24 tuổi sinh thiết gan 1 tháng sau điều trị thấy các tế bào gan thoái hoá ở các mức độ khác nhau, thoái hoá hạt, thoái hốc, mất nhân hoặc nhân đông, tăng sinh xơ mạnh ở khoảng cửa kèm xâm nhập tế bào viêm. Kết luận: tổn thơng thoái hoá nặng tế bào gan, theo dõi xơ gan.
BN âu Văn Đ 30 tuổi: sau 59 ngày điều trị thấy mô gan ứ mật trong hầu hết tế bào gan. một số tế bào thoái hoá nớc. Khoảng cửa tăng sinh nhẹ xơ, xâm nhập ít lympho bào. Không thấy hoại tử tế bào gan. Kết luận mô gan ứ mật.