4.2.3.1. Thần kinh
Trong 12 BN nghiên cứu của nhóm I, có 3/12 BN có triệu chứng đau đầu (25%), ảo giác, run (16,6%), không gặp trờng hợp nào co giật. Có 1/12 BN nhóm I (8,3%) không có triệu chứng tiêu hoá, mà có các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, co đồng tử, mạch chậm xét nghiệm cholinesterase trong giới hạn bình thờng, không tìm thấy phospho hữu cơ và carbamat trong nớc tiểu... , chúng tôi nghĩ BN này ăn nấm có chứa muscarin. Hầu hết các BN có triệu chứng thần kinh thuộc nhóm I, do BN bị ngộ độc các loại nấm có độc tố tác dụng trên thần kinh nh Amanita muscaria, Corprinus atramentarus....
4.2.3.2. Tiêu chảy, đau bụng và nôn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau bụng và tiêu chảy là hai triệu
chứng thờng gặp nhất (85,4; 87,8%), trong đó nhóm I: đau bụng (85,36%),
tiêu chảy (87,8%) và nôn (56,1%); nhóm II: đau bụng (85%,7), tiêu chảy (85,7%), nôn (57,1%). Theo A Pajoumand, đau bụng (60%), nôn (84%), tiêu chảy (60%) [49]. Nghiên cứu trên 23 đối tợng của tác giả Bế Hồng Thu thấy: nhóm I có tỷ lệ đau bụng (82%), tiêu chảy (87%), nôn (89%); nhóm II: đau bụng (84%), tiêu chảy (87%), nôn (76%) [9]. Chúng tôi nhận thấy rằng triệu chứng khởi phát về dạ dày ruột giữa 2 nhóm có tỷ lệ tơng đơng nhau.
Tuy nhiên, thời gian tiêu chảy trung bình nhóm I chỉ kéo dài trong khoảng thời gian 2 ngày. Trong khi đó nhóm II trung bình là 6 ngày, có trờng hợp tiêu chảy kéo dài đến ngày thứ 12. Nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Unluoglu [46], [51], [54]: các triệu chứng dạ dày ruột chỉ xuất hiện trong 24 đến 48 giờ.
Tiêu chảy trong ngộ độc nấm là do resin gây tiêu chảy thẩm thấu, thêm vào đó, các độc tố tế bào nh amanitin và orellanin gây tổn thơng tế bào niêm mạc ruột.
4.2.3.3. Triệu chứng vàng da
Trên lâm sàng, tổn thơng gan thờng xuất hiện muộn. Theo nghiên cứu của chúng tôi vàng da chiếm tỷ lệ 52,2% trong tổng số các trờng hợp ngộ độc nấm, kết quả này tơng đơng với nghiên cứu của tác giả Bế Hồng Thu và A pajomand [9], [49]. Chúng tôi không gặp BN nào thuộc nhóm I có biểu hiện vàng da, trong khi đó 77,7% BN thuộc nhóm II có dấu hiệu vàng da.
Bảng 4.2. Biểu hiện vàng da trong một số nghiên cứu
Tác giả Số BN Tỷ lệ (%)
Trần Khắc Vĩnh 41 52,2
Bế Hồng Thu [9] 23 47,8
A pajomand [49] 25 44,4
Vàng da bắt đầu xuất hiện vào ngày thứ 3. Triệu chứng vàng da ở các BN nhóm II chủ yếu gặp ở BN ăn các loài nấm độc có chứa amanitin, là loại
độc tố gây tổn thơng tế bào gan nh: Amanita phalloides, Amanita virosa…
Những loài nấm này thờng mọc trong rừng.
4.2.3.4. Xuất huyết tự nhiên
Amanitin gây tổn thơng tế bào gan là nơi tổng hợp hầu hết các protein tham gia vào quá trình đông máu. Ngoài ra gan là cơ quan tổng hợp các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu nh các chất ức chế protease (Antithrombin III, Alpha 2- Antiplasmin...), các chất tham gia phân huỷ các yếu tố đông máu cũng nh sự huỷ fibrin. Trong 12 BN ngộ độc nấm nhóm I không có BN nào triệu chứng xuất huyết. Trong 29 BN ngộ độc nấm nhóm II có 4 BN có triệu chứng xuất huyết, chiếm tỷ lệ 13,8%. Nghiên cứu chúng tôi cũng có kết quả tơng đơng với nghiên cứu của các tác giả S. Jander và J. Bischoff [43]: ở nhóm BN có tổn thơng gan do amanitin, tỷ lệ xuất huyết tự nhiên là 10,93%. Vị trí xuất huyết tự nhiên thờng ở vai, lng và bụng. Trong số 41 BN, chúng tôi chỉ gặp 4 BN có triệu chứng xuất huyết (9,7%) cả 4 BN này đều chảy máu khó cầm nh chảy máu đờng tiêu hoá trên và tại vị trí xâm nhập vào mạch máu nh
vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter chạy thận nhân tạo. Xuất huyết thờng xuất hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 6 sau ăn nấm cùng với các triệu chứng khác của suy gan cấp nặng.
4.2.3.5. Bệnh não do gan
Là biến chứng nặng của suy gan cấp. Cơ chế gây phù não cho đến nay vẫn cha đợc hiểu rõ. Nhiều tác giả đã đa ra các giả thuyết khác nhau bao gồm:
sự phá vỡ hàng rào máu não, ức chế bơm Na+- K+-ATPase ở màng neuron, ảnh
hởng của các acid mật, độc tố nội sinh, amoniac và của sự tích tụ của các acid amin trong tế bào nh taurine và glutamine gây tăng áp lực thẩm thấu. Nội độc tố của vi khuẩn E coli gây ra tình trạng tăng áp lực nội sọ trong cả các BN ngộ độc nấm có hạ huyết áp [53]. Trong số 41 BN, chúng tôi có 5 trờng hợp mắc bệnh não do gan (12,2%); 4 trong số 5 BN bệnh não do gan tử vong, 1 BN còn lại hôn mê gan giai đoạn 3 do ngộ độc nấm đã đợc cứu sống. Bệnh não do gan chúng tôi chỉ gặp ở nhóm II có 5/29 trờng hợp chiếm tỷ lệ (17,25%).
4.2.3.6. Tổn thơng thận
Nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN thiểu niệu (21,9%) và 3 BN vô niệu (7,3%). Trong nhóm I có 4 BN thiểu niệu (25%), không có BN nào vô niệu. BN nhóm I đều có lợng nớc tiểu trở về bình thờng khi bù đủ dịch. Chúng tôi cho rằng nguyên nhân là do mất nớc và điện giải trong quá trình nôn và tiêu chảy ở giai đoạn khởi phát. Trong nhóm II có 5 BN thiểu niệu (17,8%), 2 BN vô niệu (6,9%).
Từ bảng 3.11 có tổng số 6 BN suy thận chiếm tỷ lệ 14,6%. Trong đó có 1 BN (5%) thuộc nhóm II ở Lạng Sơn bị suy thận kéo dài sau khi ăn nấm nh- ng không có tổn thơng gan. BN này đã đợc lọc máu chu kỳ. Chúng tôi nghĩ có thể BN đã ăn loại nấm có chứa độc tố orellanin. Điều này phù hợp với sự phân bố nấm: loài nấm Cortinarius orellanous có chứa độc tố orellanine chỉ có ở vùng Cao Bằng và Lạng Sơn [1], [5]. Năm trờng hợp suy thận còn lại chiếm tỷ lệ: 23,8% xảy ra từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 6 sau ăn nấm, trên nền một suy gan cấp nặng nên chúng tôi cho rằng 5 trờng hợp này có thể là hội chứng gan thận hoặc tổn thơng thận trực tiếp do độc tính của amanitin.
Tóm lại, triệu chứng cơ năng của BN ngộ độc nấm khởi đầu vẫn là triệu chứng về dạ dày, ruột nh: nôn, buồn nôn, đau bụng từng cơn nhẹ, và tiêu chảy ồ ạt. Các triệu chứng này thờng kéo dài 1 - 2 ngày, đôi lúc dài hơn. Nếu không
điều trị trong giai đoạn này, BN thờng biểu hiện mất nớc và điện giải, trên lâm sàng thấy có các triệu chứng: mạch nhanh, huyết áp thấp, thiểu niệu, vô niệu và suy chức năng thận. Các triệu chứng khác nh đau đầu, chóng mặt, co đồng tử, tăng tiết nớc bọt, mạch chậm ... ít gặp ở BN ngộ độc nấm hơn, có lẽ do các triệu chứng này thờng gặp ở những BN ngộ độc nhẹ, có thể điều trị ổn định tại các tuyến y tế cơ sở. Chúng tôi không gặp trờng hợp nào vào viện vì co giật hay hôn mê (các triệu chứng của ngộ độc nấm chứa độc tố gyromitrin), có thể loài nấm chứa chất độc gyromitrin hiếm gặp ở nớc ta.
Suy thận có thể xảy ra do các nguyên nhân sau: do mất một lợng lớn dịch và điện giải gây nên suy thận chức năng và có thể hồi phục hoàn toàn khi bù đủ dịch. Độc tố amanitin (nấm amanita phalloides và amanita virosa...) và orellanin (Cortinarius orellanus) còn gây độc trực tiếp cho tế bào ống lợn gần ống thận thờng xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5. Một nguyên nhân khác gây suy thận trên nền suy gan nặng là hội chứng gan thận.
Vàng da và xuất huyết tự nhiên và bệnh não do gan thờng xuất hiện vào ngày thứ 3 trở đi, chỉ gặp ở nhóm gây ngộ độc chậm.
4.3. Cận lâm sàng