AGUS (Hình 5-3, 5-4)
Các tổn thương ở biểu mô tuyến ít gặp hơn tôn thương biểu mô lát tầng trên phiến đồ âm đạo việc đánh giá có khó khăn hơn, luôn đòi hỏi xét nghiệm mô bệnh học để xác định chẩn đoán.
AGUS được định nghĩa tương tự như ASCUS: Tế bào biểu hiện sự biệt hóa tế bào tuyến cổ trong hoặc biệt hóa tế bào tuyến nội mạc tử cung có nhân không điển hình vượt quá mức những biến đổi phản ứng hoặc những biến đổi tái tạo nhưng không có đặc điểm chắc chắn của ung thư biểu mô tuyến xâm lấn.
Trong đánh giá AGUS cần phải xác định các tế bào được xem xét có nguồn gốc từ cổ trong hay từ nội mạc tử cung, nếu nguồn gốc của các tế bào cổ trong được chia thành 2 nhóm nhỏ hơn tùy theo hướng về diễn tiến u và nếu không thể phân biệt được thì cũng chẩn đoán là háy hướng về một trường hợp AGUS ( tế bào cổ trong không điển hình có ý nghĩa không xác định). Trong khi đó đối với nội mạc tử cung, ta không thể định được tiêu chuẩn rõ ràng để tách biệt tế bào nội mạc thành 2 nhóm: Biểu hiện phản ứng và biểu hiện của u.
Những tổn thương không điển hình của tế bào cổ trong có thể thuộc các loại từ phản ứng lành tính nhưng có vẻ không điển hình cho đến ung thư tuyến tại chỗ.
Một số những biến đổi phản ứng và tái tạo có thể xuất hiện ở các tế bào tuyến. Những tế bào cổ trong phản ứng lành tính sắp xếp thành mảng: Kiểu tổ ong như những tế bào bình thướng, có bào tương nhiều, đường viền tế bào giới hạn rõ và độ chồng chất lên nhau của nhân ở mức tối thiểu, nhân vẫn còn hình dạng bình thường tròn hoặc bầu dục nhưng lớn hơn và đôi khi lứn gấp vài lần.
Đường viên nhân trơn láng hoặc hơi méo mó, nhân có thể tăng tính bắt màu nhẹ nhưng chất nhiễm sắc dạng hạt mịn, có khi cũng có đa nhân, thường thấy hạt nhân. Những biến đổi tế bào này chưa đến mức phải xếp vào nhóm ASCUS.
Những tế bào cổ trong phản ứng nhưng có vẻ không điển hình có thể có trong viêm cổ tử cung và cũng có thể có đồng thời với một SIL nằm bên trên. Các trường hợp tăng sản vi tuyến và phản ứng có thai ( ARIAS – STELLA) của tuyến cổ trong cũng có thể gây ra những tế bào không điển hình này.
Sự biểu hiện hình ảnh chuyển sản dạng vòi trứng với các tế bài trụ giả tầng có lông mao đứng thành đám có nhân lớn, , tăng tính bắt màu có thể làm cho ta nhầm lẫn sang tổn thương ác tính nhưng nhân trong chuyển sản vòi trứng có khuynh hướng tròn hoặc bầu dục, có chất nhiễm sắc dạng hạt mịn hơn và phân bố đồng đều hơn. Ngoài ra hiếm thấy bờ rìa có dạng phủ lông, dạng hoa hồng và hình ảnh phân bào. Tiêu chuẩn hữu ích nhất là có hiện diện của lông mao.
Trong phân loại TBS được bổ sung năm 2001 người ta có đưa ra nhóm ung thư biểu mô tuyến tại chỗ AIS trong chẩn đoán tế bào học. Đôi khi AIS có thể được chẩn đoán với mức độ chắc chắn nhất định nào đó nhưng trong thực tế thì rất khó lòng để phân biệt AIS với chuyển sản vòi trứng, với diễn tiến phản ứng quá mạnh với ung thư biểu mô tuyến xâm lấn. Do vậy những bệnh phẩm có đặc điểm AIS vần thường xếp vào loại’ Tế bào cổ trong không điển hình, có khả năng là tế bào u”.
Các tiêu chí được TBS đưa ra trong nhóm ASCUS.
- Tế bào nội mục tử cung không điển hình có ý nghĩa không xác định.
+ Tế bào đứng thành nhóm nhỏ, thường từ 5->10 tế bào trong một nhóm. + Nhân hơi lớn
+ Tăng sắc nhẹ + Hạt nhân to
+ Bờ viền tế bào giới hạn không rõ
+ So với tế bào cổ trong, những tế bào này có bào tương ít, đôi khi có không bào ở bào tương.
- Tế bào cổ trong không điển hình hướng về phản ứng.
+ Tế bào đứng thành mảng hoặc thành dây có nhân hơi gối chồng lên nhau. + Nhân to đến mức gấp 3-5 lần diện tích tế bào cổ trong bình thường.
+ Nhân tăng tính bắt màu rõ nhưng còn nhẹ. + Có hạt nhân
+ Bào tương nhiều và bờ tế bào rõ
- Tế bào cổ trong không điển hình có khả năng là tế bào u. ( Hình .5-8 đến 5 - 12)
+ Tế bào bất thường đứng thành mảng, thành dây và thành những dạng hoa hồng nhỏ, có nhân chen chúc và gối lên nhau. Khi đứng thành mảng không còn kiểu tổ ong do sự tăng tỷ lệ nhân/bào tương, bào tương giảm bớt và bờ tế bào giới hạn không rõ.
+ Nhân sắp xếp thành hàng rào và nhô từ mép ngoài của đám tế bào ( hình ảnh bộ lông cánh) là đại diện đặc trưng.
+ Nhân lớn thuôn dài và xếp tầng
+ Có sự khác biệt về hình dạng và kích thước của nhân.
- Tăng tính bắt màu đi kèm với chất nhiễm sắc của hạt mịn cho đến hạt trung bình.
+ Hạt nhân nhỏ hoặc không thấy rõ. + Có hình ảnh phân bào.
LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ THỬ NỘI TIẾTTRONG CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC
Đa số các tế bào biểu mô thoái hóa dạng teo có thê được ghi nhận như là những tế bào biểu mô không trưởng thành do sự thiếu hụt kích thích nội tiết tố sinh dục lên lớp biểu mô âm đạo và cổ ngoài cổ tử cung đã làm cho chúng ra gặp rất nhiều khó khăn khi đánh giá hình thái tế bào riêng rẽ trên tiêu bản. Các tế bào cận đáy của những phụ nữ thiểu năng nội tiết dạng teo đét có xu hướng thoái hóa và quá trình tự tiêu tế bào có thể tạo ra những hình ảnh tương tự như những tế bào u từ việc hoại tử bề mặt của ung thư biểu mô gai. Những biến đổi
do viêm của những tế bào biểu mô bị teo có thể lầm lần với một trường hợp ác tính.
Papanicolaou cũng là người đầu tiên dùng oertrogen cho những phụ ữ có những phiến đồ âm đạo không rõ ràng. Ông sử dụng oetrogen liều thấp, ngắn ngày để thúc đẩy sự phát triển và trưởng thành lớp biểu mô gai bình thường mà không làm ảnh hưởng đến hình thái tế bào ác tính có mặt trên tiêu bản.
Boschann đã chứng minh được hình ảnh tế bào ác tính không chịu sự tác động của oestrogen và như thế trên tiêu bản làm lại sau điều trị thẻ nội tiết, các tế bào ung thư sẽ dễ dàng phát hiện sớm.
Các liệu trình điều trị thử nội tiết được đề xuất:
+ Uống 1mg diethylstilbestrol mỗi ngày , trong 5 ngày , làm lại phiến đồ, sau 2 ngày ngưng thuốc.
+ Uống 3,75mg oestrogen kết hợp mỗi ngày, trong 5 ngày, làm lại phiến đồ sau 2 ngày ngừng uống thuốc.
+ Đặt 0,5mg diethylstilbestrol vào âm đạo trong 3 ngày làm lại phiến đồ vào ngày thứ 5.
+ Tiêm bắp 20mg oertrogen tác dụng chậm, làm lại phiến đồ sau 7 ngày kể từ khi điều trị.
Ngoài ra con có một vài phác đồ khác được áp dụng như: + Prémarine 0,625mg x 1 viên ngày x 10 ngày.
+ Ovestine 0,625mg x 1 viên x 10 ngày.
Một số tác giả nhận thấy rằng việc dùng oestrogen kết hợp liều 0,625 mg ngày trong 5 ngày, rồi làm lại phiến đồ vào ngày thứ 7 có vẻ thích hợp hơn dùng diethylstilbestrol.
Tình trạng biểu mô âm đạo trở lại hình ảnh teo sớm nhất là sau 15 ngày và chậm nhất sau 6 tháng kể từ khi ngừng liệu trình điều trị. Kết quả việc điều trị này sẽ có những thay đổi trên tiêu bản như sau:
+ Nền tiêu bản trở nên sạch.
+ Tế bào bề mặt, trung gian nổi bật ở những tiêu bản ấy từ âm đạo và cổ ngoài cổ tử cung.
+ Hình ảnh chuyển sản gai rõ ràng hơn.
+ Tế bào cận đáy không còn thấy hoặc còn rất ít trên phiến đồ.
+ Cùng một bệnh nhân hình ảnh tế bào có sự thay đổi rõ từ tiêu bản này sang tiêu bản khác trước đó.
Tiêu bản tế bào học sauy khi được điều trị có thể cho những hình ảnh giả bình thường khi mới nhìn lướt qua vì các tế bào gai bình thường khá nhiều và dấu hiệu cơ địa u giảm đi rõ nhất là khi các tế bào ác tính ít và thưa thớt, rời rạc. Do vậy, những thông tin có giá trị của lầm sàng, của soi cổ tử cung cần phải quan tâm, khi khảo sát tiêu bản làm lại sau điều trị nội tiết cần phải tiến hành cẩn thận, tỉ mỉ đánh giá từng vi trường.
Liệu Pháp điều trị thử nội tiết không có giá trị đối với những tổn thương xuất phát từ biểu mô tuyến, chỉ hữu ích trong việc làm rõ hơn sự có mặt những tế bào ung thư biểu mô gai hoặc tổn thương nguy cơ cao của cổ tử cung hoặc âm đạo ở những bệnh nhân có tính trạng thiểu năng nội tiết dạng teo, nhất là trong những trường hợp không rõ ràng và giúp cho việc giảm thiểu việc làm sinh thiết cổ tử cung một cách không cần thiết đối với bệnh nhân vị viêm teo.
CÁC TỔN THƯƠNG TRONG BIỂU MÔ Ở CỔ TỬ CUNG
Mặc dù có một tỷ lệ tiến triển bệnh thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau nhưng các tác giả đều thống nhất rằng không có một trường hợp ung thư cổ tử cung nào mà không phải đi qua giai đoạn đầu tiên là các tổn thương trong biểu mô trước khi trở thành ác tính thực sự. Do vậy đây là cơ hội cuối cùng để dự phòng các ung thư xâm lấn bằng các biện pháp điều trị thích hợp, đơn giản, rẻ tiển. Chẩn đoán tế bào học âm đạo có thể phát hiện được các tổn thương trong biểu mô với một giá trị chấp nhận được. Các phiến đồ được làm thường quy và đều đặn thì khả năng đưa ra chẩn đoán âm tính giả sẽ không còn nhiều.