Kháng thu c là hi n t ng gi m đ nh y c a vi khu n lao v i thu c đi u tr lao in vitro khi cho ch ng vi khu n ki m tra ti p xúc n ng đ h p lý c a thu c lao th nghi m so sánh v i ch ng hoang d i đ i ch ng [33].
Phân lo i theo tính ch t kháng thu c c a VK lao
- Kháng m t lo i thu c (mono-drug resistance): VK lao kháng v i m t
lo i thu c ch ng lao hàng m t.
- Kháng nhi u lo i thu c (poly-drug resistance): VK lao kháng v i trên m t lo i thu c chông lao hàng m t.
- Kháng đa thu c (multi-drug resistant – MDR): VK lao kháng đ ng th i t i thi u hai thu c izoniazid (INH) và rifampicin (RIF). ây là hai thu c có hi u l c tiêu di t VK lao m nh nh t trong s các thu c đi u tr lao.
- Kháng thu c m r ng (extensively drug resistant – XDR): tháng 10
n m 2006, TCYTTG xác đnh XDR là “ kháng ít nh t INH , RIF (MDR), fluoroquynolone và ít nh t m t trong ba lo i thu c tiêm s d ng trong đi u tr lao: capeomycin, kanamycin và amikacin” [72].
Lu n v n th c s sinh h c Khi u Th Thúy Ng c ---
14
Phân lo i theo ti n s dùng thu c c a b nh nhân
- Kháng thu c bênh nhân lao m i (kháng thu c tiên phát- Primary
drug resistance): là s xu t hi n ch ng vi khu n lao kháng thu c b nh nhân lao m i đ c ch n đoán và ch a dùng thu c lao ho c đã dùng thu c lao d i 30 ngày
- Kháng thu c bênh nhân lao đã đi u tr (kháng thu c m c ph i – Acquired drug resistance): là s xu t hi n ch ng vi khu n lao kháng thu c b nh nhân lao đã đi u tr thu c lao ít nh t 30 ngày
- Kháng thu c ph i h p (Combined drug resistance): là s xu t hi n
ch ng vi khu n lao kháng thu c b nh nhân lao t i th i đi m đi u tra, bao g m b nh nhân lao m i và b nh nhân lao đã đi u tr [3].
1.2.2. C ch kháng thu c c a vi khu n lao
Kháng thu c có th là m t đ c tính liên quan v i m t loài nguyên v n, do
đ t bi n m c ph i ho c do v n chuy n gen. Gen kháng thu c mã hóa thông tin theo nh ng c ch đa d ng t đó vi sinh v t s d ng đ ch ng l i hi u l c c ch đ c hi u c a kháng sinh theo các ki u sau [4]:
- Gi m tính th m c a màng nguyên t ng - Thay đ i đích tác đ ng
- T o ra isoenzym không có ái l c v i kháng sinh nên v t qua đ c tác
đ ng c a kháng sinh.
- Các enzym do gen đ kháng t o ra có th bi n đ i c u trúc hóa h c phân t kháng sinh ho c phá h y c u trúc hóa h c c a kháng sinh.
C ch kháng thu c c a VK lao do đ t bi n gen hi n nay đ c đa s các nhà khoa h c kh ng đ nh là con đ ng chính, nhi u gen kháng thu c đã đ c xác đ nh nh kháng izoniazid liên quan t i các gen katG, inhA, ahpC. Kháng
Lu n v n th c s sinh h c Khi u Th Thúy Ng c ---
15
rifampicin liên quan t i gen rpoB, kháng streptomycin liên quan t i gen rrs, rpsL; ethambutol: embB; pyrazinamid: pcnA [49, 64].
Rifampicin và ethambutol có tác d ng c ch s t ng h p các axit nucleic c a vi khu n lao, hình thành m t ch t ph c h p v i RNA polymerase làm cho enzym này không còn kh n ng kh i đ ng s t ng h p các m ch RNA m i.
Các thu c isoniazid, ethionamit, cycloserin, kanamycin có tác d ng c ch s t ng h p polysaccarit c a vách t bào vi khu n lao, trong đó có axit mycolic.
Streptomycin và capreomycin gây c ch s t ng h p protein c a vi khu n lao b ng cách g n vào các ribosome 70s và 30s.
http://www.niaid.nih.gov
Hình 7. Tác d ng c a các thu c lao lên quá trình phát tri n c a vi khu n lao
Hi n t ng đ t bi n kháng thu c lao x y ra ng u nhiên v i t n su t nh t
đnh, đ i v i RIF là 10 -10 và v i INH t n su t này là kho ng 10-7 đ n 10-9.
Lu n v n th c s sinh h c Khi u Th Thúy Ng c ---
16
m t ho c m t s cá th đ t bi n đ kháng v i m t ho c m t s thu c lao. Trong đi u ki n không có thu c kháng sinh, các ch ng nh y c m thu c phát tri n l n át các ch ng kháng thu c. Khi đi u tr thu c lao, s có m t c a thu c kháng sinh đã cung c p m t áp l c ch n l c cho các ch ng vi khu n lao. Các ch ng nh y c m b c ch sinh tr ng, th m chí b tiêu di t, các ch ng kháng thu c tr thành u th , hình thành tính kháng thu c thu đ c, đ c bi t là trong các b nh nhân có ch a m t l ng l n tr c khu n lao.
Kháng đ ng th i INH và RIF là k t qu c a hai đ t bi n đ c l p nên s có t n su t là tích c a hai đ t bi n đ n đ c, vì v y th ng có t l r t th p. Trên th c t , qu n th VK lao kháng INH có th x y ra đ t bi n kháng RIF khi đi u tr b ng INH và RIF ph i h p s ch n l c ra các cá th kháng c hai thu c này. Quá trình t ng t c ng có th x y ra v i s ph i h p các thu c khác và có th d n đ n kháng t t c các thu c lao[11].
D a vào c ch tác d ng, các thu c lao đ c chia làm 2 nhóm: Nhóm di t khu n g m isoniazid, rifarmpicin, pyrazynamid, streptomycin và nhóm kìm hãm g m ethambutol và thiacetazone.
1.2.3. Y u t nguy c làm t ng t l vi khu n lao kháng thu c
Kháng thu c c a VK lao liên quan đ n nhi u y u t nguy c l ng ghép v i nhau nh : do th y thu c, do b nh nhân, do qu n lý c a CTCLQG thi u hi u qu , do b nh c nh lâm sàng c a b nh lao [8, 22].
- Do th y thu c: ch n đoán mu n, đi u tr không đúng và không tuyên truy n giáo d c cho b nh nhân ki n th c v b nh lao.
- Do b nh nhân: tuân th đi u tr kém, t b tr ho c đi u tr không đ u, c đ a h p thu thu c và dung n p kém.
Lu n v n th c s sinh h c Khi u Th Thúy Ng c ---
17
- Do ho t đ ng c a CTCLQG thi u hi u qu : t ch c công tác phát hi n b nh lao mu n, qu n lý b nh nhân kém, phác đ đi u tr kém hi u qu , không s d ng chi n l c DOTS, ch t l ng thu c kém và cung c p không đ u, không đ .
- Do b nh c nh lâm sàng ph i h p: B nh nhân b b nh lao ph i h p v i m t s b nh khác c ng d gây ra tình tr ng kháng thu c, đ c bi t b nh nhân lao HIV (+). M t s ng i m c b nh m n tính: đái tháo đ ng, loét d dày tá tràng, viêm kh p d ng th p c ng là y u t làm gi m kh n ng h p thu thu c, t ng tác thu c hay x y ra d n đ n tình tr ng kháng thu c.
1.3. PH NG PHÁP CH N OÁN VI KHU N H C B NH LAO 1.3.1. Ph ng pháp nhu m soi kính tr c ti p 1.3.1. Ph ng pháp nhu m soi kính tr c ti p
M u xét nghi m đ m đ c ph t lên tiêu b n và nhu m b ng k thu t Ziehl-Neelsen r i soi d i kính hi n vi đi n t , v t kính d u v i đ phóng đ i 1000×.
G.Delogu (2007)
Hình 8. AFB nhu m Ziehl-Neslsen và nhu m Auramin
c tính nhu m màu c b n c a VK lao là nó v n gi đ c màu đ c a thu c nhu m fuchsin n i b t trên n n xanh sau khi b x lý v i dung d ch acid, vì v y nó đ c g i là "tr c khu n kháng acid" (acid-fast bacillus, vi t t t là AFB). AFB c ng có th đ c nh n bi t d i kính hi n vi hu nh quang v i thu c nhu m auramine.
Lu n v n th c s sinh h c Khi u Th Thúy Ng c ---
18
Ph ng pháp nhu m Ziehl-Neelsen là ph ng pháp ph bi n nh t, r ti n, d th c hi n và có th ti n hành r ng rãi các n c có m t đ lao cao. S l ng AFB đ c đ c r t quan tr ng, cho phép nh n di n nguy c lây nhi m c ng nh m c đ b nh n ng hay nh . Tuy nhiên ph ng pháp này có h n ch là đ nh y và đ đ c hi u th p, m t đ vi khu n ít nh t đ có th phát hi n đ c AFB trong đ m b nh nhân là 10.000 vi khu n trong 1ml [56].
1.3.2. Ph ng pháp nuôi c y vi khu n lao
Nuôi c y tìm tác nhân gây b nh có đ nh y và đ đ c hi u cao h n soi kính nh ng th i gian cho k t qu lâu, t n kém, ti n hành k thu t và duy trì b o qu n m u xét nghi m khá ph c t p. K thu t nuôi c y th ng đ c s d ng đ h tr cho các tr ng h p soi kính tr c ti p âm tính.
a. Nuôi c y VK lao trên môi tr ng l ng - Mycobacterial Growth Indicator Tube ( MGIT )
M u b nh ph m có ch a vi khu n lao đ c x lý và ly tâm l y c n c y lên ng môi tr ng canh thang Middlebrook 7H9 có b sung h n h p các acid amin (OADC) và h n h p 5 lo i kháng sinh (PANTA). M t ph c h p hu nh quang là mu i ruthenium đ c g n đáy ng nuôi c y, s có m t c a l ng l n oxytrong môi tr ng nuôi c y kìm ch s phát quang t ph c h p. Khi vi khu n phát tri n, qua trình trao đ i ch t đã tiêu th b t oxy d n đ n vi c ch t hu nh quang phát sáng màu da cam, tín hi u hu nh quang s đ c phát hi n nh vi c kích thích b ng tia t ngo i b c sóng 365nm. S phát tri n c a vi khu n c ng có th đ c phát hi n b i s xu t hi n đ đ c không đ ng nh t ho c nh ng h t nh hay m nh v n trong môi tr ng nuôi c y. K thu t này có u đi m là cho k t qu nhanh (t 5-14 ngày) và c ng phát hi n đ c ch ng
Lu n v n th c s sinh h c Khi u Th Thúy Ng c ---
19
vi khu n kháng thu c b ng vi c c y m u xét nghi m lên ng môi tr ng có b sung n ng đ các ch t kháng sinh khác nhau.
Khoa Vi sinh – B nh vi n Ph i Trung ng
Hình 9. Y u t qu n th ng c a VK lao khi m c trên môi tr ng l ng và h th ng BACTEC MGIT960
Hi n nay đã có h th ng MGIT đ c k t qu t đ ng, đó là h th ng BACTEC MGIT 960 s d ng công ngh c m bi n LED cho phép xác đnh chính xác vi c tiêu th oxy trong ng nuôi c y.
b. Nuôi c y VK lao trên môi tr ng đ c (Lowenstein-Jensen)
ây là ph ng pháp s d ng môi tr ng nuôi c y Lowenstein-Jensen (LJ) đ phát hi n s có m t c a VK lao. Ph ng pháp nuôi c y này cho k t qu khá chính xác và đ c coi là ‘tiêu chu n vàng’ trong ch n đoán lao. Tuy nhiên VK lao sinh tr ng r t ch m (18-20 gi phân chia m t l n) nên ph ng pháp có h n ch do th i gian phân tích kéo dài t 3-8 tu n.
Lu n v n th c s sinh h c Khi u Th Thúy Ng c ---
20
Sau khi đã nuôi c y đ c vi khu n thu n nh t, các ch ng vi khu n lao
đ c pha loãng và c y ti p lên môi tr ng LJ có ch a các n ng đ thu c lao khác nhau đ xác đnh tính nh y c m hay đ kháng c a ch ng vi khu n gây b nh. Sau 42 ngày nuôi 370C thì ki m tra và đ c k t qu xem ch ng vi khu n là nh y c m hay kháng thu c lao.
1.3.3. Ph ng pháp Sinh h c phân t
Trong nh ng n m g n đây, v i s phát tri n c a công ngh sinh h c, đ c bi t trong l nh v c sinh h c phân t đã cho phép ng d ng nhi u k thu t ti n