- PH thuộc khoản g: 5, 5– 7
1.7.3. Thuốc morphin dùng trong PCA
Là morphin clohydrat dễ tan trong nước, ít tan trong dầu chứa 70% morphin.
• Trên tác dụng giảm đau:
Giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc tác dụng trên receptor muy và kappa. Thuốc ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương, như tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não. Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphin là chọn lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủ. Có giả thuyết cho rằng, ngoài tác dụng làm tăng ngưỡng đau, morphin còn có tác dụng ức chế trước synap, làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh do đóng kênh calci [8], [23].
• Các tác dụng khác:
Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác.
Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lo lắng, bồn chồn căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản thư giãn và dễ dẫn đến sảng khoái.
Trên hô hấp, thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành tủy. Ở liều thấp, thuốc có tác dụng kích thích, ở liều cao thuốc ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm cả biên độ lẫn tần số thở.
Trên vùng dưới đồi, thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt, làm hạ thân nhiệt nhẹ. Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng thân nhiệt. Ngoài ra thuốc còn có các tác dụng co đồng tử, buồn nôn và nôn, co thắt cơ trơn, tăng tiết histamin [8].
Quen thuốc, khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ thể phản ứng bằng cách tăng AMP vòng, vì vậy liều morphin sau đòi hỏi tăng hơn trước để receptor
đáp ứng mạnh như cũ. Đây là hiện tượng quen thuốc. Quen thuốc phụ thuộc vào liều dùng và sự dùng lặp lại.
Dưới đây là biểu đồ nồng độ morphin trong huyết tương bệnh nhân được dùng qua phương thức giảm đau bằng PCA so với các phương thức khác.
Hình 1.5. So sánh nồng độ oipioid huyết tương khi tiêm bắp và PCA. 1.7.4. Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải.
Khi đã được nhân viên y tế giải thích rõ về phương pháp giảm đau sau mổ PCA, người bệnh chỉ có một thao tác là bấm nút khi cảm thấy đau tại vị trí phẫu thuật. Tất cả các lỗi hoạt động của máy, hết thuốc... sẽ được báo lại cho người làm nghiên cứu và nhân viên y tế ( điều dưỡng) tại khoa.
Do máy luôn bơm một lượng nhỏ morphin nên nguy cơ tích lũy morphin là khá cao. Ngoài ra không thể đảm bảo sẽ không xảy ra hiện tượng máy hoạt động sai, không thực hiện hay bơm một lượng lớn thuốc hơn là cài đặt. Và các thông số cài đặt sẽ không còn giá trị khi người nhà hoặc nhân viên y tế thực hiện thao tác bơm thuốc [24].
0 giờ 4 giờ 8 giờ 12 giờ Nồng độ opioid huyết tương MEAC (Nồng độ thuốc có hiệu quả giảm đau tối thiểu) Tác dụng giảm đau Tăng tác dụng phụ Tăng đau PCA TIÊM BẮP
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN
2.1.1. Đối tượng
60 bệnh nhân có chỉ định GTTS phẫu thuật chi dưới tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II.
- Tuổi từ 18 đến 60, trọng lượng cơ thể (45 - 65 kg)
- Bệnh nhân mổ phiên, không có các bệnh toàn thân kèm theo khác.- Phẫu thuật chi dưới ở vùng đùi hoặc cẳng chân có thời gian mổ dưới - Phẫu thuật chi dưới ở vùng đùi hoặc cẳng chân có thời gian mổ dưới 120 phút.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có chống chỉ định GTTS.
- Bệnh tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền , cao huyết áp. - Bệnh lý về cơ.
- Bệnh thần kinh: rối loạn dẫn truyền thần kinh. - Đang dùng thuốc chẹn dòng canxi.
- Bệnh nhân bị rối loạn Mg hoặc đang dùng MgSO4. - Dị ứng với magnesium sulphate, bupivacain, fentanyl. - Suy gan, suy thận.
- Lệ thuộc opioid.
2.1.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân có các tai biến về gây tê xảy ra trước khi truyền MgSO4 và tai biến về phẫu thuật.
- Bệnh nhân không thu thập được đầy đủ số liệu hoặc phải bỏ cuộc không phải lý do chuyên môn.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh, đối chứng, mù đơn.
Cỡ mẫu: Lấy mẫu chủ định gồm 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm n = 30 bệnh nhân.
Phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên
Tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu được bốc thăm phân chia nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
•Nhóm I (nhóm nghiên cứu): marcain 0,5% 7mg + fentanyl 50mcg kết hợp truyền TM MgSO4 liều 50mg/kg/giờ duy trì trong mổ, giảm đau sau mổ bằng PCA morphin.
•Nhóm II (nhóm chứng): marcain 0,5% 7mg + fentanyl 50mcg, giảm đau sau mổ bằng PCA morphin.
Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ xương, phòng hồi tỉnh thuộc khoa GMHS và khoa CTCH của bệnh viện Việt Đức.
Thời gian nghiên cứu: tháng 03 năm 2012 đến tháng 09 năm 2012
2.2.2. Các tiêu chí nghiên cứu
2.2.2.1. Tác dụng giảm đau
⃰ Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên của cả 2 nhóm
Là thời gian từ khi mổ xong đến thời điểm bệnh nhân bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ tương đương với thang điểm VAS ≥ 4 điểm.
o Lượng morphin chuẩn độ đã dùng của 2 nhóm.
o Lượng morphin đã dùng trong 24h đầu, 24h tiếp theo và tổng 48h sau mổ của 2 nhóm.
o Điểm đau VAS khi nghỉ, khi ho và khi cử động nâng bàn chân trong 48h sau mổ tại các thời điểm H0, H1, H3, H6, H12, H24, H36, H48.
2.2.2.2. Tác dụng ức chế vận động
⃰ Thời gian khởi phát mất vận động mức M1 cả 2 nhóm.
⃰ Thời gian phục hồi vận động mức M1 cả 2 nhóm.
2.2.2.2. Các tác dụng không mong muốn cả 2 nhóm
Nôn- buồn nôn, đau đầu, run-rét run, ngứa, bí đái, hạ huyết áp, suy hô hấp.
2.2.3. Kỹ thuật tiến hành
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc.
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước VAS + Hướng dẫn bệnh nhân cách sử máy PCA
+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.
+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. + Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng.
+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
- Bệnh nhân lên bàn mổ
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch NaCL 0,9% 500ml trước khi tiến hành GTTS 20 phút để hạn chế tụt huyết áp
sau khi GTTS sau đó duy trì bằng NaCL 0,9%.
+ Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện tim trên máy monitor.
2.2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc - Phương tiện và dụng cụ theo dõi - Phương tiện và dụng cụ theo dõi
+ Máy monitor đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM.
+ Máy PCA, Bơm tiêm điện.
+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - Prick. + Thước đo điểm đau VAS (visual analogue scale) của hãng Astra Zeneca thang điểm từ 0-10 (thang điểm nhìn đồng dạng).
Thước đo độ đau là một thước có hai mặt dài 20 cm. Mặt quay về phía bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so sánh. Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch đánh số từ 0 đến 10. Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình. Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc).
Hình . Thước đo độ đau VAS
Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa
Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều
Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được - Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu
+ Thuốc tê marcain 0,5% ống 20mg/4ml của hãng Astra Zeneca. + Fentanyl ống 0,05mg/ml
+ MgSO4 nồng độ 15% ống 1,5g /10ml sản xuất tại Pháp (hãng thuốc Aguettant)
Cách pha MgSO4: (dùng bơm tiêm 50ml lấy 40ml NaCl 0,9% và lấy 10ml MgSO4 được dung dịch có tổng thể tích là 50ml với 30mg MgSO4/ml).
+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại (dịch keo, dịch tinh thể, máu…).
+ Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết. + Mask, ambu, đèn và ống NKQ, máy thở…
- Dụng cụ GTTS (tất cả đều vô trùng)
+ Kim chọc tủy sống 25G của hãng B.Braun. + Bơm tiêm 1ml ,5ml, 20 và 50ml.
+ Panh sát khuẩn.
+ Cồn betadine, cồn 70o. + Săng mổ.
+ Áo mổ, găng, gạc, băng dính.
2.2.3.3. Tiến hành vô cảm
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được vô cảm trong mổ bằng phương pháp GTTS theo một công thức chung sau:
- Tiền mê: hypnoven 2mg
- Gây tê:
+ Đặt tư thế bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong gập về bụng tối đa.
+ Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. + Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (2 lần cồn betadine, 1 lần cồn trắng 70o) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ.
+Tê tủy sống liều giống nhau ở cả 2 nhóm bệnh nhân, marcain 7mg + fentanyl 0,05mcg. Vị trí chọc tê là khe liên đốt L3-L4 hướng mũi vát của kim gây tê song song cột sống khi có dịch não tủy chảy ra tiêm thuốc tê, thở oxy qua mask 3l/p, 5phút sau đặt tư thế phẫu thuật, đầu nằm ngang.
- Truyền tĩnh mạch magnesium sulphate:
Sau khi gây tê huyết động ổn định và đảm bảo đủ vô cảm để bắt đầu phẫu thuật thì tiến hành truyền MgSO4 liều 50mg/kg/giờ cho nhóm nghiên cứu tiếp tục duy trì cho đến khi kết thúc cuộc mổ thì ngừng truyền MgSO4.
2.2.3.4. Thiết kế giảm đau sau mổ
Sau khi ra phòng hồi tỉnh tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành giảm đau. Trước khi thực hiện giảm đau đánh giá các thông số: điểm đau VAS, điểm an thần, tần số thở, SpO2, tần số tim, huyết áp.
Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ: Thời kỳ 1: chuẩn độ
Thời kỳ 2: tiến hành giảm đau sau mổ
Thời kỳ 1: Chuẩn độ
- Điều kiện để chuẩn độ:
VAS ≥ 4 SS ≤ 1
Tần số thở > 12 lần/phút.
SpO2 > 95% (không có oxy liệu pháp).
- Thực hiện chuẩn độ:
Tiêm tĩnh mạch từng liều nhỏ morphin 2 mg cứ 10 phút một lần cho đến khi VAS < 4. Tổng liều không vượt quá 10 mg (tối đa là 5 lần tiêm).
Trong khi chuẩn độ theo dõi các thông số tần số tim, huyết áp, SpO2, tần số thở, điểm đau VAS, điểm an thần vào các thời điểm 5 phút, 10 phút sau mỗi lần tiêm và 30 phút sau lần tiêm cuối cùng.
Khi đã vượt quá 10 mg morphin tĩnh mạch mà điểm đau VAS > 4 thì sẽ loại khỏi nghiên cứu và dùng thêm phương pháp giảm đau khác.
Thời kỳ 2: Tiến hànhgiảm đau sau mổ
Sau khi chuẩn độ (điểm đau VAS ≤ 4) thực hiện: giảm đau với PCA morphin tĩnh mạch trong 48 giờ sau mổ. * Cài đặt PCA:
Mỗi lần bolus : 1 mg morphin = 1 ml Thời gian khóa : 10 phút
Liều tối đa : 15 mg morphin/4 giờ. Tốc độ cơ bản : 0 ml
- Bắt đầu lắp máy PCA ngay sau chuẩn độ và hướng dẫn lại bệnh nhân bấm nút điều khiển khi cần giảm đau.
- Tỷ lệ A/D (Actual/Demand): máy tự động tính tỷ lệ giữa số lần bấm nút điều khiển được đáp ứng trên tổng số lần bấm nút. Khi tỷ lệ này < 75% cần phải cài đặt lại máy cho phù hợp.
- Cách pha morphin: morphin 2 ống (20 mg) pha vừa đủ 20 ml với dung dịch NaCL 9‰ để đạt nồng độ 1 mg/ml.
2.2.4. Các chỉ số đánh giá tại các thời điểm
2.2.4.1. Các chỉ số
- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, trình độ học vấn, tiền sử liên quan như: (nôn-buồn nôn, lo sợ trước mổ, hút thuốc lá, say tàu xe), phân loại phẫu thuật, (nôn-buồn nôn, lo sợ trước mổ, hút thuốc lá, say tàu xe), phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật.
- Theo dõi các chỉ số tuần hoàn tại các thời điểm: Nhịp tim
Huyết áp tâm thu. Huyết áp tâm trương. Huyết áp trung bình.
- Theo dõi các chỉ số hô hấp: Tần số thở
SpO2
- Mức phong bế cao nhất cả 2 nhóm tại thời điểm T6: Sau truyền MgSO4 được 20 phút.
- Thời gian khởi phát mất cảm giác đau T12 . - Thời gian ức chế cảm giác đau T12
- Thời gian khởi phát mất vận động mức M1. - Thời gian phục hồi vận động mức M1.
- Lượng dịch, máu truyền và lượng ephedrin đã dùng của 2 nhóm
- Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên của 2 nhóm (tính từ lúc mổ xong cho đến khi điểm đau VAS ≥ 4).
- Lượng morphin dùng chuẩn độ.
- Tổng lượng morphin tiêu thụ tại các thời điểm 24h, 48h.
- Đánh giá điểm VAS tại các thời điểm sau mổ: H0, H1, H3, H6, H12, H24, H36, H48, lúc nghỉ và lúc vận động (ho, cử động nâng bàn chân)
- Các tác dụng phụ trong và sau mổ: Nôn, buồn nôn.
Suy hô hấp Hạ huyết áp
Đau đầu, chóng mặt. Run-rét run, ngứa.
2.2.4.2. Các thời điểm đánh giá
T0: Trước khi tê. T1: Sau gây tê 1 phút T2: Sau gây tê 5 phút
T3: Bắt đầu PT hoặc (truyền MgSO4, khi mạch, huyết áp đã ổn định). T4: Sau truyền MgSO4 5 phút
T5: Sau truyền MgSO4 10 phút T6: Sau truyền 20 phút Tmx: Kết thúc mổ. H0: Khi VAS >= 4. H1: Sau H0 1h. H3: Sau H0 3h. H6: Sau H0 6h. H12: Sau H0 12h. H24: Sau H0 24h H36: Sau H0 36h H48: Sau H0 48h. 2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
2.3.1. Đánh giá mức phong bế tối đa : (Đánh giá tại thời điểm sau truyền MgSO4 được 20 phút).
Là mức mất cảm giác cao nhất đạt được ở bệnh nhân khi GTTS (theo sơ đồ phân bố cảm giác đau của SCott.D.B) [71].
2.3.2. Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau ở T12
Là thời gian từ khi mất cảm giác đau ở ngang mức T12 đến khi xuất hiện cảm giác đau trở lại khi châm kim ở mức này.
2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động
- Là đánh giá ở các mức thời gian từ lúc bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm của Bromage [12], [40].
Mức 0: không liệt
Mức 1: chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, tương ứng phong bế 25 % chức năng vận động.
Mức 2: không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân tương ứng phong bế 50% chức năng vận động.
Mức 3: không gấp được bàn chân và ngón cái tương ứng với phong bế 75 % chức năng vận động trở lên.
* Đánh giá:
- Chúng tôi chỉ đánh giá liệt vận động mức M1 (không nhấc chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn), vì sau đó bệnh nhân đã được sát trùng và trải săng để mổ.
- Thời gian phục hồi vận động mức M1 (phút): Là thời gian bắt đầu xuất hiện ức chế vận động ở mức M1 cho tới khi vận động trở lại tương ứng với mức này.
2.3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn * Nhịp tim: * Nhịp tim:
Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm trước mổ 1 ngày lúc khám tiền mê gọi là T nền (ký hiệu T0), ở trên bàn mổ trước khi GTTS và sau GTTS 1 phút, 5 phút, khi truyền MgSO4 (khi mạch, huyết áp đã ổn định) sau truyền 5 phút, 10 phút, 20 phút.., đến mổ xong và sau mổ theo các thời điểm quy