- Sulphate : 0,609 mmol/ml - PH thuộc khoảng : 5,5 – 7
- Dạng bào chế của thuốc: dung dịch MgSO4 tiêm TM lọ 10ml có 1,5g
1.6. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MAGNESIUM SULPHATE ĐỂ GIẢM ĐAU VÀ DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ. SULPHATE ĐỂ GIẢM ĐAU VÀ DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ.
Trên thế giới đã có các nghiên cứu dùng MgSO4 GTTS, tê NMC và truyền tĩnh mạch để giảm đau sau mổ cho kết quả an toàn và khả quan [38], [47], [54], [60], [73], [75].
Tramer MR và Cs (1996), truyền MgSO4 để giảm đau cho phẫu thật cắt bỏ tử cung qua đường bụng, kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ [76]. Ko SH và Cs (2001), truyền MgSO4 để giảm đau cho phẫu thật cắt bỏ tử cung qua đường bụng, kết quả MgSO4 không có tác dụng giảm đau sau mổ [59]. Levaux CH (2003) [60], sử dụng MgSO4 truyền tĩnh mạch cho mổ chỉnh hình lớn ở vùng thắt lưng, kết quả kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ.
Bhatia. A Và Cs (2004), truyền MgSO4 để giảm đau cho phẫu thật mổ mở cắt bỏ túi mật, kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ [36].
Năm 2005, nghiên cứu của Ozalevli M, Cetin TO và cộng sự. Kết hợp liều 50mg magnesium sulphate với hỗn hợp thuốc bupivacain và fentanyl để gây tê tủy sống kết quả an toàn, kéo dài thời gian vô cảm mà không làm tăng thêm các tác dụng phụ khác [67].
Nghiên cứu Bilir.A (2007) [38], dùng MgSO4 kết hợp bupivacain- fentanyl gây tê NMC cho thấy MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ mà không làm tăng thêm các tác dụng phụ khác.
Năm 2007, nghiên cứu của Shoebi G, Sadegi M và cộng sự. Dùng MgSO4 với lidocain GTTS mổ lấy thai có tác dụng kéo dài thời gian vô cảm mà không làm tăng thêm các tác dụng phụ [73].
Hwang JY (2007) [56], sử dụng MgSO4 tiêm tĩnh mạch sau GTTS trong phẫu thuật thay khớp háng. Kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ.
Cheol Lee và Cs (2008), truyền MgSO4 tĩnh mạch để giảm đau cho các phẫu thuật bụng lớn. Kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ [44].
Năm 2009, nghiên cứu của Ghrab BE và cộng sự. Việc bổ sung 100mg MgSO4 vào bupivacain-morphine và fentanyl để GTTS cho mổ lấy thai làm kéo dài thời gian vô cảm một cách có ý nghĩa mà không làm gia tăng các tác dụng phụ [54].
Dabbagh.A và Cs (2009) [47], sử dụng tiêm tĩnh mạch MgSO4 kết hợp GTTS trong mổ chi dưới, rút ra kết luận MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ.
Năm 2010, nghiên cứu của Malleeswaran.S, Panda.N và cộng sự. Kết hợp 50mg MgSO4 với hỗn hợp bupivacain-fentanyl GTTS cho mổ lấy thai ở sản phụ bị TSG nhẹ. Kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ mà không làm gia tăng thêm các tác dụng phụ khác [62].
Năm 2010, nghiên cứu của S.Ouerghi và cộng sự. Sử dụng 50mg MgSO4 phối hợp morphin và fentanyl để gây tê tủy sống cho giảm đau dự phòng sau phẫu thuật lồng ngực. Kết quả MgSO4 GTTS có tác dụng hợp đồng giảm đau sau mổ mà không làm tăng tác dụng phụ của opioid [66].
Năm 2011, nghiên cứu của Gholamreza Khalili và cộng sự. Cho 100mg MgSO4 vào 10mg bupivacain GTTS cho mổ chi dưới làm kéo dài thời gian khởi tê, làm giảm tiêu thụ lượng thuốc giảm đau sau mổ mà không làm gia tăng các tác dụng phụ [53].
1.7. PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT
1.7.1. Khái niệm
Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (patient controlled analgesia) là phương pháp cho phép bệnh nhân tự sử dụng những liều nhỏ thuốc giảm đau khi họ cảm thấy đau [2], [32]. Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc kiểm tra ngược: khi đau xuất hiện, bệnh nhân yêu cầu giảm đau và khi đau
giảm thì không cần giảm đau nữa. Sự kiểm tra ngược này sẽ không còn nếu y tá hay người nhà bấm máy thay bệnh nhân và dễ dẫn đến nguy hiểm [24]. Thuốc giảm đau là thuốc có tác dụng nhanh và dùng theo đường tĩnh mạch [23]. Các liều nhỏ opioid đã được xác định thời gian thích hợp nhất cùng với sự can thiệp ít nhất.
1.7.2. Hệ thống PCA
Về bản chất, PCA là một bơm tiêm điện đã cài đặt sẵn một chương trình vi xử lý và hoạt động bởi áp lực của bơm. Sau khi hoạt động, liều đầu tiên sẽ được truyền vào tĩnh mạch, có một bộ phận đo để tránh cho bệnh nhân dùng liều thuốc mới trước thời gian cách quãng. Bệnh nhân có thể dùng liều an toàn theo một chương trình đã được cài đặt sẵn [23],[24].
Các thông số cài đặt trên máy PCA: liều tiêm tĩnh mạch lần đầu tiên là liều bơm vào tĩnh mạch bệnh nhân khi bệnh nhân bấm nút điều khiển lần đầu tiên, liều này thường cao hơn liều bolus [28].
Liều bolus, liều này thông thường từ 1 đến 2 mg morphin.
Thời gian trơ đặt trước là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần bơm thuốc, trong khoảng thời gian này bệnh nhân không thể bơm thuốc, thường cài đặt với morphin là từ 5 đến 15 phút [32].
Liều truyền cơ sở, đây là liều truyền tĩnh mạch liên tục đảm bảo nồng độ thuốc tối thiểu trong huyết tương.
Liều giới hạn là lượng thuốc tối đa trong một khoảng thời gian nhất định được giải phóng vào bệnh nhân.
1.7.3. Thuốc morphin dùng trong PCA.
Là morphin clohydrat dễ tan trong nước, ít tan trong dầu chứa 70% morphin.
• Trên tác dụng giảm đau:
Giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc tác dụng trên receptor muy và kappa. Thuốc ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương, như tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não. Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphin là chọn lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủ. Có giả thuyết cho rằng, ngoài tác dụng làm tăng ngưỡng đau, morphin còn có tác dụng ức chế trước synap, làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh do đóng kênh calci [8], [23].
• Các tác dụng khác:
Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác.
Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lo lắng, bồn chồn căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản thư giãn và dễ dẫn đến sảng khoái.
Trên hô hấp, thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành tủy. Ở liều thấp, thuốc có tác dụng kích thích, ở liều cao thuốc ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm cả biên độ lẫn tần số thở.
Trên vùng dưới đồi, thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt, làm hạ thân nhiệt nhẹ. Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng thân nhiệt. Ngoài ra thuốc còn có các tác dụng co đồng tử, buồn nôn và nôn, co thắt cơ trơn, tăng tiết histamin [8].
Quen thuốc, khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ thể phản ứng bằng cách tăng AMP vòng, vì vậy liều morphin sau đòi hỏi tăng hơn trước để receptor
đáp ứng mạnh như cũ. Đây là hiện tượng quen thuốc. Quen thuốc phụ thuộc vào liều dùng và sự dùng lặp lại.
Dưới đây là biểu đồ nồng độ morphin trong huyết tương bệnh nhân được dùng qua phương thức giảm đau bằng PCA so với các phương thức khác.
Hình 1.5. So sánh nồng độ oipioid huyết tương khi tiêm bắp và PCA. 1.7.4. Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải.
Khi đã được nhân viên y tế giải thích rõ về phương pháp giảm đau sau mổ PCA, người bệnh chỉ có một thao tác là bấm nút khi cảm thấy đau tại vị trí phẫu thuật. Tất cả các lỗi hoạt động của máy, hết thuốc... sẽ được báo lại cho người làm nghiên cứu và nhân viên y tế ( điều dưỡng) tại khoa.
Do máy luôn bơm một lượng nhỏ morphin nên nguy cơ tích lũy morphin là khá cao. Ngoài ra không thể đảm bảo sẽ không xảy ra hiện tượng máy hoạt động sai, không thực hiện hay bơm một lượng lớn thuốc hơn là cài đặt. Và các thông số cài đặt sẽ không còn giá trị khi người nhà hoặc nhân viên y tế thực hiện thao tác bơm thuốc [24].
0 giờ 4 giờ 8 giờ 12 giờ Nồng độ opioid huyết tương MEAC (Nồng độ thuốc có hiệu quả giảm đau tối thiểu) Tác dụng giảm đau Tăng tác dụng phụ Tăng đau PCA TIÊM BẮP
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN
2.1.1. Đối tượng
60 bệnh nhân có chỉ định GTTS phẫu thuật chi dưới tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II.
- Tuổi từ 18 đến 60, trọng lượng cơ thể (45 - 65 kg)
- Bệnh nhân mổ phiên, không có các bệnh toàn thân kèm theo khác.- Phẫu thuật chi dưới ở vùng đùi hoặc cẳng chân có thời gian mổ dưới - Phẫu thuật chi dưới ở vùng đùi hoặc cẳng chân có thời gian mổ dưới 120 phút.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có chống chỉ định GTTS.
- Bệnh tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền , cao huyết áp. - Bệnh lý về cơ.
- Bệnh thần kinh: rối loạn dẫn truyền thần kinh. - Đang dùng thuốc chẹn dòng canxi.
- Bệnh nhân bị rối loạn Mg hoặc đang dùng MgSO4. - Dị ứng với magnesium sulphate, bupivacain, fentanyl. - Suy gan, suy thận.
- Lệ thuộc opioid.
2.1.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân có các tai biến về gây tê xảy ra trước khi truyền MgSO4 và tai biến về phẫu thuật.
- Bệnh nhân không thu thập được đầy đủ số liệu hoặc phải bỏ cuộc không phải lý do chuyên môn.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh, đối chứng, mù đơn.
Cỡ mẫu: Lấy mẫu chủ định gồm 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm n = 30 bệnh nhân.
Phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên
Tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu được bốc thăm phân chia nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
•Nhóm I (nhóm nghiên cứu): marcain 0,5% 7mg + fentanyl 50mcg kết hợp truyền TM MgSO4 liều 50mg/kg/giờ duy trì trong mổ, giảm đau sau mổ bằng PCA morphin.
•Nhóm II (nhóm chứng): marcain 0,5% 7mg + fentanyl 50mcg, giảm đau sau mổ bằng PCA morphin.
Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ xương, phòng hồi tỉnh thuộc khoa GMHS và khoa CTCH của bệnh viện Việt Đức.
Thời gian nghiên cứu: tháng 03 năm 2012 đến tháng 09 năm 2012
2.2.2. Các tiêu chí nghiên cứu
2.2.2.1. Tác dụng giảm đau
⃰ Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên của cả 2 nhóm
Là thời gian từ khi mổ xong đến thời điểm bệnh nhân bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ tương đương với thang điểm VAS ≥ 4 điểm.
o Lượng morphin chuẩn độ đã dùng của 2 nhóm.
o Lượng morphin đã dùng trong 24h đầu, 24h tiếp theo và tổng 48h sau mổ của 2 nhóm.
o Điểm đau VAS khi nghỉ, khi ho và khi cử động nâng bàn chân trong 48h sau mổ tại các thời điểm H0, H1, H3, H6, H12, H24, H36, H48.
2.2.2.2. Tác dụng ức chế vận động
⃰ Thời gian khởi phát mất vận động mức M1 cả 2 nhóm.
⃰ Thời gian phục hồi vận động mức M1 cả 2 nhóm.
2.2.2.2. Các tác dụng không mong muốn cả 2 nhóm
Nôn- buồn nôn, đau đầu, run-rét run, ngứa, bí đái, hạ huyết áp, suy hô hấp.
2.2.3. Kỹ thuật tiến hành
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc.
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước VAS + Hướng dẫn bệnh nhân cách sử máy PCA
+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.
+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. + Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng.
+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
- Bệnh nhân lên bàn mổ
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch NaCL 0,9% 500ml trước khi tiến hành GTTS 20 phút để hạn chế tụt huyết áp
sau khi GTTS sau đó duy trì bằng NaCL 0,9%.
+ Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện tim trên máy monitor.
2.2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc - Phương tiện và dụng cụ theo dõi - Phương tiện và dụng cụ theo dõi
+ Máy monitor đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM.
+ Máy PCA, Bơm tiêm điện.
+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - Prick. + Thước đo điểm đau VAS (visual analogue scale) của hãng Astra Zeneca thang điểm từ 0-10 (thang điểm nhìn đồng dạng).
Thước đo độ đau là một thước có hai mặt dài 20 cm. Mặt quay về phía bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so sánh. Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch đánh số từ 0 đến 10. Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình. Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc).
Hình . Thước đo độ đau VAS
Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa
Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều
Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được - Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu
+ Thuốc tê marcain 0,5% ống 20mg/4ml của hãng Astra Zeneca. + Fentanyl ống 0,05mg/ml
+ MgSO4 nồng độ 15% ống 1,5g /10ml sản xuất tại Pháp (hãng thuốc Aguettant)
Cách pha MgSO4: (dùng bơm tiêm 50ml lấy 40ml NaCl 0,9% và lấy 10ml MgSO4 được dung dịch có tổng thể tích là 50ml với 30mg MgSO4/ml).
+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại (dịch keo, dịch tinh thể, máu…).
+ Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết. + Mask, ambu, đèn và ống NKQ, máy thở…
- Dụng cụ GTTS (tất cả đều vô trùng)
+ Kim chọc tủy sống 25G của hãng B.Braun. + Bơm tiêm 1ml ,5ml, 20 và 50ml.
+ Panh sát khuẩn.
+ Cồn betadine, cồn 70o. + Săng mổ.
+ Áo mổ, găng, gạc, băng dính.
2.2.3.3. Tiến hành vô cảm
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được vô cảm trong mổ bằng phương pháp GTTS theo một công thức chung sau:
- Tiền mê: hypnoven 2mg
- Gây tê:
+ Đặt tư thế bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong gập về bụng tối đa.
+ Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. + Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (2 lần cồn betadine, 1 lần cồn trắng 70o) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ.
+Tê tủy sống liều giống nhau ở cả 2 nhóm bệnh nhân, marcain 7mg + fentanyl 0,05mcg. Vị trí chọc tê là khe liên đốt L3-L4 hướng mũi vát của kim gây tê song song cột sống khi có dịch não tủy chảy ra tiêm thuốc tê, thở oxy qua mask 3l/p, 5phút sau đặt tư thế phẫu thuật, đầu nằm ngang.
- Truyền tĩnh mạch magnesium sulphate:
Sau khi gây tê huyết động ổn định và đảm bảo đủ vô cảm để bắt đầu phẫu thuật thì tiến hành truyền MgSO4 liều 50mg/kg/giờ cho nhóm nghiên cứu tiếp tục duy trì cho đến khi kết thúc cuộc mổ thì ngừng truyền MgSO4.
2.2.3.4. Thiết kế giảm đau sau mổ
Sau khi ra phòng hồi tỉnh tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành giảm đau. Trước khi thực hiện giảm đau đánh giá các thông số: điểm đau VAS, điểm an thần, tần số thở, SpO2, tần số tim, huyết áp.