Kết quả nghiên cứu
4.2.Một số thông số đáp ứng miễn dịch tế bào trong UTVMH
4.2.1. Sự biểu lộ của MHC lớp I
Đánh giá khả năng biểu lộ MHC lớp I qua 57 bệnh nhân UTVMH loại mô bệnh học là biểu mô không biệt hoá kết quả thu đ−ợc là có 59,7% âm tính và 40,3% d−ơng tính (Bảng 3.4). Trong thực tế, khi nói khả năng biểu lộ MHC kém có nghĩa là khả năng đó từ d−ới mức thông th−ờng cho đến không biểu lộ. Vấn đề ở đây là mức độ nào có liên quan đến lâm sàng và liên quan nào có ý nghĩa lâm sàng, đó là vấn đề lớn cần đ−ợc thống nhất trong các nghiên cứu để khẳng định kết luận.
Tr−ớc hết về ph−ơng pháp: đ−ợc sử dụng cách đánh giá kinh điển theo Houck JR [83] kết quả vẫn chia ra làm 4 loại: lan toả (diffuse), loang lổ (pachy), rải
rác (scattered) và âm tính bằng ph−ơng pháp MDHQ và HMMD. Tôi qui thành 4 độ là 3+, 2+, 1+ và âm tính để thích hợp cho tính toán và so sánh với kết quả lâm sàng. Mặt khác,cũng để dễ so sánh với các tác giả n−ớc ngoài khác.
Khi đánh giá về khả năng biểu lộ MHC lớp I trong UT đầu cổ nói chung đều có sự thay đổi về khả năng biểu lộ, biểu lộ kém gặp trong khoảng 13% (10% loang lổ và 3% chỉ thấy rải rác) [83]. Nh−ng ở đây cần phân biệt rõ, tuyệt đại đa số các ung th− đầu cổ đều là loại UT biểu mô biệt hoá (loại biểu mô tuyến - adenocarcinoma hoặc gai - squamous celle), là những loại tế bào đã rất thuần thục, gợi lại nguyên hình dạng của tế bào biểu mô gốc ban đầu. Khi tế bào càng biệt hoá thì các chức năng càng hoàn chỉnh và khả năng biểu lộ MHC càng mạnh, trong khi tế bào càng ít biệt hoá thì khả năng đó càng kém [2], [3], [4], [116]. Trong nghiên cứu của tôi chỉ xem xét loại UCNT là một týp đặc tr−ng phổ biến và chiếm tỷ lệ cao nhất trong UTVMH tại Việt nam cũng nh− nhiều n−ớc nằm trong vùng dịch tễ cao trên thế giới [21], [22], [81]. Loại này khác hẳn hai loại trên, đây là loại không biệt hóa, hình thái học khác hẳn tế bào gốc ban đầu, do đó, các khả năng biểu lộ những đặc tính lạ của tế bào cũng kém hơn hẳn những tế bào biệt hóa khác.
Từ năm 1975, De Thé nghiên cứu về dịch tễ của UTVMH đã có những gợi ý về yếu tố gene. MHC đặc hiệu đ−ợc tìm thấy ở mô UTVMH của bệnh nhân gốc Trung Hoa sống tại Singapor (thiếu hụt KN t−ơng ứng với d−ới locus và phát hiện ra KN mới, đặt tên là SIN-2). Sự kết hợp giữa UTVMH và EBV (Herpes virus) làm cơ sở để phát hiện các KT chống các KN khác nhau của EBV (DNA virus và KN nhân EBNA). Từ đó HT học đã giúp cho chẩn đoán đ−ợc một số tr−ờng hợp bị bệnh. Kết hợp nghiên cứu những yếu tố gene của virus và các yếu tố của tế bào khối u là một lĩnh vực khá rộng lớn và hấp dẫn trong nghiên cứu khối u trên ng−ời. Tiếp theo, Koopman cũng nhận thấycác cơ chế gây ra không biểu lộ MHC lớp I th−ờng
gặp trong UT. Bằng một số ph−ơng pháp PCR, giải trình tự gene đã phát hiện gene mã cho MHC lớp I thiếu hụt, đột biến trong u nguyên phát. Kết quả cho thấy ở exon 2 của MHC B15 có 4 nucleotid đứt đoạn tại chỗ đứt đoạn tại exon 3, trong khối u khác thấy nhân đôi của MHC A24, điểm đột biến tại đầu codon trong exon 2 và 5. Nh− vậy, lần đầu tiên ng−ời ta đã mô tả đột biến gene MHC lớp I trong u nguyên phát, dẫn tới mất allele biểu lộ trong tế bào u. Nh− vậy, đột biến đặc hiệu u cho phép tế bào thoát khỏi sự kiểm soát của các yếu tố di truyền và đáp ứng của CTL [91].
Kết quả thu đ−ợc về sự biểu lộ MHC lớp I yếu mà nghiên cứu của tôi thu đ−ợc cũng t−ơng tự nh− các tác giả khác. Chen [57] nghiên cứu trên 25 bệnh nhân UTVMH và 10 bệnh nhân viêm vòm họng mạn tính làm chứng cho thấy tế bào khối u UTVMH không những có biểu lộ MHC lớp I yếu mà còn cả MHC lớp II. Tuy nhiên biểu lộ MHC lớp II mạnh hơn MHC lớp I trong UTVMH. Sự biểu lộ MHC yếu cả hai lớp, khác biệt với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Keating [87] Nghiên cứu trên 100 ca UT đầu cổ thấy có 73 % giảm biểu lộ MHC lớp I A,B. Với 30 mẫu bệnh phẩm t−ơi của UT đầu cổ Koopman [92] cho thấy 90% có sự thay đổi MHC lớp I , bao gồm 4 thay đổi phenotype / genotype:
(a) mất allel A, B trong 17%, phần lớn phối hợp với đột biến gene.
(b) MHC halotype mất phối hợp với mất dị hợp tử ở p8 (50%). Trong nhóm này có 3 tr−ờng hợp mất allel A,B do đột biến. Một tr−ờng hợp (-) do đột biến gene β2 M.
(c) Toàn bộ MHC lớp I mất và giữ lại dị hợp tử (ROH) ở 6p (10%). (d) locus B hoặc MHC A, B giảm sự điều chỉnh phối hợp với H và hoặc
allen không cân bằng ở 6p trong 10%. MHC bình th−ờng và ROH ở 6p gặp trong 10% tr−ờng hợp. Thay đổi biểu lộ KN MHC lớp I xảy ra trong phần lớn UT đầu cổ là khác nhau và do nguyên nhân thay đổi về gene.
Mất hạt nhiễm sắc vùng 8p 21.3 th−ờng gặp trong UT đầu cổ loại biểu mô gai (SCC), mất vùng này tế bào u có thể lẩn tránh MD. Nghiên cứu thấy có mối liên quan biểu lộ MHC lớp I , TPA1, TPA2 và mất dị hợp tử (LOH - loss of heterozygosity) ở 6 p 21.3...[108]. Hiện t−ợng không điều tiết sự biểu lộ MHC lớp I trong UT đầu cổ ảnh h−ởng tới thể bệnh và vaccin liệu pháp [108]. Từ tế bào lấy ở 8 mẫu tổ chức UT thấy có 5 cơ chế:
- Sao chép allel MHC lớp I nh−ng không có protein đ−ợc mã hoá; - Không có IFNγ trung gian điều hoà biểu lộ MHC lớp I (thấy 7 / 8
mẫu).
- Đột biến điểm thấy trong 2 mẫu gây thiếu biểu lộ MHC lớp II. - Tế bào khối u không biểu lộ MHC lớp I có lẽ tạo thuận cho khối u
tr−ớc CTL đặc hiệu.
- Sự cản trở CTL là một cơ chế né tránh MD chung của UT đầu cổ. Keating PJ và CS [68] cho thấy: Nhiễm virus hoặc chuyển dạng ác tính kéo theo sự biến đổi gene đã tạo nên peptid mới, điều đó có thể hình thành phức hợp với MHC tại chuỗi nặng và β2 microglobulin. MHC - peptid KN UT biểu lộ trên bề mặt tế bào khối u là đích để tiếp cận và tiêu diệt tế bào UT của lympho T đặc hiệu. Trong nghiên cứu 100 UT biểu lộ MHC lớp I A, B thấy có giảm biểu lộ ở một allel hoặc nhiều hơn, ít nhất thấy ở 73 % UT đầu cổ. Khi can thiệp vào chất vận chuyển (TPA) - chất phối hợp chuyển peptid nội sinh tới l−ới nội bào t−ơng thì thấy có 38% MHC lớp I giảm biểu lộ [100]. Những kết quả này cho thấy vai trò quan trọng trong việc mất từ một tới nhiều allel trong UT đầu cổ và là sự cần thiết phải can thiệp về MD học trong UT đầu cổ.
Trong số 42 bệnh nhân đ−ợc nghiên cứu chỉ có 26 mẫu đ−ợc xét nghiệm MHC lớp I bằng ph−ơng pháp đo màu. Giá trị trung bình của MHC lớp I là 151,7, giá trị thấp nhất là 118,23 và cao nhất là 203,43.
Giá trị trung bình tôi chọn là 157. Số % bệnh nhân có giá trị trên 157 và d−ới hoặc bằng 157 là để so sánh với kết quả (-), (+) của ph−ơng pháp HMMD.
Nh− đã nêu, khả năng biểu lộ MHC lớp I là một biến liên tục, để thăm dò, tôi sử dụng ph−ơng pháp đo màu với một ch−ơng trình máy tính vừa để nhận diện tế bào để tính mức độ phát quang (d−ơng tính mạnh hay yếu trên hầu hết các vi tr−ờng). Kết quả đ−ợc nhận định t−ơng đối khách quan, không phụ thuộc vào ng−ời đọc. Các b−ớc nhẩy qua từng vi tr−ờng là tự động nên tránh đ−ợc sai sót do hụt hoặc chồng nhau giữa các vi tr−ờng khi chọn bằng ph−ơng pháp thủ công.
Kết quả của ph−ơng pháp này t−ơng đồng với ph−ơng pháp HMMD. Trong số những ng−ời có kết quả điều trị tốt trên lâm sàng, biểu thị của MHC đậm (<157) chiếm 73,3% và biểu thị của MHC ≥157 (màu nhạt) chiếm 26,7%. Ng−ợc lại, những ng−ời có kết quả điều trị xấu biểu lộ của MHC <157 chiếm 28,6% và MHC ≥157 chiếm 71,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết quả điều trị tốt và xấu theo MHC (p < 0,05) (Bảng 3.10).
Thông th−ờng trong cách đánh giá lâm sàng, tiên l−ợng bệnh đ−ợc chia thành 3 loại tốt trung bình và xấu cho nên khi sử dụng hệ thống xét nghiệm để tiên l−ợng ng−ời ta cũng th−ờng chia thành 3 độ cho phù hợp. Đây là một ph−ơng pháp mới có tính khách quan cao cần đ−ợc áp dụng để dễ đánh giá và dễ so sánh. Hiện ch−a có tài liệu nào công bố kết quả này nên tôi ch−a so sánh đ−ợc.
Trong cuộc đấu tranh sinh tồn, đáp ứng miễn dịch là một ph−ơng tiện cực kỳ quan trọng của cơ thể. Sự có mặt của các phân tử MHC lớp I trên
hầu hết các tế bào có nhân cũng không ngoài mục đích nhận diện KN lạ để loại trừ. Bất kỳ tế bào nào mà sinh ra những protein lạ (do nhiễm virus, do đột biến làm rối loạn mã) thì protein này sẽ bị phân tử MHC lớp I đ−a ra bề mặt tế bào bị nhiễm, tế bào lympho TCD8 t−ơng ứng sẽ áp sát và tiêu diệt tr−ớc khi tế bào đó có thể sinh sôi nảy nở v−ợt ra ngoài sự kiểm soát của cơ thể [68].
Chính theo cơ chế đó mà sự biểu lộ các phân tử MHC lớp I giữ một vai trò quan trọng trong đáp ứng chống ung th−. Lần đầu tiên năm 1976 quan sát này đ−ợc nêu ra đối với tế bào lymphoma chuột rồi sau đó ở tế bào ung th− đặc ở ng−ời. Giảm biểu lộ MHC lớp I ở bề mặt tế bào đã giúp tế bào bị nhiễm bệnh, tế bào ung th− thoát khỏi tác dụng ly giải của tế bào lympho T độc. Nhiều công trình tiến hành trên nhiều loại ung th− khác nhau đã cho thấy tỷ lệ biểu lộ MHC lớp I khác nhau nh−ng nói chung đều giảm. Keating [87], [88] thấy ở carcinoma cổ tử cung tới 73% giảm biểu lộ MHC lớp I, còn mất các allel thì thay đổi từ 36 đến 71%. Grandis .J [76] cho biết ở ung th− đầu và cổ không có biểu lộ MHC ở 50% số trờng hợp (13/26). Petersen BL [115] khi xác định phân tử β2 Microglobuline ở ung th− biểu mô bàng quang và cổ tử cung thì thấy tới 32 / 36 tr−ờng hợp có giảm biểu lộ, nh−ng ở những tr−ờng hợp tiền ung th− thì biểu lộ lại tăng hơn bình th−ờng. Theo Connor M.E [62] cho biết: ở ung th− cổ tử cung tỷ lệ giảm biểu lộ thay đổi tuỳ theo KN: MHC-A2 giảm tới 23%, A3 là 17%, Bw4 là 23% và Bw6 là 19%. T−ơng tự, Hilders C.G [80] cũng thấy giảm ở những KN ấy.
Phức hợp hoà hợp mô chủ yếu giữ vai trò chủ chốt trong việc khởi phát, điều hoà và thực hiện đáp ứng miễn dịch thông qua việc trình diện KN lạ cho các tế bào lympho TCD4 và TCD8 [2], [4], [111]. Hay nói cách khác
là hệ thống đáp ứng MD của cơ thể phát hiện ra KN lạ là nhờ phân tử MHC. Các phân tử MHC lớp I có mặt ở hầu hết các tế bào có nhân, có ít ở tế bào gan và không có ở tế bào không nhân. Số l−ợng phân tử MHC lớp I biểu lộ trên tế bào thay đổi tuỳ tình trạng biệt hoá và hoạt hoá của chúng. Tế bào càng ít biệt hoá thì khả năng biểu lộ MHC lớp I càng giảm. Các cytokin nh−
Interferon α, β và TNF α, β làm tăng số l−ợng phân tử MHC lớp I trên bề mặt của tế bào. Vai trò của các phân tử MHC lớp II đ−ợc thể hiện thông qua tế bào lympho hỗ trợ TCD4. ở Việt Nam cho đến nay đã có nhiều công trình khoa học về MHC trong cả hai lĩnh vực hoàn chỉnh panel cũng nh−
mối liên quan đến các bệnh, đặc biệt là UTVMH. Tr−ớc hết về panel của MHC, công trình của Vũ Triệu An ở ng−ời Kinh- Việt Nam đã nêu [3]: Với MHC-A cao nhất là MHC-A11 (49,45%) MHC-A2(48,35%). Với MHC-B cao nhất là B15 (28,7%), B7(18,38%).
Một số nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài khác nh−: De Thé trên 100 ng−ời Hoa ở Singapore cũng thấy MHC-A2, sin2 tăng cao có ý nghĩa nh− các công trình trong n−ớc nêu trên [65], [66]. Chen nghiên cứu tại Quảng Đông cho thấy tế bào u của UTVMH biểu lộ MHC thấp cả ở lớp I và lớp II. MHC lớp I biểu lộ yếu hơn lớp II, có lẽ do gene UT chi phối [57]. Nghiên cứu của Burt trên ng−ời Caucasian bị UTVMH tại Mỹ cho thấy những ng−ời có MHC - A2 có nguy cơ thấp hơn so với các A khác [56]. MHC-A2 có liên quan tới sự trình diện LMP-2 tốt hơn, do đó tạo nên sự phối hợp bảo vệ trong UTVMH. Điều này có vẻ trái ng−ợc với các công trình tại Việt Nam [20]. Sự trái ng−ợc này có lẽ là do thể bệnh: nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài chủ yếu là tế bào gai (56%) là loại rất biệt hoá, khác hẳn với loại UCNT chiếm trên 80% tại Việt Nam. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Có sự gia tăng biểu lộ MHC lớp I (+) theo sự gia tăng độ tuổi của bệnh nhân nh−ng đến độ tuổi ngoài 60 thì MHC lớp I (+) lại giảm. Sự khác biệt giữa MHC lớp I và các độ tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các tác giả n−ớc ngoài trong nghiên cứu không công bố về MHC theo tuổi do đó tôi không so sánh đ−ợc [56], [57], [61], [62]. Điều này hoàn toàn phù hợp về lý thuyết và có thể giải thích đ−ợc vì nhóm tuổi càng tr−ởng thành thì hệ thống MD càng hoàn chỉnh nên khả năng biểu lộ MHC càng mạnh. Nh−ng khi tuổi ngoài 60 các chức năng MD bắt đầu suy giảm nên khả năng nhận biết các KN lạ cũng nh− biểu lộ qua hệ thống trình diện KN cũng kém đi.
MHC lớp I với giới và giai đoạn bệnh:
Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy ch−a có sự khác biệt về MHC (+) trong các giai đoạn bệnh. Bệnh nhân giai đoạn II có tỷ lệ MHC (+) cao nhất (66,7%), bệnh nhân giai đoạn III có tỷ lệ MHC (+) là 33,3% và bệnh nhân giai đoạn IV có tỷ lệ MHC (+) là 54,2%. Sự khác biệt giữa MHC (+) và giai đoạn bệnh là ch−a có ý nghĩa thống kê (p = 0,9612). Hiện ch−a có nghiên cứu nào trong n−ớc mô tả về mối liên quan giữa biểu lộ MHC và giai đoạn bệnh UTVMH nên không có số liệu để so sánh.
Bệnh nhân nữ giới có tỷ lệ MHC lớp I d−ơng tính cao hơn nam bệnh nhân (57,9% so với 31,6%, với p = 0,045). Đây là điều ch−a lý giải đ−ợc và cũng ch−a có tác giả nào trên thế giới đề cập đến.
Khi nghiên cứu so sánh sự biểu lộ MHC ở biểu mô lành và biểu mô UT, một số tác giả cho biết: Houck [83] nghiên cứu trên 30 bệnh nhân ung th− đầu cổ và biểu mô lành bằng KT đơn dòng chống W6/32 (MHC lớp I) và ph−ơng pháp peroxidase chống DR (lớp II) cho thấy: biểu mô lành chỉ biểu lộ MHC lớp I và lớp II tại lớp đáy. Trong UT, MHC lớp I biểu lộ ở thể lan toả 87%, thể
loang lổ 10% và thể rải rác 3%. Biểu lộ MHC lớp II thể lan toả 20%, thể loang lổ 53%, thể rải rác 20%. Sự biểu lộ MHC không t−ơng quan có ý nghĩa với các thông số lâm sàng kể cả thời gian sống thêm trừ tr−ờng hợp lớp II thể lan toả và loang lổ thấy có ý nghĩa với tiên l−ợng xấu. Chen [56] nghiên cứu trên 25 bệnh nhân UTVMH và 10 bệnh nhân viêm vòm họng mạn tính làm chứng cho thấy tế bào khối u UTVMH không những có biểu lộ MHC lớp I mà còn cả MHC lớp 2. Biểu lộ MHC lớp II mạnh hơn lớp I trong UTVMH. Sự biểu lộ MHC cả hai lớp đều yếu, sự khác biệt giũa hai nhóm có ý nghĩa thống kê.
Một số tác giả so sánh khả năng biểu lộ MHC ở các giai đoạn khác nhau của UT: Petersencho rằng nhiều loại khối u trên ng−ời giảm biểu lộ phân tử MHC lớp I và khác nhau theo giai đoạn bệnh. Nghiên cứu biểu lộ MHC lớp I trên tế bào biểu mô tiền UT và UT thâm nhiễmcủa bàng quang và cổ tử cung của 32 bệnh nhân bằng kỹ thuật peroxidase với bêta 2 microglobulin trên tổ chức khối nến, kết quả cho