1.4.1. Bằng chứng về đáp ứng MD chống UT
1.4.1.1. Trong thực tiễn
Có nhiều bằng chứng về tần xuất của nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao cũng nh− trong thực nghiệm đã chứng minh đ−ợc có mối liên quan giữa khả năng mắc bệnh UT với khả năng kiểm soát của hệ thống MD trong mỗi cơ thể. Bệnh UT th−ờng gặp nhiều ở trẻ em và ng−ời già, khi mà chức năng của hệ MD ch−a hoàn thiện hoặc đã suy giảm, một số UT xuất hiện ở những tr−ờng hợp ghép cơ quan có dùng thuốc ức chế MD hay nh− sarcoma Kaposi là một trong nhiều loại UT có thể gặp ở những ng−ời suy giảm MD mắc phải (AIDS) [11] hoặc UT hay phối hợp với lao phổi do MD suy giảm.
Hiện nay ch−a có bằng chứng trực tiếp là đáp ứng MD ở ng−ời có khả năng tiêu diệt hoàn toàn khối u, nh−ng nhiều tác giả đã nêu ra những tr−ờng hợp lâm sàng rõ ràng có UT rồi tự nhiên thu nhỏ dần và khỏi bệnh. Năm
1956, Everson Cole đã thống kê 130 ca UT đã đ−ợc xác chẩn qua mô bệnh học, sau đó tự thoái lui và tiêu hết đi, trong đó nhiều nhất là Neuroblastoma, Choriocarcinoma và Melanoma. Nhiều khối u có thâm nhiễm mạnh các tế bào lympho, tế bào có chức năng MD. Theo Black và Speer (1958) và Nguyễn Văn Phan (1974), một tiêu chuẩn có thể dùng để đánh giá độ ác tính của UT là mức độ thâm nhiễm và phản ứng của các tế bào lympho tại khối u. Sự thâm nhiễm những loại tế bào có thẩm quyền MD này càng mạnh thì tiến triển của khối u càng chậm, trái lại trong những UT phát triển nhanh thì hiện t−ợng đó ít gặp [4].
1.4.1.2. Trong thực nghiệm
Ng−ời ta đã biết đ−ợc một số khối u cả ở động vật và ở ng−ời gây ra bởi virus [45]. Ng−ời ta đã xác định đ−ợc những bằng chứng về những thay đổi bất th−ờng của bộ máy di truyền: Hệ thống gene của các tế bào khối u do virus làm đột biến (thêm đoạn, mất đoạn, đảo đoạn...). Các gene đột biến này có thể đ−ợc biểu lộ và dẫn tới sự sản sinh ra những protein khác lạ. Những protein này có thể trở thành KN và là đích cho đáp ứng MD của cơ thể chủ. Bằng xét nghịêm MD, ng−ời ta có thể tìm ra những protein lạ đó. Trong thực nghiệm đã chứng minh đ−ợc điều này.
Điều ng−ời ta đã biết rõ là EBV liên quan với Lymphoma Burkitt ở Châu Phi và UTVMH ở Trung Quốc, Leukaemia tế bào T ở ng−ời tr−ởng thành (ở Nhật Bản và vùng Caribê). Điều này gợi ý có sự phối hợp các yếu tố khác nhau: di truyền (sắc tộc), môi tr−ờng sống... cùng tác động tạo nên UT.
1.4.2. Gene sinh u (Oncogen) và các gene ức chế khối u (Anti-Oncogen)
Năm 1991, Peyton Rous đã chứng minh đ−ợc ung th− ở gà do virus, và đã xây dựng đ−ợc mô hình gây đột biến gene nh− khi gà bị sarcoma. Sau đó hàng chục gene sinh u khác của các virus khác nhau đã đ−ợc phát hiện. Ng−ời ta cho rằng đột biến ở các gene này có thể là nguyên nhân làm mất khả năng kiểm soát quá trình phân bào và do đó sinh ra u, chính đó là lý do tại sao lại có tên oncogen (onkos - khối u, gene - gen). Đặc biệt nhất là thời kỳ từ 1973 – 1986, ng−ời ta đã tìm thấy cũng những gene sinh u đó có trong cả bộ gene bình th−ờng của ng−ời (Bishop và Barmu, giải th−ởng Nobel 1989), cho nên ng−ời ta mới phân biệt ra gene sinh u của virus gọi là v- oncogen (viral oncogen) với gene sinh u ở tế bào bình th−ờng gọi là c- oncogen (cellular oncogen hoặc pro-oncogen).
Mô hình về cơ chế hình thành UT đầu cổ nói chung đã đ−ợc đề xuất nh− sau: Tổ chức niêm mạc tại khu vực đầu cổ d−ới tác động của các oncogen dẫn đến các đột biến về NST (c-oncogen). Tuỳ theo mức độ trầm trọng khác nhau của đột biến NST sẽ dẫn đến các mức độ tổn th−ơng UT khác nhau theo sơ đồ sau:
11q,13p 14q mất 6p
9p mất 3p,7p mất p53 đột biến 4q mất
Niêm mạc Tổn th−ơng Loạn sản UT UT
bình th−ờng tiền UT in situ xâm lấn
Sơ đồ 1.2: Thay đổi về gene dẫn tới UT [119].
Qua sinh thiết các loại niêm mạc vùng đầu mặt cổ ở các giai đoạn khác nhau của tổn th−ơng từ tiền UT tới UT xâm lấn, kiểm tra các chromosome, ng−ời ta nhận thấy có mối liên quan giữa mức độ tổn th−ơng chuyển dạng ác tính của niêm mạc và các tổn th−ơng khác nhau của nhiễm sắc thể với tần suất cao nh− trong sơ đồ 1.2. Nh−ng đối với UTVMH lại còn cơ chế thứ hai do nhiễm EBV (v-oncogene). Ng−ời ta đã xác định đ−ợc rằng
EBV khi tích hợp vào bộ gene của tế bào lympho, tế bào thận khỉ và cả tế bào biểu mô của ng−ời có khả năng làm cho tế bào đó trở thành bất tử, quá sản và có tiềm năng trở thành tế bào UT [33].
Khi tế bào trở thành UT sẽ trở nên lạ đối với cơ thể, tuỳ theo mức độ biểu hiện KN lạ mà cơ thể có thể phát hiện để tiêu diệt thông qua 2 hình thức chung là MD tự nhiên và MD đặc hiệu. Một số nghiên cứu cho thấy có sự biểu lộ của một số oncogen tế bào (c-onc) ở một số mẫu sinh thiết UTVMH, đó là các gia đình c-fos, c-ras, c-erb và sự biểu lộ các oncogen này t−ơng ứng với sự biểu lộ của các gene hoặc các sản phẩm gene EBV. Mặt khác, đa số các mẫu sinh thiết có sự biểu lộ tối đa các c-onc ở các mẫu của bệnh nhân UTVMH ở giai đoạn muộn. Điều này cho thấy có thể coi sự biểu lộ các c-onc nh− một chỉ tiêu để tiên l−ợng UTVMH.
1.4.2.2. Gene ức chế UT
Đó là các gene có vai trò ức chế sự phân chia tế bào. Trong điều kiện bình th−ờng, có một sự cân bằng giữa các gene sinh u và các gene ức chế u. Gene ức chế UT cũng th−ờng bất hoạt, sự mất chức năng của các gene này cũng có thể dẫn đến việc tế bào phân chia không kiểm soát và hình thành UT [25]. Hai gene ức chế UT đ−ợc nói đến nhiều nhất là Rb-1 (retinoblastome) và p53. Gene Rb-1 nằm trên cánh dài của NST 13, sản phẩm của gene này là một protein gắn trên ADN và có vai trò kiểm soát chu kỳ tế bào trong giai đoạn chuyển tiếp giữa pha G1 và S. Việc mất chức năng này của gene do đột biến trên cả hai alen, có thể làm phát sinh UT. Gene p53, nằm trên nhánh ngắn của NST 17, sản phẩm của nó là một protein nhân có trọng l−ợng phân tử 53kD. Protein p53 đóng vai trò chủ yếu trong việc điều hòa chu kỳ tế bào (pha G1 / S, G2 / M). Ngoài ra protein p53 còn hoạt hoá các gene ức chế sự hình thành UT khác nh− p1 cip1, BTG2, p73... Bất hoạt protein p53 làm mất điều hòa phân chia tế bào và là một cơ chế
gây UT [25]. Đột biến gene p53 là th−ơng tổn th−ờng gặp ở phần lớn các khối u ở ng−ời nh−ng lại rất hiếm gặp trong UTVMH. Không những thế, sản phẩm của gene p53 biểu lộ rất nhiều ở mô UTVMH. Việc biểu lộ khá nhiều protein p53 đã đ−ợc tìm thấy ở 70 - 90% các mẫu sinh thiết UTVMH (Niobitek và CS 1993, Porter và CS 1994, Sheu và CS 1995). Điều này đã đặt ra một vấn đề là tại sao trong UTVMH, protein Wt p53 đ−ợc biểu lộ rất nhiều mà khối u vẫn phát triển nghĩa là Wt p53 không có chức năng ức chế UTVMH?. Theo một số tác giả, có thể Wt p53 bị bất hoạt chức năng hoặc bị giáng hóa bởi một số protein của EBV (LMP1, WEBRA, EBNA5) giống nh− cơ chế bất hoạt protein p53 bởi E1B-55kD của adenovirus hoặc protein E6 của Human Papilloma Virus (HPV) (Efert P và CS 1992, Szekely và CS 1993, Zang và CS 1994, Gulley. MC và CS 1998).
1.4.3. Cơ chế gây UT của virus sinh u
Sau khi xâm nhiễm vào tế bào, gene virus ken vào ADN của tế bào bị nhiễm và bắt hệ thống di truyền của tế bào sao chép tạo ra các hậu duệ của virus. Sau đó virus có thể thoát ra ngoài tế bào chủ bằng cách đâm chồi ra khỏi màng hoặc bằng cách phá huỷ hẳn tế bào (nh− HIV chẳng hạn). Ng−ời ta gọi quá trình đó là gây nhiễm ly giải. Ngoài khả năng sinh sôi nảy nở nh− virus gây nhiễm ly giải thì virus sinh UT còn khả năng tích hợp hoặc gắn dính bộ gene của mình vào bộ gene của tế bào chủ ở thể tiềm ẩn, làm thay đổi đặc điểm sinh hoá, sinh lý, hình thái ... biến những tế bào bình th−ờng thành tế bào bất th−ờng, có khả năng phát triển lên mãi nh− dòng tế bào bất tử - đó là tế bào UT.
Sơ đồ 1.3: Vai trò của EBV trong sinh khối u[53]
Trong những cá thể bình th−ờng EBV lây lan ra những tế bào lympho B nh−ng sự lan tràn bệnh đ−ợc ngăn chặn bởi những tế bào Tc. ở những cá thể suy giảm MD hoặc đang đ−ợc điều trị bằng cyclosporin, virus nhân lên và lây lan ra nhiều tế bào lympho B hơn. Virus cũng là mitogen cho tế bào lympho B sinh sản nhanh hơn. Một sự chuyển chỗ của chromosom trong tế bào lympho B nhiễm bệnh có thể dẫn tới sự biến đổi ác tính.
Virus ADN có thể gây ra UT in vivo hay tế bào biến chuyển ác tính in vitro. Có 3 nhóm thuộc loại virus này: Virus Papova, virus Adeno và virus Herpes. Chúng có thể là nguyên nhân hay đồng yếu tố gây UT thì ch−a đ−ợc khẳng định.
1.4.4. Vai trò của các phân tử MHC
1.4.4.1. HLA và bệnh tật
Một số nghiên cứu cho thấy tần xuất KN bạch cầu ng−ời (HLA) có thể cao bất th−ờng (gen dễ mắc) hay thấp (gen bảo vệ) trong một số bệnh. Ng−ời ta đã thấy có khoảng 50 sự kết hợp nh− vậy trên gần 500 bệnh khác
nhau đã gợi ý có một sự liên quan giữa HLA và bệnh. Có hai loại liên quan khác nhau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các bệnh liên kết với HLA
Có khoảng 10 bệnh là do các gene ở vùng HLA, có hai bệnh đ−ợc biết rõ nhất là nhiễm sắc tố sắt không rõ nguyên nhân (Hemocromatosis) và bệnh tăng sinh biểu mô tuyến th−ợng thận do thiếu 21- hydroxylase do hai gene ở vùng C4A và C4B.
Một số bệnh có liên quan đến HLA
Một nghiên cứu ở những ng−ời không có họ hàng với nhau đã cho thấy có khoảng 40 loại bệnh có một sự khác biệt về phân bố trong quần thể bị bệnh và trong quần thể chứng.
Từ so sánh hai quần thể bệnh và chứng thì có thể thiết lập đ−ợc số liệu sau: - Tần xuất phenotype HLA trong ng−ời bệnh so với ng−ời th−ờng - Hệ số rủi ro t−ơng đối cho thấy khả năng xuất hiện bệnh ở ng−ời có
mang KN HLA so với ng−ời th−ờng.
Thí dụ trong bệnh viêm đốt sống xơ cứng với HLA B27. Tần xuất của KN HLA này là 9,4% trong quần thể ng−ời Pháp bình th−ờng nh−mg lại tăng cao lên đến 90% ở ng−ời mắc bệnh. Do đó HLA B27 trở thành một test có giá trị chẩn đoán cao cho một ng−ời bệnh có tổn th−ơng ở khớp x−ơng cùng chậu và cột sống. Cũng thấy có một tần xuất cao (79%) ở hội chứng Reiter (Trích từ 3).
1.4.4.2. MHC trong UT
Mặc dù dân c− toàn thế giới gần nh− đều nhiễm EBV (xấp xỉ 100%) nh−ng nguy cơ mắc UTVMH còn liên quan đến chủng tộc và các vùng địa lý khác nhau. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh yếu tố gene di truyền có liên quan đến đặc điểm của chủng tộc và cá thể. Mối liên quan này thể hiện tính cảm thụ bệnh lý do một cụm gene cảm thụ bệnh chi phối đó là gene S (susceptibility). Hệ thống KN bạch cầu (HLA) có vai trò nh−
một hệ thống hoà hợp mô chủ yếu (MHC). Vai trò của hệ thống này đặc biệt quan trọng trong chức năng MD của cơ thể. MHC đ−ợc chia thành hai lớp: lớp I và lớp II với đặc điểm phân bố và chức năng rất khác nhau [2], [3], [43, [145].
MHC lớp I có ở các tế bào có nhân nh− lympho T, B, ít ở tế bào gan và
không có ở tế bào không nhân nh− hồng cầu. Số l−ợng phân tử MHC biểu lộ trên bề mặt tế bào thay đổi phụ thuộc vào tình trạng biệt hoá và hoạt hoá của chúng. MHC lớp I trình diện KN lạ trong tế bào cho phân tử CD8 của tế bào lympho độc (Tc) để thực hiện ly giải tế bào đích. Cấu trúc của MHC lớp I gồm có 3 phần: phần ngoài tế bào, phần trong màng và phần trong bào t−ơng (Sơ đồ 1.4)
Sơ đồ 1.4 : MHC lớp I với ba lãnh vực α1, α2, α3 vàβ2 microglobulin
Sơ đồ 1.5: Phức hợp MHC lớp I và peptid [122]
Đối với các tế bào nhiễm EBV, virus có thể ức chế TAP-1 và TAP-2 (transporters peptide) của tế bào dẫn đến sự giảm biểu lộ MHC lớp I của tế bào đó [72], [89], [90]. Hơn nữa, trong các loại mô UT nói chung mô nào càng kém biệt hoá thì khả năng biểu lộ MHC lớp I càng kém [3]. UTVMH tại Việt nam chủ yếu là loại UCNT là loại không biệt hoá nên sự biểu lộ MHC lớp I là rất yếu. Điều đó làm cho khả năng biểu lộ KN lạ của tế bào này trở nên hạn chế; mặc dù chúng có mang KN lạ của EBV trong tế bào nh−ng cơ thể chủ vẫn không phát hiện.
MHC lớp II có ở các tế bào có khả năng trình diện KN, lympho B có nhiều
nhất, rồi đến các tế bào mono / đại thực bào, tế bào Langerhans ở da..., lymphoT chỉ có khi chúng đã hoạt hoá. MHC lớp II trình diện KN cho lymphoT CD4, thông qua các interleukin của chúng sẽ hoạt hoá một dòng lympho B sinh ra KT đặc hiệu và hoạt hoá đại thực bào.
Sơ đồ 1.6: L−ợc đồ MHC lớp II [98]
Từ lâu ng−ời ta đã biết hệ thống MHC trên ng−ời có liên quan với tính cảm thụ bệnh lý, ngày nay, một số tác giả đã chứng minh tính cảm thụ của UTVMH tăng khi tăng tần xuất một số KN MHC nh− A2, A11, B17, B46, DR2, DR4 [20], [65], đó cũng là những KN MHC th−ờng gặp ở ng−ời châu á, đặc biệt ở ng−ời Trung Quốc. Mối liên hệ giữa tần xuất các KN này với UTVMH cao gấp 100 lần so với ng−ời Châu Âu, trong khi ở ng−ời Châu Âu th−ờng gặp các KN A2, A11, A28, B8, B5, B51, DR15, CW3. Sự giảm biểu lộ MHC lớp I và sự biểu lộ MHC lớp II (bình th−ờng không đ−ợc biểu lộ) ở các tế bào UT biểu mô VMH đã đ−ợc tìm thấy ở đa số bệnh nhân và th−ờng đi kèm theo với tình trạng di căn hoặc tiến triển của bệnh, đây là một yếu tố góp phần tiên l−ợng UTVMH. Các bệnh nhân UTVMH trong cùng gia đình hoặc cùng dòng họ th−ờng có các haplotype MHC giống nhau, điều này dẫn đến giả thiết là gene cảm thụ với UTVMH nằm trong vùng hay nằm sát cụm gene MHC và th−ờng là gene lặn. Chúng di truyền cùng với sự di truyền của hệ thống MHC [3], [4], [27]. ở Việt Nam, việc nghiên cứu mối liên quan giữa MHC và UTVMH b−ớc đầu cho thấy có tăng
nguy cơ mắc UTVMH với tăng tần xuất các KN A11, A2, B17 và liên kết mất cân bằng A2-B17, A11-B17 [20]. Việc xác định các gene khác liên quan đến cảm thụ bệnh cũng đã đ−ợc nghiên cứu: CYP 2E1 (chuyển hóa nitrosamine), glutathion transferase M1, cơ chế tác động của chúng cho đến nay vẫn ch−a đ−ợc rõ. Nh−ng có điều hiện nay đã và đang đ−ợc khẳng định là sự phát triển UTVMH là do sự phối hợp tác động của 3 yếu tố môi tr−ờng sống, EBV và MHC [27].
Các phân tử MHC biểu lộ trên bề mặt tế bào UT trình diện KN lạ là mục tiêu để tế bào lympho T nhận biết và phá hủy các tế bào đó. Tế bào lympho T chỉ nhận biết KN kết hợp với phân tử MHC (Sơ đồ 1.5). Có thể, một số tế bào UT kích thích đáp ứng MD đủ để biểu lộ MHC, trong khi đó một số tế bào UT khác lại không gây đ−ợc MD để có thể biểu lộ đ−ợc MHC. Mối liên quan của mức độ biểu lộ MHC (ở thực nghiệm cũng nh− ở các tế bào UT ng−ời) so với tính chất phát triển của các tế bào UT thì ch−a rõ. Ví dụ, trong UT có di căn (lẩn tránh đ−ợc sự tấn công của hệ MD),