Bảng 3.14. Biến chứng của phơng pháp STKXTN
Biến chứng Số lợng Tỷ lệ %
Tràn khí màng phổi 3 4.23
Ho máu 2 2,82
Không tai biến 66 92,95
Tổng số 71 100
Nhận xét: Có 3 trờng hợp tràn khí màng phổi chiếm 4,23%, tràn khí
mức độ nhẹ, không có triệu chứng khó thở, chỉ theo dõi, sau chụp XQ kiểm tra không còn, khí tự hấp thu. Có hai trờng hợp ho máu nhẹ, bệnh nhân nằm nghỉ ngơi và tự khỏi, chiếm 2,82%. Không có tai biến 66 trờng hợp chiếm 92,95%.
Chơng 4 BàN LUậN 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
71 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để lựa chọn cho nghiên cứu có những đặc điểm về tuổi và giới nh sau:
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ung th phổi dới 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp (5,63%) (Bảng 3.1). Sau đó tỷ lệ ung th phổi tăng dần theo tuổi, cao nhất ở lứa tuổi 51- 60 rồi giảm dần (Biểu đồ 3.1). Kết quả trên phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới. Theo Ferlay J. tuổi trung bình của ung th phổi từ 50 – 75 tuổi [64]. Tại Việt Nam cũng có rất nhiều nghiên cứu về lứa tuổi thờng gặp của ung th phổi. Theo nghiên cứu của Bùi Công Toàn, Hoàng Đình Chân độ tuổi từ 40 – 70 tuổi chiếm đa số, hay gặp nhất từ 50 – 60 tuổi, ít gặp ở lứa tuổi dới 40 tuổi và trên 80 tuổi [40]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam độ tuổi của ung th phổi từ 40- 60 tuổi [31]. Đồng Đức Hng nghiên cứu 38 trờng hợp ung th phổi, lứa tuổi hay gặp nhất là từ 50- 60 tuổi [24].
Nh vậy ung th phổi thờng hiếm gặp trớc tuổi 40. Những trờng hợp ung th phổi phát hiện ở lứa tuổi trẻ thờng gặp trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nh những bệnh nhân HIV [69]. Đa phần tỷ lệ ung th phổi
tăng dần từ 40 tuổi đến 80 tuổi. ở Việt Nam, ung th phổi thờng gặp nhất ở
lứa tuổi 50-60.
4.1.2. Đặc điểm về giới
Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bị bệnh ở nam chiếm 78,87%, nữ chiếm 21,13%, tỷ lệ nam/nữ là 3,73 (Bảng 3.2). Kết quả trên phù hợp với các nghiên cứu trớc đó [40], [31], [24]. Ung th phổi ở nam chiếm đa số. Tỷ lệ ung th phổi ở nam nhiều hơn nữ do là nam hút thuốc nhiều hơn nữ. Hút thuốc là một trong các yếu tố nguy cơ cao gây ung th phổi. Những nghiên cứu gần đây ở Mỹ cho thấy với tỷ lệ phụ nữ hút thuốc ngày càng gia tăng đã dẫn tới tăng tỷ lệ ung th phổi ở nữ [69].
4.2. Đặc điểm khối u
Các bệnh nhân đợc tiến hành chụp XQ và chụp CT phổi để phát hiện các khối u. XQ là xét nghiệm thờng quy, khởi đầu thích hợp nhất cho khối u phổi. Hình ảnh XQ đặc biệt là ung th phổi đều mang tính chất gợi ý khi các triệu chứng lâm sàng không rõ. XQ có thể phát hiện tổn thơng > 4cm. Tuy nhiên những u có kích thớc < 4cm hay có hiện tợng chồng hình thì khó phát hiện [78]. Theo Đỗ Doãn Thuận chụp XQ lồng ngực thông thờng, đủ tiêu chuẩn có thể phát hiện các tổn thơng dạng khối đơn độc trong nhu mô phổi có kích thớc từ 1cm trở lên, tổn thơng khối trên 4cm có nguy cơ ung th rất cao, vị trí thùy trên của phổi bị che lấp bởi hai xơng đòn (vùng mù) là nơi hay bị bỏ sót tổn thơng (22-67%). CT khắc phục đợc những hạn chế của XQ thờng quy, với độ nhậy 89-93%, độ đặc hiệu 57-86% [84]. CT tỏ ra hữu hiệu trong việc chẩn đoán và tầm soát ung th phổi. Tại châu Âu, việc tầm soát ung th phổi bằng CT làm giảm 20% tỷ lệ tử vong và 7% tỷ lệ mới mắc ung th phổi hằng năm [85].
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 3 trờng hợp (4,23%) không phát
hiện đợc trên XQ (Bảng 3.7). Đó là những u nhỏ < 2cm. Vì vậy khi dựa vào các triệu chứng lâm sàng chúng tôi đã tiến hành chụp CT và phát hiện ra khối u. Tơng đơng với nghiên cứu của Đồng Đức Hng tỷ lệ không phát hiện trên XQ thờng quy là 3% [24].
Trên hình ảnh chụp CT cho thấy những đặc điểm về vị trí, số lợng và kích thớc u nh sau:
4.2.1. Kích thớc u
Nhiều tác giả có cách đo kích thớc khác nhau. Các tác giả Mỹ đã nghiên cứu chỉ đo đờng kính lớn nhất của khối u đặc trên CT để đánh giá gọi là chỉ số RECIST [63]. Phơng pháp này rất thuận lợi cho việc chẩn đoán cũng nh điều trị và theo dõi bệnh nhân trong trờng hợp bệnh nhân đợc hóa trị hay xạ trị. Tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện K, kích thớc u là đờng kính khối u đặc lớn nhất trên phim chụp CT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trờng hợp khối u có kích th- ớc lớn nhất là 9,5 cm và có 1 trờng hợp khối u nhỏ nhất là 1,2 cm. Hay gặp
trên phù hợp nghiên cứu của Đồng Đức Hng, hay gặp nhất các khối u có kích thớc từ 3-5cm chiếm 44,7% [24]. Hơn thế nữa, các khối u nhỏ dễ bị bỏ sót, trừ khi có kết quả chụp CT trớc để so sánh (nếu có thể). Kích thớc khối u không phải là yếu tố có giá trị trong chẩn đoán các khối u. Nhng các nghiên cứu cho thấy những khối u kích thớc khoảng 3 đến 4 cm trở lên khả năng ác tính cao. Tới 90% các trờng hợp các khối u có kích thớc < 2cm ở giai đoạn khởi đầu [69]. Trên thực tế hầu hết các bệnh nhân đến khám khi các khối u đã lớn 3-5 cm, tức là hầu hết u phổi có khả năng ác tính, điều đó nói lên rằng bệnh nhân đến viện khám và điều trị thờng ở giai đoạn muộn. Bên cạnh đó kích thớc khối u còn giúp cho việc theo dõi đáp ứng điều trị ở những bệnh nhân điều trị xạ và hóa chất đồng thời dựa vào kích thớc, xâm lấn, di căn để đánh giá giai đoạn của bệnh.
4.2.2. Số lợng và vị trí khối u
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một bệnh nhân có hai khối u (1,41%), số còn lại chỉ có có một khối u (98,59%) (Bảng 3.4 ). Phù hợp với nghiên cứu Đồng Đức Hng chỉ có 5,33% bệnh nhân có 2 khối u [24]. Đa số bệnh nhân chỉ có một khối u. Thông thờng những khối u phổi đơn độc th- ờng có nguy cơ ác tính cao [69].
U phổi phải gặp nhiều hơn phổi trái chiếm tỷ lệ 64,79% (Bảng 3.5) Theo nghiên cứu của Garland LH. ở những bệnh nhân ung th phổi ung th phổi phải nhiều hơn ung th phổi trái 1,5 lần [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi u phổi ở thùy dới phổi phải gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 42,25%, ít nhất là thùy trên phổi trái chiếm tỷ lệ 8,45% (Bảng 3.6). Các nghiên cứu khác cho thấy 70% các trờng hợp ung th phổi là ở thùy trên phổi phải. Đây là vị trí rất dễ bỏ sót khi quan sát trên các phim chụp. Tuy nhiên trên những bệnh nhân viêm phổi mạn tính dẫn tới ung th hóa thì thờng gặp các khối u ở phân thùy dới phổi phải. Do đó là vị trí thờng xuất hiện các hiện tợng xơ hóa phổi [69].
4.3. Đánh giá giá trị của sinh thiết kim xuyên thành ngực dới hớng dẫncủa CT của CT
4.3.1. Tế bào học
Tất cả những bệnh nhân sau STKXTN đều có làm tế bào bằng phết trên hai lam kính, kết quả phát hiện đợc 48 trờng hợp có tế bào ung th chiếm tỷ lệ 67,61%, không tìm thấy tế bào ung th 23 trờng hợp chiếm tỷ lệ 32,39% (Bảng 3.8).
Theo Ngô Quý Châu qua 103 lần CHKN thứ nhất đã xác định đợc bệnh lý ở 91 trờng hợp, đạt độ nhậy 88,3%.
Theo Bùi Xuân Tám qua 45 lần CHKN trên 32 bệnh nhân, xác định đ- ợc chẩn đoán đúng là 16 chiếm tỷ lệ 50%.
Theo Vũ Văn Tuân và cộng sự qua 106 lần CHKN trên 82 bệnh nhân đạt kết quả chẩn đoán đúng là 74,3%.
Nh vậy kết quả của chúng tôi cũng tơng đơng với các nghiên cứu khác về kết quả tế bào học, thấp hơn kết quả của Ngô Quý Châu, cao hơn của Bùi Xuân Tám, tơng đơng với kết quả của Vũ Văn Tuân.
4.3.2. Mô bệnh học trớc phẫu thuật
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung th phổi cũng nh các ung th khác, bệnh phẩm sinh thiết là mảnh tổ chức có đờng kính 1mm, dài 20mm mầu trắng đục đôi khi là mầu nâu đen, đủ kích thớc để làm mô bệnh học. Trớc đây chẩn đoán mô bệnh học chỉ thực hiện đợc ở những bệnh nhân sau mổ hoặc nội soi sinh thiết. Nhng hiện nay với kỹ thuật STKXTN dới hớng dẫn CT, chẩn đoán mô bệnh học đã có thể thực hiện ngay trớc khi phẫu thuật. Điều này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng không chỉ trong chẩn đoán xác định ung th mà còn quyết định trong chỉ định điều trị và tiên lợng bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đợc chẩn đoán ung th đều có kết quả mô bệnh học, trong đó Carcinoma tuyến có tỷ lệ cao nhất chiếm 61,97%, đứng thứ hai là Carcinoma vảy chiếm tỷ lệ 26,76%, thấp nhất là Carcinoma tế bào lớn chiếm tỷ lệ 1,41%. Có 3 bệnh nhân có kết quả là tổ chức viêm mãn tính nhng sau mổ có kết quả mô học ung th
biểu mô tuyến (Bảng 3.9). Dới đây là bảng so sánh kết quả với một số tác giả khác.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ mô bệnh học giữa các tác giả [10], [24]. Tác giả Carcinoma tuyến (%) Carcinoma vảy (%) Carcinoma tế bào lớn (%) Carcinoma tế bào nhỏ (%) Khác (%) Ngô Quý Châu và cộng sự 42,5 13,8 1,2 13,2 29,3 Đồng Đức Hng 44,7 34,2 7,9 5,3 7,9 Lơng Duy Long 61,97 26,76 1,4 0 Viêm mãn 4,23
So với Đồng Đức Hng có sự tơng đống về týp mô học. Theo Robert Perkel và Lauren ghi nhận ung th phổi không phải tế bào nhỏ chiếm 80,4% trong đó gồm ung th biểu mô tuyến, ung th biểu mô vảy và ung th tế bào lớn, ung th tế bào nhỏ chiếm 16,8% và một số loại khác [78]. Theo Nguyễn Bá Đức UTP tế bào nhỏ có tiên lợng xấu vì phát triển nhanh, sớm di căn xa, hầu hết UTP tế bào nhỏ là di căn theo đờng máu, đặc biệt là di căn não [15]. Bởi vậy UTP tế bào nhỏ không có chỉ định mổ và khi phát hiện thờng đợc điều trị hóa chất và xạ trị vì nhạy cảm với hóa chất, xạ trị. Nh vậy có sự phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi là không có bệnh nhân nào UTP tế bào nhỏ vì toàn bộ bệnh nhân này không có chỉ định mổ mà chuyển điều trị hóa chất và xạ trị.
4.3.3. Mô bệnh học sau phẫu thuật
Theo nghiên cứu của chúng tôi, sau phẫu thuật toàn bộ 71 trờng hợp đều đợc chẩn đoán týp mô bệnh học trong đó Carcinoma tuyến chiếm 63,38%, Carcinoma vảy chiếm 28,17%, Carcinoma tuyến vảy chiếm 5,63%, Carcinoma tế bào lớn chiếm 1,41%, Carcinoma tế bào nhỏ chiếm 1,41% (Bảng 3.10). Theo bảng 3.13 có 3 bệnh nhân có kết quả tế bào và mô bệnh học trớc phẫu thuật là lành tính, kết quả sau phẫu thuật đều là ung th biểu
mô tuyến; 01 bệnh nhân trớc phẫu thuật mô bệnh học là Carcinoma tuyến, sau phẫu thuật là Carcinoma vảy; 01 bệnh nhân trớc phẫu thuật mô bệnh học là Carcinoma vảy, sau phẫu thuật là Carcinoma tế bào lớn và 01 bệnh nhân trớc phẫu thuật mô bệnh học là Carcinoma tế bào lớn, sau phẫu thuật là Carcinoma tế bào nhỏ. Trong nhóm nghiên cứu, sau phẫu thuật có một tr- ờng hợp là Carcinoma tế bào nhỏ do trớc phẫu thuật đợc chẩn đoán là Carcinoma tế bào lớn nên vẫn tiến hành phẫu thuật. Một trờng hợp trớc phẫu thuật mô bệnh học là tổ chức hoại tử hoàn toàn nhng kết quả tế bào là ung th tế bào biểu mô bởi vì u ở thùy trên phổi phải, kích thớc nhỏ (2 x 1,8cm) nên chúng tôi không sinh thiết lần 2 mà chuyển phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật là Carcinoma tuyến. Hai trờng hợp còn lại mô bệnh học và tế bào trớc phẫu thuật đều là tổ chức viêm mãn nhng do bệnh nhân không muốn sinh thiết lần 2 chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật là Carcinoma tuyến.
Nh vậy 6 bệnh nhân có sự không phù hợp mô bệnh học. Theo bảng 3.12 với 65 trờng hợp có sự phù hợp về mô bệnh học chiếm tỷ lệ 91,55%. Chỉ có 6 trờng hợp không phù hợp mô bệnh học chiếm tỷ lệ 8,45%. Mặc dù vậy sự khác biệt giữa mô bệnh học trớc và sau mổ không có ý nghĩa thống kê (X2 ,p>0,05).
Thornbury và cộng sự qua đối chiếu các trờng hợp định loại đợc CHKN với chẩn đoán mô bệnh học của tổn thơng qua phẫu thuật hoặc mổ tử thi ông thấy tế bào học CHKN chẩn đoán đúng đợc 19/22 trờng hợp Carcinoma vảy chiếm 86%, 18/21 trờng hợp Carcinoma tuyến chiếm 86%, 6/7 trờng hợp Carcinoma tế bào nhỏ chiếm 85,7%, 2/3 trờng hợp Carcinoma tế bào lớn và một số loại khác, nh vậy sự phù hợp mô bệnh học chiếm tỷ lệ 85% [9].
Đồng Đức Hng và cộng sự nghiên cứu 38 trờng hợp STKXTN so sánh mô bệnh học sau phẫu thuật cho kết quả 17/38 trờng hợp Carcinoma tuyến chiếm 44,7%, 13/38 trờng hợp Carcinoma vảy chiến 34,2%, 3/38 trờng hợp Carcinoma tế bào lớn chiếm 7,9%, 2/38 trờng hợp Carcinoma tế bào nhỏ chiếm 5,3%, 1/38 trờng hợp Carcinoma tiểu phế quản phế nang, chỉ có hai trờng hợp (2/38) chiếm 5,3% là không phù hợp mô bệnh học. Nh vậy có
36/38 trờng hợp phù hợp mô bệnh học trớc và sau phẫu thuật chiếm 94,7% [24].
So với kết quả nghiên cứu của Thornbury và Đồng Đức Hng thì kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt.
4.3.4. Các giá trị chẩn đoán.
Theo Bùi Công Toàn tổng kết 10 năm tại bệnh viện K tỷ lệ có chẩn đoán mô bệnh học trong ung th phổi lên tới 94%.
Đồng Đức Hng và cộng sự nghiên cứu 38 trờng hợp STKXTN so sánh mô bệnh học trớc và sau phẫu thuật cho kết quả với độ nhậy 94,7%, độ đặc hiệu 100%, khả năng phát hiện bệnh lên đến gần 95%, khả năng phát hiện tính chất bệnh lý là 100% [24].
Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu 265 trờng hợp có đám mờ ở phổi đợc STKXTN dới hớng dẫn của CT cho kết quả chẩn đoán dơng tính đạt tỷ lệ 75,5% [10].
Yamagami và Michael J cho kết quả STKXTN u phổi dới hớng dẫn của CT có độ nhậy thay đổi từ 85-95%, độ đặc hiệu từ 80-90% [86].
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 71 trờng hợp so sánh kết quả mô bệnh học trớc và sau mổ, phù hợp mô bệnh học là 65 chiếm tỷ lệ 91,55%, có 6 trờng hợp không phù hợp chiếm tỷ lệ 8,45%, trong đó có 3 là tổ chức viêm mãn, sau phẫu thuật là Carcinoma tuyến, một trờng hợp trớc phẫu thuật mô bệnh học là Carcinoma tuyến, sau phẫu thuật là Carcinoma vảy, một trờng hợp trớc phẫu thuật mô bệnh học là Carcinoma vảy, sau phẫu thuật là Carcinoma tế bào lớn và một trờng hợp trớc phẫu thuật mô bệnh học là Carcinoma tế bào lớn, sau phẫu thuật là Carcinoma tế bào nhỏ. Có một trờng hợp đặc biệt đó là bệnh nhân nữ, 53 tuổi, đã đợc chẩn đoán ung th biểu mô tuyến cổ tử cung, đã đợc điều trị bằng hóa trị và xạ trị trớc đó hai năm, thăm khám phần phụ không thấy u tái phát, chụp CT phát hiện u thùy dới phổi phải KT 2,3 x 2,3cm, bệnh nhân đợc STKXTN kết quả là Carcinoma tuyến (không rõ từ phổi hay di căn), bệnh nhân đợc phẫu thuật cắt bỏ u, kết quả mô bệnh học là Carcinoma tuyến, HMMD có kết quả Carcinoma tuyến của phổi phù hợp với trớc phẫu thuật. Nh vậy với 68/71 tr-
ờng hợp đợc phát hiện bệnh chiếm tỷ lệ 95,77%, độ nhậy và khả năng phát