CT trong chẩn đoán UTP
STKXTN đã đợc sử dụng lần đầu tiên từ năm 1883 bởi Leyden trên một bệnh nhân viêm phổi nặng. Năm 1886 Menetrie đã dùng kỹ thuật này để chẩn đoán đợc một trờng hợp ung th phổi. Từ cuối thập kỷ 70 đến đầu thập kỷ 80 với sự xuất hiện của chụp cắt lớp có máy vi tính (CT), nó thực sự đem lại một cuộc cách mạng trong chụp hình ở y học nói chung, nhất là ở
phổi là tạng nằm sâu, chứa đầy khí và khó thăm dò bởi các kỹ thuật khác. Năm 1976 Haaga và Alfidi đã sử dụng kỹ thuật STKXTN dới hớng dẫn của CT trong chẩn đoán UTP. Kết quả cho thấy đây là một kỹ thuật có hiệu quả và độ chính xác cao (khoảng 80-90%) trong chẩn đoán UTP [77]. Mặt khác dới sự hớng dẫn của CT có thể sinh thiết đợc những tổn thơng rất nhỏ, những tổn thơng ở những vị trí nguy hiểm nh sát gần tim, mạch máu lớn một cách an toàn, giảm bớt tỷ lệ biến chứng. Trong những thập kỷ qua ph- ơng pháp STKXTN dới sự hớng dẫn của CT ngày càng hoàn thiện. Xu hớng hiện nay sử dụng những kim nhỏ với kim cắt để có thể lấy đợc mảnh sinh thiết lớn và giảm tỷ lệ tai biến do chảy máu gây ra bởi kim kích thớc lớn.
ở Việt Nam, Ngô Quý Châu lần đầu tiên báo cáo việc sử dụng kỹ
thuật sinh thiết xuyên thành ngực dới sự hớng dẫn của CT trên hơn 30 trờng hợp đám mờ phổi, ghi nhận giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp với tỷ lệ tai biến thấp (13%). Tại bệnh viện K kỹ thuật chọc dò sinh thiết xuyên thành ngực đã đợc thực hiện từ những năm 1980 cho cả u phổi và dịch màng phổi. Nhng chẩn đoán chỉ mới dừng ở mức tế bào học. Sinh thiết đợc thực hiện từ những năm 90 bằng kim Silvermann. Thủ thuật này còn nhiều hạn chế, nhiều tai biến, do khả năng sinh thiết của kim kém, kim to do đó chỉ thực hiện đợc ở những u to, nông. Tiếp theo có nhiều cải tiến về kim nh- ng cũng chỉ đạt đợc khoảng 5% số bệnh nhân, trong đó chỉ khoảng 50% có mô bệnh học và chủ yếu là do sinh thiết nội soi. Từ năm 2008, bệnh viện K đã tiến hành nghiên cứu tơng đối đầy đủ về sinh thiết phổi dới hớng dẫn của CT. Cho đến nay theo tổng kết 10 năm tại bệnh viện K, tỷ lệ có chẩn đoán mô bệnh học trong ung th phổi lên tới 94%. Số không đợc chẩn đoán là do hình ảnh u đã quá điển hình, có chẩn đoán tế bào học tại hạch, và bệnh nhân ở giai đoạn muộn không còn chỉ định điều trị triệt căn chỉ còn chỉ định điều trị triệu chứng. Với tính an toàn cũng nh chẩn đoán chính xác cao, hiện nay STKXTN dới hớng dẫn của CT đã trở thành xét nghiệm thờng quy trong chẩn đoán UTP tại nhiều bệnh viện.
Tuy nhiên, phơng pháp STKXTN dới hớng dẫn CT cũng có những u điểm và hạn chế của nó.
- Ưu điểm:
+ Sinh thiết đợc các khối u nhỏ đờng kính < 1 cm, vị trí nguy hiểm (u trung thất, u cạnh tim, u cạnh mạch máu lớn).
+ Nhìn thấy trực tiếp các kén khí và mạch máu liên quan để tránh. + Xác định vị trí, tỷ trọng trong khối u trớc khi sinh thiết.
- Hạn chế:
+ Tỷ lệ tràn khí, máu màng phổi, ho máu cao hơn so với chọc hút kim nhỏ. + Thời gian kéo dài hơn và giá thành cao hơn so với chọc hút kim nhỏ. - Các biến chứng hay gặp trong STKXTN là tràn khí màng phổi và ho máu. Tỷ lệ tràn khí màng phổi gặp từ 5-30%, tràn khí màng phổi cần can thiệp đặt dẫn lu màng phổi từ 0-15 %. Tràn khí ít chỉ cần theo dõi qua X quang và màn tăng sáng, cho thở oxy. Tràn khí nhiều và tràn khí có triệu chứng thì phải hút khí ngay hoặc dẫn lu khoang màng phổi. Ho máu chiếm tỷ lệ 1-10%. Những trờng hợp gây ho ra máu là gần trung thất và tổn thơng sát mạch máu phổi, ho máu thờng tự cầm. Các biến chứng khác nh phản xạ dây thần kinh phế vị, viêm màng ngoài tim, di căn theo đờng chọc hiếm gặp.
Chơng 2
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 2.1. Đối tợng nghiên cứu
Nghiên cứu 71 trờng hợp đợc chẩn đoán u phổi đã đợc STKXTN dới hớng dẫn của CT và đợc phẫu thuật cắt bỏ khối u tại Bệnh viện K Trung ơng từ tháng 2/2012 đến tháng 11/2012.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bao gồm các trờng hợp:
- Tất cả các trờng hợp đợc chẩn đoán u phổi dựa trên hình ảnh học trên CT và trên XQ.
- Bệnh nhân đã đợc hoàn thiện bệnh án đầy đủ bao gồm:
+ Bệnh nhân đợc khám, ghi chép hồ sơ bệnh án chi tiết và có xét nghiệm đầy đủ (STKXTN dới hớng dẫn của CT, xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học).
+ Bệnh nhân đã đợc phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật. - Bệnh nhân đến khám đợc nhập viện, tiến hành STKXTN dới hớng dẫn của CT và đợc hội chẩn có chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân trên đều đã đợc phẫu thuật, có kết quả mô bệnh học trớc và sau khi phẫu thuật.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hình ảnh giả u của phổi trên phim CT (u máu ở phổi, kén khí...). - Dãn phế nang trên đờng vào
- Bệnh nhân có chống chỉ định STXTN nh rối loạn đông máu, u mạch máu phổi, suy hô hấp, nhiễm trùng da vùng sinh thiết, tràn khí màng phổi, u ở những vị trí nguy hiểm (Gần tim, mạch máu lớn).
- Các bệnh nhân có hồ sơ không đầy đủ, những bệnh nhân đã đợc STKXTN dới hớng dẫn của CT nhng không đồng ý phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đợc phẫu thuật vì không có kết quả mô bệnh học để so sánh.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Tại bệnh viện K Trung ơng.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2012 đến tháng 11/2012. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng.
2.2.3. Phơng pháp thu thập số liệu
- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu đợc tiến hành thu thập thông tin qua hồ sơ, bệnh án.
- Các thông tin cần thu thập bao gồm:
2.2.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân và khối u
- Tuổi và giới.
- Đặc điểm khối u: Số lợng, vị trí, kích thớc.
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT, chụp XQ.
2.2.3.2. Các đặc điểm kỹ thuật
a) Phơng pháp tiến hành STKXTN dới hớng dẫn của CT.
Bệnh nhân vào viện sau khi đợc khám lâm sàng tỉ mỉ và làm các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm cơ bản về huyết học, sinh hóa, chức năng đông máu, HIV, nhóm máu, chức năng thông khí, điện tâm đồ, chụp CT lồng ngực) và có chỉ định phẫu thuật. Nếu các kết quả xét nghiệm bình th- ờng bệnh nhân sẽ đợc làm STKXTN dới hớng dẫn của CT.
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân yếu không có khả năng soi phế quản hay hỗ trợ chẩn
đoán cho những trờng hợp khối u khi soi phế quản khó tiếp cận.
+ Bệnh nhân có nguy cơ ác tính thấp trên lâm sàng và X quang. + Bệnh nhân muốn có chẩn đoán ung th trớc sau đó phẫu thuật.
+ Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật nhng cần phải có chẩn đoán để điều trị tia xạ hoặc hóa chất hoặc cả hai.
- Chống chỉ định:
+ Rối loạn chức năng đông máu. + Suy tim, suy hô hấp nặng.
+ Có kén khí ở vùng định chọc qua. + Đã cắt phổi đối bên.
+ Nghi tổn thơng u mạch.
+ Các khối u ở các vị trí có nguy cơ tai biến cao khi ST (U gần tim, gần các mạch máu lớn....).
+ Ho quá nhiều không cầm đợc.
+ Có bệnh phổi tắc nghẽn vừa hoặc nặng. + Bệnh nhân không hợp tác.
- Trang thiết bị, dụng cụ và thuốc:
+ Máy CT: Máy CT thông thờng có thể thực hiện các lớp cắt 3-5 mm,
ở đây chúng dùng máy CT Somatom Emition của hãng Siemens.
+ Một bộ kim đồng trục tru-cut cỡ 16G hoặc 18G, một kim dẫn đờng dài 11cm, có ốc định vị và một kim cắt dài 15cm, chúng tôi sử dụng bộ kim của Italia.
Hình 2.1. Bộ kim sinh thiết tru – cut 18 G
Hình 2.2. Đầu kim sinh thiết cắt với khe lấy bệnh phẩm
+ Một thớc đo góc có gắn niveau, một lá kim tiêm để xác định vị trí để sinh thiết.
+ Một bơm tiêm 20ml, hai lam kính, một dao mổ nhọn.
+ Một lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon. + Thuốc sát trùng, toan có lỗ vô khuẩn, thuốc tê Lidocain 2% (4 ống), Atrophin 0,25mg (2 ống).
+ Hộp chống shock và dụng cụ cấp cứu.
- Chuẩn bị bệnh nhân
+ Bệnh nhân đợc giải thích kỹ về mục đích của thủ thuật để yên tâm và phối hợp tốt.
+ Bệnh nhân đợc tiêm 1 ống Atropin 0,25mg dới da trớc khi tiến hành 15 phút.
+ Thử phản ứng Lidocain.
- Xác định vị trí trọc kim
+ Bệnh nhân đợc đa lên bàn chụp CT bộc lộ toàn bộ phần ngực. + Bệnh nhân nằm ngửa, xấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí của tổn thơng. + Dựa trên phim chụp CT ban đầu xác định vị trí tổn thơng, kích thớc, tính chất.
+ Chụp một phim Scout view đa đờng đánh dấu lớp cắt đến vị trí tổn thơng. + Bật đèn lase hiển thị đờng thẳng ngang mầu đỏ đi qua vị trí tổn th- ơng và dán lá kim loại trên ngực bệnh nhân theo đờng kẻ này.
+ Chụp giới hạn trong khu vực dán lá kim loại.
+ Chọn lớp cắt để sinh thiết (tránh xơng và các mạch máu lớn).
+ Đo khoảng cách từ da đến mép ngoài của tổn thơng, xác định góc đ- ợc tạo bởi đờng vuông góc với mặt bàn chụp và đờng vào dự kiến.
- Tiến hành cắt lấy bệnh phẩm
Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết bệnh nhân hoàn toàn ở một t thế.
B
ớc 1: + Sát trùng rộng vùng định chọc sinh thiết, trải toan vô khuẩn bộc lộ vùng sinh thiết.
+ Đặt ốc định vị trên kim dẫn đờng ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị bằng với khoảng cách đã tính trên CT.
+ Gây tê từ da đến lá thành màng phổi bằng Lidocain. B
ớc 2: + Dùng lỡi dao mổ nhọn rạch một vết nhỏ qua da ở vị trí đã xác định. + Chọc kim dẫn đờng qua vị trí rạch da theo hớng đã đợc xác định trên máy CT, dặn bệnh nhân thở ra và nín thở lúc đó mới chọc kim xuyên qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thơng, kim đi sâu tới ốc định vị ở mặt da.
+ Kiểm tra lại trên phim chụp xem đầu kim đã đúng vị trí tổn th- ơng cha, nếu cha chỉnh lại.
B
ớc 3: + Rút nòng của kim dẫn đờng ra và đa ngay kim cắt đã chuẩn bị
sẵn vào trong nòng của kim dẫn đờng và bấm để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim cắt sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đờng thì lập tức đa lại lòng của kim dẫn đờng vào.
+ Dùng một đầu kim nhỏ để cạo mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim cho vào lọ formon.
+ Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác nh trên nhng theo hớng khác nhau. Về nguyên tắc phải sinh thiết 3 lần ở 3 hớng khác nhau trên cùng vị trí, ở đây chúng tôi bấm ST hai lần.
+ Lắp bơm kim tiêm 20 ml vào đầu kim dẫn đờng hút bệnh phẩm song song với việc rút kim dẫn đờng ra khỏi lồng ngực.
+ Băng ép vị trí vừa chọc. B
ớc 4: + Bệnh phẩm hút đợc phết lên 2 lam kính tiêu bản và bệnh
Hình 2.3. Hình STKXTN dới hớng dẫn của CT của một bệnh nhân khối u thùy trên phổi phải
b) Kết quả GPB của sinh thiết trớc phẫu thuật (STKXTN dới hớng dẫn CT) và sau phẫu thuật.
- Carcinoma tuyến. - Carcinoma vảy.
- Carcinoma tuyến vảy. - Carcinoma tế bào lớn.
- Carcinoma tế bào nhỏ.
- Mô phổi lành tính (tổ chức viêm). c) Biến chứng
- Bệnh nhân sau khi đợc STKXTN dới hớng dẫn CT sẽ đợc theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhịp thở bệnh nhân.
- Bệnh nhân có biểu hiện các biến chứng có thể xảy ra:
+ Tràn khí màng phổi nhẹ không có triệu chứng hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng khó thở thì tiến hành hút khí hoặc dẫn lu khí khoang màng phổi cấp cứu.
+ Ho ra máu sẽ đợc xử lý tùy mức độ.
+ Các biến chứng hiếm gặp (phản xạ dây thần kinh phế vị, viêm màng ngoài tim, di căn theo đờng chọc).
2.2.4. Phơng pháp đánh giá
- Khả năng lấy mẫu của phơng pháp thủ thuật.
- Khả năng chẩn đoán mô học của STXTN dới hớng dẫn CT. - Tai biến khi tiến hành thủ thuật.
- Sự phù hợp mô học giữa sinh thiết và kết quả sau phẫu thuật. - Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của phơng pháp.
2.3. Xử lý số liệu
- Tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị của phản ứng dơng tính: + Độ nhậy: Tỷ lệ dơng tính trong những ngời bị bệnh. + Độ đặc hiệu: Tỷ lệ âm tính trong những ngời không bệnh.
+ Giá trị của phản ứng dơng tính: Tỷ lệ bị bệnh trong những ngời dơng tính.
- Tính tỷ lệ %, trung bình, độ lệch.
- So sánh tỷ lệ bằng phơng pháp kiểm định X2.
Chơng 3
3.1. Đặc điểm nhóm Từ tháng 2/2012 đến tháng 11/2012 chúng tôi chọn đợc 71 bệnh nhân. Từ tháng 2/2012 đến tháng 11/2012 chúng tôi chọn đợc 71 bệnh nhân. 3.1.1. Nhóm tuổi Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi <40 40-50 51-60 >60 Số bệnh nhân 4 9 39 19 Tỷ lệ (%) 5,63 12,68 54,93 26,76
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi thờng gặp từ 40-60 tuổi, đỉnh cao từ 51-60 tuổi, ít gặp ở
tuổi dới 40. Tuổi trung bình là 56,28 9,19 tuổi, ng± ời nhỏ tuổi nhất là 27
tuổi, và ngời lớn tuổi nhất là 75 tuổi.
3.1.2. Giới tính Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 56 78,87 Tỷ lệ% % Tuổi
Nữ 15 21,13
Tổng số 71 100
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới
Nhận xét: Bệnh chủ yếu ở nam giới, chiếm tỷ lệ (78,87%) và nữ chiếm
(21,13%). Tỷ lệ nam/nữ là 3,73.
3.2. Đặc điểm về khối u
Trên phim chụp cắt lớp (CT) phát hiện 100% khối u và dựa vào mô tả hình ảnh trên phim chụp về vị trí, kích thớc, số lợng khối u (theo kết quả đọc tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện K) ta có các bảng dới đây.
3.2.1. Kích thớc khối uBảng 3.3. Kích thớc khối u Bảng 3.3. Kích thớc khối u Kích thớc khối u Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 3 cm 12 16,9 3-5 cm 41 57,75 5-7 cm 13 18,31 >7 cm 5 7,04
Tổng số 71 100
Biểu đồ 3.3. Kích thớc khối u
Nhận xét: Trên hình ảnh CT chủ yếu các khối u có kích thớc 3-5 cm
chiếm tỷ lệ 57,75%. Kích thớc trung bình khối u là 4,5 1,69± , nhỏ nhất là
1,2 cm, lớn nhất là 9,5 cm. 3.2.2. Số lợng khối u Bảng 3.4. Số lợng khối u Số lợng khối u Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 khối 70 98,59 2 khối 1 1,41 Tổng số 71 100
Biểu đồ 3.4. Số lợng khối u
Nhận xét: Đa số bệnh nhân chỉ có một khối u chiếm (98,59%), chỉ có 1