2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Tại bệnh viện K Trung ơng.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2012 đến tháng 11/2012. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng.
2.2.3. Phơng pháp thu thập số liệu
- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu đợc tiến hành thu thập thông tin qua hồ sơ, bệnh án.
- Các thông tin cần thu thập bao gồm:
2.2.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân và khối u
- Tuổi và giới.
- Đặc điểm khối u: Số lợng, vị trí, kích thớc.
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT, chụp XQ.
2.2.3.2. Các đặc điểm kỹ thuật
a) Phơng pháp tiến hành STKXTN dới hớng dẫn của CT.
Bệnh nhân vào viện sau khi đợc khám lâm sàng tỉ mỉ và làm các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm cơ bản về huyết học, sinh hóa, chức năng đông máu, HIV, nhóm máu, chức năng thông khí, điện tâm đồ, chụp CT lồng ngực) và có chỉ định phẫu thuật. Nếu các kết quả xét nghiệm bình th- ờng bệnh nhân sẽ đợc làm STKXTN dới hớng dẫn của CT.
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân yếu không có khả năng soi phế quản hay hỗ trợ chẩn
đoán cho những trờng hợp khối u khi soi phế quản khó tiếp cận.
+ Bệnh nhân có nguy cơ ác tính thấp trên lâm sàng và X quang. + Bệnh nhân muốn có chẩn đoán ung th trớc sau đó phẫu thuật.
+ Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật nhng cần phải có chẩn đoán để điều trị tia xạ hoặc hóa chất hoặc cả hai.
- Chống chỉ định:
+ Rối loạn chức năng đông máu. + Suy tim, suy hô hấp nặng.
+ Có kén khí ở vùng định chọc qua. + Đã cắt phổi đối bên.
+ Nghi tổn thơng u mạch.
+ Các khối u ở các vị trí có nguy cơ tai biến cao khi ST (U gần tim, gần các mạch máu lớn....).
+ Ho quá nhiều không cầm đợc.
+ Có bệnh phổi tắc nghẽn vừa hoặc nặng. + Bệnh nhân không hợp tác.
- Trang thiết bị, dụng cụ và thuốc:
+ Máy CT: Máy CT thông thờng có thể thực hiện các lớp cắt 3-5 mm,
ở đây chúng dùng máy CT Somatom Emition của hãng Siemens.
+ Một bộ kim đồng trục tru-cut cỡ 16G hoặc 18G, một kim dẫn đờng dài 11cm, có ốc định vị và một kim cắt dài 15cm, chúng tôi sử dụng bộ kim của Italia.
Hình 2.1. Bộ kim sinh thiết tru – cut 18 G
Hình 2.2. Đầu kim sinh thiết cắt với khe lấy bệnh phẩm
+ Một thớc đo góc có gắn niveau, một lá kim tiêm để xác định vị trí để sinh thiết.
+ Một bơm tiêm 20ml, hai lam kính, một dao mổ nhọn.
+ Một lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon. + Thuốc sát trùng, toan có lỗ vô khuẩn, thuốc tê Lidocain 2% (4 ống), Atrophin 0,25mg (2 ống).
+ Hộp chống shock và dụng cụ cấp cứu.
- Chuẩn bị bệnh nhân
+ Bệnh nhân đợc giải thích kỹ về mục đích của thủ thuật để yên tâm và phối hợp tốt.
+ Bệnh nhân đợc tiêm 1 ống Atropin 0,25mg dới da trớc khi tiến hành 15 phút.
+ Thử phản ứng Lidocain.
- Xác định vị trí trọc kim
+ Bệnh nhân đợc đa lên bàn chụp CT bộc lộ toàn bộ phần ngực. + Bệnh nhân nằm ngửa, xấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí của tổn thơng. + Dựa trên phim chụp CT ban đầu xác định vị trí tổn thơng, kích thớc, tính chất.
+ Chụp một phim Scout view đa đờng đánh dấu lớp cắt đến vị trí tổn thơng. + Bật đèn lase hiển thị đờng thẳng ngang mầu đỏ đi qua vị trí tổn th- ơng và dán lá kim loại trên ngực bệnh nhân theo đờng kẻ này.
+ Chụp giới hạn trong khu vực dán lá kim loại.
+ Chọn lớp cắt để sinh thiết (tránh xơng và các mạch máu lớn).
+ Đo khoảng cách từ da đến mép ngoài của tổn thơng, xác định góc đ- ợc tạo bởi đờng vuông góc với mặt bàn chụp và đờng vào dự kiến.
- Tiến hành cắt lấy bệnh phẩm
Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết bệnh nhân hoàn toàn ở một t thế.
B
ớc 1: + Sát trùng rộng vùng định chọc sinh thiết, trải toan vô khuẩn bộc lộ vùng sinh thiết.
+ Đặt ốc định vị trên kim dẫn đờng ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị bằng với khoảng cách đã tính trên CT.
+ Gây tê từ da đến lá thành màng phổi bằng Lidocain. B
ớc 2: + Dùng lỡi dao mổ nhọn rạch một vết nhỏ qua da ở vị trí đã xác định. + Chọc kim dẫn đờng qua vị trí rạch da theo hớng đã đợc xác định trên máy CT, dặn bệnh nhân thở ra và nín thở lúc đó mới chọc kim xuyên qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thơng, kim đi sâu tới ốc định vị ở mặt da.
+ Kiểm tra lại trên phim chụp xem đầu kim đã đúng vị trí tổn th- ơng cha, nếu cha chỉnh lại.
B
ớc 3: + Rút nòng của kim dẫn đờng ra và đa ngay kim cắt đã chuẩn bị
sẵn vào trong nòng của kim dẫn đờng và bấm để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim cắt sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đờng thì lập tức đa lại lòng của kim dẫn đờng vào.
+ Dùng một đầu kim nhỏ để cạo mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim cho vào lọ formon.
+ Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác nh trên nhng theo hớng khác nhau. Về nguyên tắc phải sinh thiết 3 lần ở 3 hớng khác nhau trên cùng vị trí, ở đây chúng tôi bấm ST hai lần.
+ Lắp bơm kim tiêm 20 ml vào đầu kim dẫn đờng hút bệnh phẩm song song với việc rút kim dẫn đờng ra khỏi lồng ngực.
+ Băng ép vị trí vừa chọc. B
ớc 4: + Bệnh phẩm hút đợc phết lên 2 lam kính tiêu bản và bệnh
Hình 2.3. Hình STKXTN dới hớng dẫn của CT của một bệnh nhân khối u thùy trên phổi phải
b) Kết quả GPB của sinh thiết trớc phẫu thuật (STKXTN dới hớng dẫn CT) và sau phẫu thuật.
- Carcinoma tuyến. - Carcinoma vảy.
- Carcinoma tuyến vảy. - Carcinoma tế bào lớn.
- Carcinoma tế bào nhỏ.
- Mô phổi lành tính (tổ chức viêm). c) Biến chứng
- Bệnh nhân sau khi đợc STKXTN dới hớng dẫn CT sẽ đợc theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhịp thở bệnh nhân.
- Bệnh nhân có biểu hiện các biến chứng có thể xảy ra:
+ Tràn khí màng phổi nhẹ không có triệu chứng hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng khó thở thì tiến hành hút khí hoặc dẫn lu khí khoang màng phổi cấp cứu.
+ Ho ra máu sẽ đợc xử lý tùy mức độ.
+ Các biến chứng hiếm gặp (phản xạ dây thần kinh phế vị, viêm màng ngoài tim, di căn theo đờng chọc).