- Ngày ra viện:
4.3.1: Tuổi thực:
Có thể thấy tuổi động mạch cao hơn tuổi thực của bệnh nhân ở cả 2 giới có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuổi động mạch có mối tương quan tuyến tính thuận chặt chẽ với tuổi thực (r=0,58).
Hình 4.1: Tuổi động mạch cao hơn so với tuổi thực 4.3.2: Tăng huyết áp:
Tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân nam có THA cao hơn tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân nam không THA có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân nữ có THA cao hơn tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân nữ không THA có ý nghĩa thông kê (p<0,05).
Điều này vẫn đúng khi xét chung cả nhóm nghiên cứu: tuổi động mạch ở bệnh nhân THA cao hơn tuổi động mạch ở bệnh nhân không THA có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Trong cùng nhóm bệnh nhân THA và nhóm bệnh nhân không THA, tuổi động mạch của nữ cao hơn nam không có ý nghĩa thống kê (p=0,15 và p=0,19).
4.3.3: RL Lipid máu:
Tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân có rối loạn lipid máu cao hơn nhóm bệnh nhân không rối loạn lipid máu khi xét riêng 2 giới, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p=0,16 và p=0,39). Tính chung cho cả nhóm nghiên cứu thì
Tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân có rối loạn lipid máu cao hơn so với nhóm bệnh nhân không rối loạn lipid máu, nhưng kết quả không mang ý nghĩa thống kê (p=0,2).
Xét riêng nhóm bệnh nhân có rối loạn lipid máu, thì Tuổi động mạch của nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê (p=0,01). Vậy có khả năng ở nhóm bệnh nhân này giới tính có vai trò trong sự gia tăng tuổi động mạch.
Xét riêng từng thành phần lipid máu:
Tuổi động mạch ở nhóm có tăng cholesterol TP cao hơn so với nhóm cholesterol bình thường có ý nghĩa thống kê. Đồng thời cũng có mối tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình (r=0,32) giữa tăng Cholesterol toàn phần với tăng tuổi động mạch.
Tuổi động mạch ở nhóm có nồng độ HDL-c cao thấp hơn so với nhóm có nồng độ HDL-c thấp có ý nghĩa thống kê. Đồng thời cũng có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ trung bình (r= -0,32) giữa nồng độ HDL-c với tuổi động mạch.
Khi so sánh theo từng giới thì ở các nhóm bệnh nhân có tăng HDL-c, tuổi động mạch của nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê. Còn trong tất cả các nhóm khác tuổi động mạch của nữ tuy có cao hơn nhưng không mang ý nghĩa thống kê.
Nhìn chung tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân có tăng triglyceride và LDL-c máu cao hơn nhóm bệnh nhân không tăng triglyceride và LDL-c, tuy nhiên điều này không có ý nghĩa thống kê và cũng không có mối tương quan đáng kể giữa tăng tuổi động mạch và tăng triglyceride khi xét riêng từng giới và xét chung cả nhóm nghiên cứu.
Theo khuyến cáo của của NCEP-ATP III, LDL-c là mục tiêu thứ nhất trong kiểm soát rối loạn lipid máu, nồng độ LDL-C dưới 2,6 mmol/l là mục tiêu cần đạt để giảm nguy cơ bệnh mạch vành ở những đối tượng nguy cơ cao trong đó có bệnh nhân ĐTĐ [40].
Theo nghiên cứu HPS (Heart Protection Study), giảm LDL-c dưới 2,6 mmol/l làm giảm 26% biến cố mạch vành [48].
Nghiên cứu Strong Heart Study: tỷ lệ bệnh mạch vành nhóm có LDL-c > 2,6mmol/l cao hơn có ý nghĩa với nhóm LDL-c < 2,6 mmol/l, giảm mỗi 0,26 mmol/l LDL-c làm giảm 12% nguy cơ bệnh mạch vành [49].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng HDL-c và triglyceride đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ tồn dư đối với mạch máu lớn nói chung trong đó có bệnh mạch vành, ngay cả khi nồng độ LDL-c < 1,8 mmol/l khi điều trị bằng statin liều cao thì nguy cơ bệnh mạch vành vẫn tăng 56% ở nhóm có triglyceride > 2,3 mmol/l so với nhóm triglyceride < 2,3mmol/l (nghiên cứu PROVE-IT 22) [50].
NCEP-ATP III coi HDL-c là yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành độc lập [40]. Theo nghiên cứu PROCAM [51], HDL-c và triglyceride là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh mạch vành, giảm HDL-c và tăng triglyceride làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở tất các mức nồng độ LDL-c, càng nhiều yếu tố lipid bất thường thì nguy cơ bệnh mạch vành càng cao.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi LDL-c và Triglyceride không có nhiều vai trò đối với sự tăng Tuổi động mạch trên bệnh nhân NMCT cấp, có thể một phần vì cỡ mẫu nhỏ, một phần do thang điểm này không đưa LDL-c và Triglyceride vào trong công thức tính toán.
4.3.4: Hút thuốc lá:
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng. Nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm ngay trong ngày đầu bỏ thuốc lá đồng thời với những bệnh
nhân tim mạch ngừng hút thuốc lá làm giảm một nửa nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát và tử vong [52].
Trong cả nhóm nghiên cứu có 9 người hút thuốc lá, 100% là nam giới. Tuổi động mạch của nhóm có hút thuốc lá là 74,22 ± 6,96 cao hơn so với nhóm không hút thuốc lá là 72,60 ± 7,69, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), có thể do cỡ mẫu còn nhỏ.
Nghiên cứu INTERHEART, tỷ lệ bệnh mạch vành tăng 3 lần ở bệnh nhân nam hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày so với nam không hút thuốc lá. Như vậy không có mối liên quan giữa tuổi động mạch và tình trạng hút thuốc lá trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.5: Đái tháo đường:
Tuổi động mạch ở nhóm không có ĐTĐ là 73,39 ± 7,31thấp hơn so với nhóm có ĐTĐ 74,13 ± 8,13 không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) xét cả hai giới lẫn xét chung cả nhóm nghiên cứu.
Trong nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), tỷ lệ bệnh mạch vành ở bệnh nhân nam có ĐTĐ gấp 3 lần bệnh nhân nam không ĐTĐ ngay cả khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc [45].
Trong nghiên cứu lớn UKPDS (United Kingdom Prospestive Diabetes Study) tiến hành theo dõi trong vòng 10 năm, 3898 bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện chưa có biến chứng mạch máu trầm trọng hay tai biến mạch não trong vòng 1 năm trước đó thấy tỷ lệ biến cố mạch vành là 6,3% [45].
Như vậy rõ ràng đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ quan trọng ở bệnh nhân NMCT cấp. Tuy nhiên kết nghiên cứu của chúng tôi lại không chỉ ra được vai trò của ĐTĐ trong việc tăng Tuổi động mạch, một thông số lượng giá nguy cơ tim mạch. Có thể vì việc chọn cỡ mẫu nhỏ và khai thác tiền sử ĐTĐ không tốt hoặc bệnh nhân cũng chưa được phát hiện ĐTĐ. Trong 118
bệnh nhân chỉ có 8 bệnh nhân (6,78%) ghi nhận có ĐTĐ. Điều này cần được khắc phục trong các nghiên cứu tiếp sau.
4.3.6: Liên quan giữa Tuổi động mạch với nguy cơ mắc bệnh mạch vànhtrong 10 năm theo Framingham Risk Score: trong 10 năm theo Framingham Risk Score:
Nhận thấy Tuổi động mạch tăng cao tương ứng với tăng mức nguy cơ bệnh lý mạch vành 10 năm theo FRS, có mối tương quan tuyến tính thuận mức độ chặt (r=0,58) giữa Tuổi động mạch với nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham risk score có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Ở nhóm bệnh nhân nam giới, những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp có tuổi động mạch thấp hơn đáng kể so với tuổi động mạch của nhóm nguy cơ trung bình và cao. Tương tự với số liệu ở nhóm bệnh nhân nữ giới, điều này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Cũng có mối tương quan tuyến tính thuận giữa tăng tuổi động mạch với tăng nguy cơ tim mạch theo FRS ở từng giới với mức độ chặt chẽ.
Trong từng phân nhóm nguy cơ, tuổi động mạch ở nam đều thấp hơn ở nữ nhưng không mang ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra khuyến cáo điều trị cho các thầy thuốc lâm sàng dựa trên bằng chứng về chẩn đoán, phân loại và điều trị rối loạn lipid máu đồng thời đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành có hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mục tiêu điều trị đối với từng mức độ [40]. Thang điểm này tính toán dựa vào 5 yếu tố nguy cơ mạch vành chính: tuổi, giới, tăng huyết áp, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, hút thuốc lá, đối với mỗi yếu tố có thang điểm riêng sau đó tính tổng và ước tính nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm [40]. Trong 5 yếu tố này thì ngoài yếu tố Giới không có trong công thức tính Tuổi động
mạch và không có yếu tố ĐTĐ, thì 4 yếu tố còn lại đều được lượng giá tốt qua cả FRS và thang điểm tính Tuổi động mạch, và Tuổi động mạch cũng được tính từ Thang điểm Framingham cải tiến, nên có sự tương quan chặt chẽ giữa Nguy cơ theo FRS và Tuổi động mạch. Tăng tuổi động mạch tương ứng với sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành nói chung và bệnh NMCT cấp nói riêng.
Tóm lại, đối với các yếu tố nguy cơ NMCT cấp, tăng thông số Tuổi động mạch có tương quan chặt chẽ với tăng tuổi thực, tăng Cholesterol toàn phần, giảm HDL-cholesterol, với giới, và có ý nghĩa tương đối với tăng LDL- cholerterol, Triglyceride, tiền sử ĐTĐ, hút thuốc lá. Tăng tuổi động mạch cũng tương ứng với tăng nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang điểm Framingham risk score.
Bảng 4.3: Hệ số tương quan giữa Tuổi động mạch với các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ r
Tuổi 0,58
Cholesterol toàn phần 0,32
HDL-cholesterol - 0,32
LDL-cholerterol 0,11
HA tâm thu 0,32
Mô hình hồi quy tuyến tính:
Tuổi_động_mạch = 51.21 + 0.35xTuổi_thực +0.35xCholesterol_TP – 5.25xHDL + 0.03xHATT
4.4: Liên quan giữa Tuổi động mạch với tình trạng tổn thương mạch vành:
Nhóm tuổi động mạch càng cao thì tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương hẹp >50% động mạch vành càng lớn.
Nhóm có độ Tuổi động mạch cao hơn thì tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV lớn hơn nhóm có Tuổi động mạch thấp hơn.
Nhóm Tuổi động mạch từ 71-80+ có tỷ lệ tổn thương 1 nhánh ĐMV giảm đi tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV.
Xét chung cả nhóm nghiên cứu, nhận thấy phân bố những bệnh nhân tổn thương 3 nhánh ĐMV chủ yếu ở nhóm có Tuổi động mạch cao với độ tuổi trung bình là 74,86 ± 5,35.
Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tương quan giữa tăng tuổi động mạch với mức tổn thương mạch vành cũng như số nhánh mạch vành tổn thương. Mặc dù Tuổi động mạch là thông số đại diện cho sự lão hóa về cấu trúc và chức năng của mạch máu.
Lý giải cho điều này có thể do hạn chế về bảng tính tuổi động mạch theo thang điểm Framingham cải tiến (2008). Thang điểm được tính riêng cho từng giới và đến giá trị tối đa là 80. Trên thực tế khi tính toán tuổi động mạch cho toàn bộ nhóm nghiên cứu, có khá nhiều bệnh nhân mà điểm nguy cơ trước khi quy đổi ra tuổi động mạch cao hơn nhiều so với điểm 17đ ở nam và 15đ ở nữ, nhưng vẫn được tính là 80 điểm. Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân tổn thương mạch vành ở nhóm tuổi động mạch trên 75t chiếm tới 80%, nên khi tính giá trị trung bình về tuổi động mạch ở nhóm tuổi này sẽ không thấy được sự khác biệt về tăng tuổi động mạch với tình trạng tổn thương mạch vành có ý nghĩa thống kê.
4.5. Hạn chế của nghiên cứu.
+ Số lượng mẫu nhỏ. Hiện tại mỗi ngày viện Tim mạch quốc gia, bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận hàng trăm bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch, trong đó có hàng chục bệnh nhân mắc bệnh lý mạch vành, tuy nhiên do hạn chế về nguồn lực và thời gian nên chúng tôi không thể thu thập được hết các bệnh nhân NMCT cấp từ tháng 1/2013 đến tháng 5/2013. Với một bệnh có cơ
chế bệnh sinh, diễn biến lâm sàng phức tạp với nhiều thể bệnh như NMCT cấp thì số lượng mẫu 118 là không đủ.
+ Do NMCT cấp là bệnh lý nguy hiểm gây đe dọa đến tính mạng người bệnh nên hầu hết các trường hợp bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tiên lượng tử vong cao đều được theo dõi liên tục, gây khó khăn cho việc thăm khám và thu thập số liệu, nên các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là đang trong giai đoạn ổn định, chỉ có thể quan sát hồ sơ bệnh án để tìm các dấu hiệu lâm sàng nặng lúc mới nhập viện. Khiến cho tính ngẫu nhiên của việc chọn mẫu bị ảnh hýởng.
+ Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ thấp hơn các nghiên cứu khác. Có thể do những bệnh nhân ĐTĐ biến chứng NMCT đều ở bệnh cảnh lâm sàng nặng nề phải HSTC và chúng tôi không có cơ hội tiếp cận, hoặc không khai thác tốt về tiền sử bệnh ĐTĐ của bệnh nhân.
+ Số lượng bệnh nhân hút thuốc cũng thấp. Có thể do bệnh nhân không khai báo tiền sử khi làm bệnh án. Cũng có thể do bệnh nhân đã bỏ thuốc từ lâu hoặc bỏ thuốc từ khi có những triệu chứng bệnh lý liên quan đến tim mạch.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 118 bệnh nhân NMCT cấp được khám và điều trị tại viện Tim mạch quốc gia, bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 05/2013, chúng tôi rút ra được kết luận sau:
1/ Tuổi động mạch trên bệnh nhân NMCT cấp cao hơn tuổi thực:
Tuổi thực trung bình của các bệnh nhân NMCT cấp trong nhóm nghiên cứu là 63,95 ± 11,48 trong khi tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân này là 73,44 ± 7,33.
Tuổi động mạch của nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê phù hợp với các nghiên cứu dịch tễ trên tuổi thực. Có mối liên quan giữa Tuổi động mạch và Tuổi thực với hệ số tương quan là r=0,54.
2/ Tuổi động mạch có mối tương quan với các yếu tố nguy cơ NMCT cấp: Tuổi động mạch có tương quan đồng biến với các yếu tố nguy cơ tim mạch như Tuổi thực, Huyết áp tâm thu, Cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, tương quan nghịch biến với HDL cholesterol.
Mô hình hồi quy tuyến tính:
Tuổi_động_mạch = 51.21 + 0.35xTuổi_thực +0.35xCholesterol_TP – 5.25xHDL + 0.03xHATT
Tiếng Việt
1. Đoàn Thái, Đặng Vạn Phước (2006), "Nhồi máu cơ tim cấp có ST
chênh lên", Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, NXB Y học, Tr. 251 - 286.
2. Đỗ Kim Bảng, "Nghiên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương đông
mạch vành bằng điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học 2004, Tr. 127 - 135.
3. Hoàng Quốc Hòa (2010), “Khảo sát thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi
máu cơ tim”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản của số 2
4. Lê Thị Kim Dung (2005), “Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng ở các bệnh nhân ≥ 70 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp”, luận văn thạc sỹ y học.
5. Lê Xuân Thục, Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp –
Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 2000, Hội tim mạch Việt Nam.
6. Nguyễn Anh Vũ (2010), “Bệnh mạch vành” Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, Nhà xuất bản đại học huế, tr 148-158.
7. Nguyễn Lân Việt, “Bệnh học nhồi máu cơ tim”, Thực hành bệnh tim
mạch. NXB Y học 2007. Tr. 68 – 111.
8. Nguyễn Lân Việt (2012), Bệnh học Nội khoa, tập 1. NXB Y học.
9. Nguyễn Quang Tuấn (2005),”Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp
can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án tiến sỹ y học Hà Nội.
thành dưới cấp”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú.
11. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2006), Khuyến cáo về các bệnh tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 87-152.