Trong sự hiện diện của tủy bình thường, sự sinh hồng cầu là phụ thuộc vào EPO, sắt, folate và chế độ ăn uống bổ sung vitamin, chất đạm. Nhưng với sự mất máu liên tục (1ml các tế bào máu đỏ có chứa khoảng 1mg sắt) khi lọc máu và lấy mẫu máu, cùng với sự kích thích sản xuất hồng cầu của EPO, dễ dàng dẫn đến thiếu sắt. Như vậy, việc bổ sung sắt ở bn thận nhân tạo chu kỳ là mục tiêu quan trọng trong điều trị thiếu máu.
1.3.10.1. Nguyên nhân của thiếu sắt ở những bn thận nhân tạo chu kỳ[42]
- Sự suy giảm dự trữ sắt.
- Mất máu mãn tính: Máu lưu giữ bởi các đường dây chạy thận, lấy mẫu máu xét nghiệm, tai nạn liên quan đến chích mạch máu chạy thận, mất máu do phẫu thuật, xuất huyết tiêu hóa ẩn.
- Giảm hấp thụ sắt trong chế độ ăn: Chất kết dính Phosphate ức chế hấp thu sắt, thuốc ưc chế histamin H2, thuốc ức chế bơm proton làm giảm sự hấp thụ sắt, ruột kém hấp thụ chất sắt do uremic.
- Tăng nhu cầu sắt do sữ dụng tác nhân kích thích sinh hồng cầu (rHuEPO). - Khiếm khuyết phóng thích sắt từ các mô lưu trữ (lưới nội mô phong tỏa)
1.3.10.2. Chẩn đoán thiếu sắt ở bn chạy thận nhân tạo chu kỳ.
Theo NKF- K/DOQI 2006[54].
- Thiếu sắt: Bão hoà transferrin < 20%, sắt huyết thanh < 50µ/ml. - Thiếu dự trử sắt: ferritin huyết thanh < 100ng/ml.
Ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin vẫn còn được sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng sắt của bn.
1.3.10.3. Mục tiêu điều trị thiếu sắt ở bn chạy thận nhân tạo chu kỳ [54]
- Bảo hòa Transferrin = 20- 50% - Ferritin : 200 - 500 ng/ml - Tỉ lệ HC nhược sắt < 2,5% - Hb trong HC # 35 ρg/tb
1.3.10.4. Điều trị bù sắt trên bn chạy thận nhân tạo chu kỳ [6]
- Bù sắt đường uống: 3 loại sắt đường uống (sulfate, fumarate, gluconate sắt) thường ít kết quả do hấp thu kém và tác dụng phụ lên tiêu hóa như giảm vị giác, khó tiêu, nặng bụng, đầy hơi, đau thượng vị, táo bón, tiêu chảy,.. Gần đây có loại sắt Protein uống ít tác dụng phụ lên dạ dày hơn, nhưng với liều dùng khuyến cáo # 200mg sắt/ngày ( theo K/DOQI) thường khó dung nạp nếu uống lâu dài ở bn chạy thận nhân tạo chu kỳ.
- Bù sắt đường truyền tĩnh mạch: 3 loại hay sữ dụng trên lâm sàng là sắt sucrose , sắt gluconate và sắt dextrans. Do sắt dextrans có chứa protein nên dễ gây phản ứng dị ứng, đặc biệt là sốc phản vệ. Chế phẩm sắt sucrose tương đối an toàn, rất hiếm khi gây dị ứng và sốc phản vệ, được sữ dụng rộng rải ở Việt Nam.
- Sắt sucrose [6] là phức hợp hydroxide sắt đa vòng (III) trong sucrose cho sử dụng tĩnh mạch, có TLPT 34.000 đến 60,000 dalton, ống 5 ml chứa 100mg sắt (20mg/ml), thời gian bán hủy # 6 giờ. Sau khi tiêm tĩnh mạch, sắt sucrose được phân ly bởi hệ thống lưới nội mô thành sắt và đường sucroza, sắt được chuyển từ máu đến một hồ chứa sắt trong gan và tủy xương. Ferritin liên kết và cố định sắt và sẳn sàng liên kết với transferrin trong huyết tương và dịch ngoại bào để mang sắt cung cấp cho các mô qua thụ thể transferrin nằm trong màng tế bào, sắt được đưa vào bên trong tế bào tạo Hem, transferrin không có sắt (apotransferrin) sau đó được phóng thích lại huyết tương. Sự ổn định của sắt sucrose cho phép trao đổi cạnh tranh của sắt giữa sucrose sắt với protein transferrin và ferritin. Các thông số dược động học cho thấy sắt sucrose biến mất rất nhanh chóng từ huyết thanh, nhằm bảo đảm một sự điều chỉnh nhanh chóng thiếu máu thiếu sắt. Thành phần sucrose được thải trừ chủ yếu qua nước
tiểu, sắt cũng được loại bỏ qua nước tiểu khoảng 5%, khoảng 68% đến 97% sắt tiêm được hồng cầu thu nhận trong vòng 2- 4 tuần.
- Tác dụng phụ:
+ Phản ứng quá mẫn kiểu phản vệ, nhưng rất hiếm xãy ra.
+ Hạ huyết áp: liên quan đến tốc độ truyền và tổng liều sắt sucrose.
+ Tác dụng phụ khác dù ít nhưng cũng được ghi nhận trên lâm sàng: Buồn nôn, nôn, rối loạn vị giác, phù ngoại biên, chuột rút cơ bắp, tiêu chảy, chóng mặt, nhức đầu, tăng huyết áp, nặng ngực, biến chứng tại nơi tiêm chích.
- Chống chỉ định: Bn mẫn cảm với sắt sucrose, có bằng chứng của tình trạng quá tải sắt, thiếu máu không phải do thiếu sắt.
- Sắt sucrose có thể tiêm tĩnh mạch chậm hơn 2-5 phút hoặc pha loãng trong NaCl 0,9% ( tối đa 100ml NaCl 0,9%) trong ít nhất là 15 phút đến 1 giờ.
- Liều lượng: Trong giai đoạn mục tiêu điều trị, một liều tích lũy tổng cộng là 1000 mg ( hoặc 100mg sắt/tuần x 10 tuần), liều duy trì : 25-50mg/tuần.
- Theo dõi qua các thông số huyết học và chỉ số sắt (Hb, Hct, TSAT, ferritin). Không đo sắt huyết thanh ít nhất 48 giờ sau khi dùng thuốc tiêm tĩnh mạch vì bảo hòa transferrin gia tăng nhanh chóng sau khi tiêm tĩnh mạch sucrose sắt.
+ Khi huyết thanh ferritin > 500 ng/ml, quyết định bù sắt tĩnh mạch nên cân nhắc đáp ứng EPO, hemoglobin, TSAT và tình trạng lâm sàng của bn [74], [54].
+ Khi ferririn > 800 ng/ml thì ngưng bù sắt.
+ Duy trì TSAT giữa 20% và 50%, ngưng sắt tĩnh mạch khi TSAT ≥ 50%. - Thiếu sắt tương đối : khi độ bão hòa transferin thấp < 20 % kết hợp với mức độ Ferritin huyết thanh > 500ng/ml, cần được điều trị bằng bổ sung sắt kết hợp truyền tỉnh mạch Vitamin C 300mg/lần chạy thận ( # 1g Vitamin C /tuần) có thể làm cho đáp ứng tạo hồng cầu của các EPO hiệu quả hơn.[29], [98].
