Trước năm 1989, điều trị thiếu máu áp dụng bằng truyền máu và từ đó nguy cơ tích lũy sắt gây chứng nhiễm sắc tố sắt và nhiễm các bệnh virut đặc biệt là viêm gan siêu vi C, truyền máu làm tăng sự mẫn cảm của người ghép thận.
Từ khi rHuEPO được sữ dụng ở châu Âu những năm 1989- 1990, qua rất nhiều nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng, đã khẳng định rHuEPO là một sản phẩm kỳ diệu, không những để điều trị thiếu máu mà còn làm cải thiện chất lượng sống cho bn STM và một số bn khác [11].
1.3.9.1. Chỉ định rHuEPO trong điều trị thiếu máu ở bênh nhân suy thận mạn
- STM chưa lọc thận: Hb < 10 g/dl: quyết định bắt đầu dùng thuốc ESA dựa trên tốc độ giảm Hb, đáp ứng điều trị sắt trước đó, nhu cầu truyền máu, các nguy cơ do dùng thuốc ESA và các triệu chứng thiếu máu.
- Đối với bn người lớn mắc BTM giai đoạn 5 hoặc đang lọc máu: bắt đầu sử dụng thuốc ESA khi Hb trong khoảng 90-100g/l, tránh để nồng độ Hb <90g/l. Nên điều trị theo từng trường hợp cụ thể vì có một số bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống với nồng độ Hb cao hơn và có thể bắt đầu dùng thuốc ESA khi Hb >100g/l.
European Best Practice GL ( 2004)[62]
- Mục tiêu Hb > 11 g/dL
- Hb > 12g/dl: Không khuyết cáo ở bn ĐTĐ hoặc bệnh tim mạch ( NYHA ≥ 3 ) - Không nên nâng Hb > 14 g/dl.
- Ferritin huyết thanh > 100ng/ml, TSAT> 20%, HYPO% < 10, CHret (pg) > 29 NKF-K/DOQI (update 2007) [56].
- Mục tiêu Hb: 11-12 g/dl. - Không nên nâng Hb > 13 g/dl.
- Ferritin: 200- 500ng/ml ở bn lọc thận hoặc 100- 500ng/ml ở bn không lọc thận; TSAT > 20%, CHret (pg) > 29
Tóm lại: Nồng độ Hb mục tiêu cần đạt được là 11- 12g/dl, tương ứng với Hct 33- 36%, không nên đưa Hb quá 13g/dl [74], [98] và không khuyến cáo Hb > 12 g/dl ở bn ĐTĐ và bệnh tim mạch ( NYHA ≥ 3). Mục tiêu Hb 12-13g/dl có thể chấp nhận được nếu có lợi ích điều trị rỏ ràng so với nguy cơ và chi phí dùng thuốc [38], [98].
1.3.9.3. Liều lượng và cách dùng rHuEPO
Một số loại rHuEPO hiện có: Epoetin α, Epoetin ß, Darbepoetin α và Mircera
rHuEPO Liều Duy trì
Epoetin-α[56] 30-40UI/kg, 3 lần/tuần (SC)
40-60UI/kg, 3 lần/tuần, (IV)
1-3 lần/tuần
Epoetin-β[61] 20- 40U/kg, 3 lần/tuần (IV hoặc SC) 1-3 lần/tuần
Darbepoetin[73] 45µg/kg, 01 lần mổi tuần (SC) 01 lần mổi tuần
Mircera[74] 0.6mcg/kg, 01 lần mổi 4 tuần (SC) 01 lần mổi tháng
Bảng 1. 4Các loại rHuEPO và liều lượng
1.3.9.4. Điều chỉnh liều thuốc tạo máu ở bệnh nhân STM lọc máu bằng TNTCK.
- Liều khởi đầu: 30-40 đơn vị/kg (EPO α) hoặc 20- 40 đơn vị/kg(EPO β) x 3 lần/tuần, tiêm dưới da.
- Theo dõi đáp ứng: Hb tăng thêm 1– 2g/dl sau 1 tháng là đạt yêu cầu ( Hiện nay khuyến cáo không nên tăng Hb > 1,75 g/dl/tháng).
+ Khi đạt Hb mục tiêu [11-12g/dl] thì duy trì liều, theo dõi điều chỉnh liều theo đáp ứng Hb
+ Nếu Hb > 13g/dl: Giảm 25 đơn vị/kg/mỗi lần tiêm, sau 4 tuần mới chỉnh liều, nếu giảm liều thì nên bớt 1 kỳ tiêm.
Sơ đồ 1: Điều chỉnh liều EPO [56], [98]
1.3.9.5. Erythropoietin beta
- 1990: Erythropoietin β chính thức sử dụng tại châu Âu (biệt dược NeoRecormon).
- Hiệu quả chứng minh qua 21 thử nghiệm lâm sàng.
- Đến 4/2004 đã sử dụng > 1 triệu bn suy thận mạn.
- 5/2004: Được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của EDTA.
- Hiệu quả lâm sàng tương đương với EPOα. Tuy nhiên, có nhiều điểm khác biệt về
hoạt chất chính, thành phần thuốc.
- T1/2 là 12- 28 giờ (tiêm dưới da), 4 – 12 giờ (tiêm tĩnh mạch).
- Nồng độ điều trị: 20– 100 mU/mL. Hb < 11,5 g/dl Bắt đầu rHuEPO Hb 11–13g/dl Hb< 11g/dl Kiểm tra Hb Mổi 2 tuần Hb>13 g/dl Hb >14 g/dl Giảm liều rHuEPO 50–75% Giảm liều rHuEPO 25% Không thay đổi liều Tăng liều rHuEPO 25% Giảm liều rHuEPO 50% Hb tăng >1.75 g/dl Sau 4 tuần Không Có
- Tại Việt Nam ( năm 2004): Các tác giả Lê Thu Hà, Trần Hồng Nghị và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của Erythropoietin bêta ở 20 bn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108: Erythropoietin bêta cải thiện các triệu chứng thiếu máu rỏ nét sau 2 tháng điều trị với liều trung bình 60 đơn vị/kg/tuần. Không có trường hợp nào dị ứng thuốc. Các tác dụng phụ như tăng men gan, mất ngủ, tăng huyết áp đều nhẹ [5].
1.3.9.6. Biến chứng trong sử dụng rHuEPO
- THA.
- Huyết khối đường dẫn máu lọc thận nhân tạo.
- Phản ứng sau tiêm (rét run, đau xương, giống cúm). - Co giật.
- Dị ứng [11], [5], [47].
- Thiếu máu bất sản nguyên hồng cầu (pure red cell aplasia - PRCA)[88], [102].
1.3.9.7. Các yếu tố ảnh hưởng lên tính ổn định hemoglobin khi sữ dụng rHuEPO
Đáp ứng thuốc tạo máu ở bn thận nhân tạo chu kỳ phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh lý và các yếu tố tác động như tình trạng viêm, liều lọc máu, tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt là tình trạng dự trữ sắt của bn đã được xem xét qua nhiều nghiên cứu dịch tể và thử nghiệm lâm sàng. Một nghiên cứu hồi cứu từ 209 bn thận nhân tạo chu kỳ điều trị Epoetin alfa, thu thập hàng tháng các chỉ số hemoglobin, độ bảo hòa transferrin, albumin huyết thanh [26], chỉ số lọc máu đầy đủ (Kt/V), ferritin huyết thanh trước khi lọc thận, theo dõi thời gian 13 đến 69 tháng. Nghiên cứu cho thấy đáp ứng Hb với EPO đạt được tối đa khi ferritin huyết thanh 350- 500 ng/ml, bảo hòa transferrin > 30%, Kt/V > 1,4 và albumin huyết thanh > 3,8 g/dl[59]. Rỏ ràng, ferritin huyết thanh, độ bảo hòa transferrin huyết thanh tác động đến sự đáp ứng tạo máu của rHuEPO ở những bn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Liên quan đến bn Số lần biến cố tái diễn Liên quan thực hành LS
- Tiếp cận mạch máu - Đời sống hồng cầu - Nhập viện - Nhiễm trùng - Viêm
- Thay đổi liều rHuEPO - Khoảng Hb mục tiêu hẹp - Điều trị thiếu sắt
- Cường cận giáp thứ phát
- Ung thư
- Rối loạn huyết học - ĐTĐ
- Chảy máu / tán huyết - Suy dinh dưỡng
- Thiếu máu bất sản nguyên bào HC (PRCA)
- Thuốc
- Tăng cân giữa 2 lần lọc thận
- Lọc thận đầy đủ - Hạn chế chi trả
- Độ tinh khiết của nước
Bảng 1.5.Các yếu tố tác động đến điều trị thiếu máu bằng rHuEPO[85],[49]