(T1T4)
Mục tiêu giai đoạn này là duy trì ổn định nồng độ ferritin huyết thanh mục tiêu cho thận nhân tạo chu kỳ là 200-500ng/ml và điều chỉnh giảm liều betaEPO để giử mục tiêu Hb là 11-12g/dl.
Thống kê so sánh giá trị trung bình của các chỉ số cần theo dõi ở giai đoạn này từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 4 cho thấy:
Bảng 4.8. So sánh giá trị trung bình các chỉ số cần theo dõi ở giai đoạn T2T4 và T0
Chỉ số theo dõi T0 T2-T4 P(t)
Trung bình hemoglobin(g/dl) 10,62 ± 1,77 12,52 ± 1,96 0,000
Trung bình ferritin(ng/ml) 256,64 ±295,91 401,9 ± 110,2 0,009
Trung bình sắt huyết thanh(µmol/l) 12,92 ± 7,82 17,98 ± 7,53 0,003
Giai đoạn TcT0 T1T4
betaEPO trung bình(UI/tuần) 5620 ± 560 4360 ± 1060 0,000
Lượng sắt bù (mg/tuần) 61,82 ± 36,30 31,52 ± 7,87 0,000
Dự trử sắt đầy đủ và ổn định: Với lượng sắt truyền tĩnh mạch đã giảm 31,52 ± 7,87mg/tuần, ferritin huyết thanh là 401,9 ± 110,2ng/ml và sắt huyết thanh 17,98 ± 7,53 µmol/l, tỉ lệ đạt ferritin mục tiêu (200-500ng/ml) tốt hơn (68,2% ở T2 và 61,4% ở T4) và tình trạng thiếu sắt giảm 76% so với giai đoạn không bù sắt (p<0,001).
Hemoglobin tăng và duy trì mức ổn định: Cuối thời điểm T4 là 12,2± 2,19g/dl và trung bình là 12,52 ± 1,96g/dl, tăng hemoglobin cao hơn so với khi không bù sắt 14,9% và có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tỉ lệ đạt Hb≥11g/dl tăng cao so với lúc không bù sắt (ở T2 là 79,5% và T4 là 68,2%) và có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Liều betaEPO được điều chỉnh giảm đáng kể: 4020 ± 1080UI/tuần ở cuối thời điểm T4 và trung bình giai đoạn này là 4360 ± 1060UI/tuần, giảm 22,4% so với liều betaEPO thời điểm không bù sắt và có ý nghĩa thống kê (p<0,001). So sánh với nghiên cứu của Besarab, A và cộng sự (2000) trên 42 bn TNTCK được điều trị với rHuEPO củng cho thấy, liều rHuEPO yêu cầu đã giảm 40 % ở nhóm bn có dự trử sắt ổn định cao hơn[31].
Tỉ lệ mức độ thiếu máu cải thiện: Thiếu máu nhẹ ở T2 là 29,5% và T4 là 36,4 % ; thiếu máu trung bình ở T2 là 4,5% và T4 là 9,1%; có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Cải thiện chỉ số hồng cầu tốt hơn so với lúc không bù sắt: Tỉ lệ hồng cầu kích thước bình thường tăng ở T2 là 88,6% và ở T4 là 81.8%, tỉ lệ hồng cầu nhược sắc theo MCHC giảm ở T2 là 34,1% và ở T4 là 20,5%, có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung, Nguyễn Thị Mai đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu ở bn STM bằng rHuEPO có bổ sung sắt tĩnh mạch tại Bệnh viện Bạch
Mai trong năm 2006[3]. Nhóm có bổ sung sắt tĩnh mạch có nồng độ Hb nhiều hơn 34%
và có tỉ lệ Hb > 100g/l cao hơn 2,7 lần so với nhóm được bổ sung sắt uống.
Hồng cầu lưới đo được cuối giai đoạn này là 3,02 ± 1,73%, tăng hơn so với hồng cầu lưới lúc ngưng bù sắt nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,052 > 0,05), có thể việc điều chỉnh giảm liều tạo máu và bù sắt tỉnh mạch một thời gian đủ dài từ T1 đến T4 đã làm giảm đáp ứng tăng lượng hồng cầu lưới của tủy nên sự khác biệt không đủ để có ý nghĩa thống kê.
Sau giai đoạn bổ sung sắt truyền tĩnh mạch tích cực (T0T1): Hb tăng 2,18g/dl, HB trung bình là 12,8 g/dl, lớn hơn ngưởng mục tiêu Hb (11-12 g/dl), liều betaEP0 đã điều chỉnh giảm dần và liều sắt truyền tĩnh mạch giảm còn 25 ± 9,8mg/tuần, nhằm đạt và duy trì Hb mục tiêu và ferritin mục tiêu. Tuy nhiên, tính trung bình nồng độ Hb đạt được vẫn còn cao, cải thiện tỉ lệ mức độ thiếu máu và chỉ số HC theo từng thời điểm khảo sát trong giai đoạn bù sắt tĩnh mạch vẫn khác biệt có ý nghĩa thông kê (p<0,01).
Tóm lại
Khi không bù đủ sắt (từ Tc đến T0): Dự trử sắt giảm, đáp ứng tăng Hb máu của tủy giảm, lượng Hb tăng trung bình mỗi tháng, tỉ lệ tăng Hb ≥1g/dl/tháng, lượng Hb trung bình đạt được và tỉ lệ đạt mục tiêu Hb ≥11g/dl thấp so với giai đoạn bù sắt truyền tĩnh mạch tích cực có ý nghĩa thống kê.
Sau giai đoạn bù sắt tích cực: Sự điều chỉnh giảm liều tạo máu và bù sắt tỉnh mạch từ giai đoạn T1 đến T4 là cần thiết để đạt và duy trì đủ sắt dự trử và mục tiêu Hb ≥11d/dl. Khi dự trữ sắt đủ và ổn định nhờ duy trì bù sắt tĩnh mạch, sự đáp ứng của tủy với thuốc tạo máu vẫn cho hiệu quả cao, Hb trung bình đạt được và tỉ lệ đạt mục tiêu Hb ≥11g/dl, củng như cải thiện các mức độ thiếu máu và chỉ số hồng cầu vẫn cao có ý nghĩa thống kê, nhu cầu liều tạo máu betaEPO giảm, giảm chi phí điều trị.
Singh, H và cộng sự (2006) [94]nghiên cứu ngẩu nhiên, đa trung tâm, trên 96 bn STM lọc màng bụng chu kỳ, bị thiếu máu Hb từ 9-12,5g/dl, ferritin ≤500 ng /ml, TSAT≤ 25%, đang điều trị rHuEPO ổn định, được phân ngẩu nhiên 2 nhóm, hoặc là 1 g sucrose sắt tiêm tĩnh mạch trong ba liều hoặc không bổ sung sắt. Sau đợt điều trị 8
tuần, không có tác dụng phụ nghiêm trọng xảy ra sau khi dùng thuốc sắt đường tĩnh mạch, Hb tăng nhiều hơn (1,3 ± 1,1 so với 0,7 ± 1,1, P = 0,0028), cần can thiệp điều trị thiếu máu ít hơn (truyền máu, tăng liều rHuEPO, hoặc điều trị sắt đường tĩnh mạch thêm) 1,3% so với 16,7%. (P = 0,0137), tỉ lệ tăng Hb >1.0 g/dl (59.1% so với 33.3%; P < 0.0273) và giảm liều rHuEPO so với nhóm đối chứng không được bù sắt.
Bảng 4.9. So sánh tăng Hb (g/dl) trung bình với một số nghiên cứu ở nước ngoài. So sánh các nghiên cứu Sắt tĩnh mạch Chứng Kèm ESA Tăng Hb trung bình Sắt iv Chứng p Chúng tôi (2012);44bn TNT, BvTrà vinh 1tháng Sucrose sắt Không Sắt Beta EPO 2,66 ± 0,4 0,12 ± 1,4 0,000 Coyne và Cs (2007)[41] 134bnTNT; 6 tuần Đa trung tâm, NC mở
Sodium ferric gluconate Không Sắt Có 1,6 ± 1,3 1,1 ± 1,4 0,03 Li và Cs (2008)[71] 136bnTNT; 8 tuần, NC mở, 01 trung tâm, Sucrose Sắt Oral iron ferrous succinate Có 3,77 1,79 0,05
Rỏ ràng, bù sắt truyền tĩnh mạch sẽ cho đáp ứng tăng tạo máu tốt hơn so với không bù sắt hay sắt uống. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi củng cho kết quả tương tự.
4.4. TƯƠNG QUAN GIỮA LIỀU SẮT TRUYỀN TĨNH MẠCH, BETA EPO, LƯỢNG HEMOGLOBIN VÀ NỒNG ĐỘ FERRITIN HUYẾT THANH.
Trên lâm sàng, sữ dụng betaEPO dựa vào nồng độ Hb, đáp ứng tăng Hb với liều betaEPO đang sữ dụng. Nghĩa là, khi nồng độ Hb tăng thì betaEPO sữ dụng tiếp theo sẽ giảm để đạt được nồng độ Hb mục tiêu và ổn định. Sự tương quan này là tương quan nghịch thể hiện qua sơ đồ điều trị betaEPO (sơ đồ1) và biểu đồ (3.12).
Lượng sắt truyền tĩnh mạch tiếp theo dựa trên nồng độ ferritin huyết thanh đo được trước đó: Khi ferritin cao thì lượng sắt truyền tĩnh mạch sẽ giảm và ngược lại. Điều này phù hợp với phát đồ điều trị bổ sung sắt trong nghiên cứu và thể hiện rỏ qua biểu đồ (3.13) với sự tương quan nghịch, chặc. Tuy nhiên, khi nồng độ ferritin tăng cao cần phân biệt sự quá tải sắt hay một phản ứng viêm nhiểm cấp tính của nhiểm
trùng hoặc tình trạng viêm không đặc hiệu. Xét nghiệm CRP của mẩu nghiên cứu ở 2 thời điểm T0 và T4 cho thấy không có tình trạng viêm nhiểm đáng ghi nhận.
Tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh đo được sau đó phụ thuộc nhiều vào tình trạng dự trử sắt trước đó của bệnh nhân.
- Sau giai đoạn ngưng bù sắt, nồng độ ferritin huyết thanh giảm còn 256,6 ± 295,9ng/ml và cả sắt huyết thanh giảm còn 12,92 ± 7,82µmol/l, tỉ lệ ferritin huyết thanh<100ng/ml chiếm 56,8% chứng tỏ dự trữ sắt giảm đáng kể. Khi bù sắt trong tháng đầu, dự trữ sắt khôi phục dần và nồng độ ferritin tăng chậm không tương ứng với lượng sắt bù vì vậy tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh trong giai đoạn này là tương quan thuận rất yếu và không có ý nghĩa thống kê.
- Khi bù sắt tĩnh mạch vẫn tiếp tục trong tháng kế tiếp, dự trử sắt đầy đủ và ổn định, sự tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh là tương quan thuận, mức độ vừa và có ý nghĩa thống kê.
- Trong tháng cuối cùng của đợt nghiên cứu, sự giảm liều sắt có thể nhanh nhưng sắt dự trử sắt vẫn còn ổn định hoặc giảm chậm nên tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh là tương quan nghịch, yếu và không có ý nghĩa thống kê.
Tương quan giữa liều beta EPO sữ dụng và nồng độ Hb đạt được là tương quan nghịch, chặc và có ý nghĩa thống kê (P<0,001) (Bảng 3.30; biểu đồ 3.15). Điều này cho thấy, trong giai đoạn bù sắt, dù liều thuốc tạo máu có giảm nhưng nồng độ Hb đo được sau đó vẫn tiếp tục tăng, chứng tỏ truyền sắt tĩnh mạch duy trì cung cấp đủ sắt dự trử đã góp phần làm tăng đáp ứng tạo máu của betaEPO rất hiệu quả so với không bù đủ sắt. Khảo sát sự tương quan cho thấy, liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ Hb trung bình trong giai đoạn bù sắt có tương quan thuận, mức độ vừa và có ý nghĩa thống kê (với P< 0,05). Do đó, khi bổ sung sắt truyền tĩnh mạch đầy đủ, lượng Hb tăng đáng kể góp phần làm giảm liều thuốc betaEPO có ý nghĩa thống kê.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 44 bn suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, điều trị thiếu máu với betaEPO kết hợp bổ sung sắt sucrose truyền tĩnh mạch, Qua 4 tháng điều trị chúng tôi có những kết luận như sau
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu ở bn suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ trong nhóm nghiên cứu.
Triệu chứng thiếu máu chiếm tỉ lệ khá cao, rỏ nhất là các biểu hiện mệt, khó thở, giảm hoạt động thể lực chiếm 81,8%. Chóng mặt, hoa mắt, nhức đầu do thiếu máu chiếm 72,7%. Da, niêm mạc nhạt màu, móng tay mất bóng, có khía chiếm 40,9 - 54,5%.
Thiếu máu trên cận lâm sàng là 72,7%, nồng độ hemoglobin máu trung bình: 10,6 ± 1,77g/dl, tỉ lệ đạt Hb mục tiêu ≥ 11g/dl chỉ 43,2%. Hồng cầu đẳng sắc kích thước bình thường chỉ chiếm 43,2%, hồng cầu nhược sắc chiếm 25%, hồng cầu nhỏ nhược sắt chiếm 2,3%.
Dự trử sắt giảm, ferritin huyết thanh là 256,6 ± 295,9 ng/ml, tỉ lệ thiếu sắt (ferritin<100ng/ml) là 56.8% và chỉ có 11,4% đạt mục tiêu ferritin (200-500ng/ml) tốt cho chạy thận chu kỳ.
2. Hiệu quả điều trị thiếu máu với betaEPO phối hợp sucrose sắt truyền tĩnh mạch
Nồng độ hemoglobin máu trung bình tăng 20,7% sau 01 tháng (p<0,001) và vẫn còn tăng 15,1% cuối tháng thứ 4 (p<0,001) so với lúc không bù sắt dù liều betaEPO giảm 28,5% (p<0,01) và nồng độ hemoglobin còn mức cao 12,2 ± 2,19 g/dl.
Tỉ lệ đạt hemoglobin mục tiêu ≥ 11g/dl tăng hơn giai đoạn không bù sắt 84,2% sau tháng đầu truyền sắt (p<0,001) và 57,9% ở cuối tháng thứ tư (p<0,05).
Tỉ lệ thiếu máu giảm so với lúc không bù sắt 59,3% sau tháng thứ nhất (p<0,001) và 37,5% ở cuối tháng thứ tư (p<0,01).
Tỉ lệ hồng cầu đẳng sắc kích thước bình thường tăng so với lúc không bù sắt 57,9%. Hồng cầu nhược sắc giảm so với lúc không bù sắt 53,5% sau tháng thứ nhất (p<0,001) và 79% sau tháng thứ tư (p<0,001).
Tỉ lệ thiếu sắt (ferritin<100ng/ml) giảm 96% (p<0,001) và tỉ lệ đạt mục tiêu ferritin (200-500ng/ml) tăng 4,2 lần so với không bù sắt sau 01 tháng, 76% (p<0,001) và 4,4 lần ( p<0,001) vào cuối tháng thứ tư, mặt dù liều sắt sucrose cuối tháng thứ 4 giảm 54,1% so với tháng đầu( p<0,01).
Triệu chứng lâm sàng do thiếu máu giảm rỏ rệt. Các triệu chứng thần kinh như chóng mặt, hoa mắt, nhức đầu giảm 96,8% (p< 0,001), triệu chứng da niêm như da, niêm mạc nhạt màu giảm 72,2% (p<0,05) và khả năng gắng sức thể lực như mệt, khó thở khi gắng sức giảm 52,8% (p<0,001) so với giai đoạn không bù sắt.
Không ghi nhận tác dụng phụ nào đáng kể khi sữ dụng sắt truyền tĩnh mạch. Liều beta EPO sữ dụng và nồng độ hemoglobin đạt được là tương quan nghịch, chặc (P< 0,001). Liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ hemoglobin trung bình trong giai đoạn bù sắt có tương quan thuận, mức độ vừa ( P< 0,05). Điều này cho thấy, truyền sắt tĩnh mạch duy trì cung cấp đủ sắt dự trử làm tăng đáp ứng tạo máu của betaEPO rất hiệu quả, hemoglobin vẫn tiếp tục tăng ổn định và đạt mục tiêu điều trị dù giảm liều thuốc tạo máu đáng kể có ý nghĩa thống kê.
Rỏ ràng, bổ sung sắt thiếu hụt bằng đường truyền tĩnh mạch có vai trò quan trọng trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Phối hợp với thuốc tạo máu và bổ sung sắt truyền tĩnh mạch hợp lý sẽ cho hiệu quả phục hồi và ổn định nhanh dự trữ sắt, giúp làm tăng hiệu quả tạo máu của các thuốc kích thích sinh hồng cầu, ổn định nồng độ hemoglobin, cải thiện các chỉ số hồng cầu và triệu chứng thiếu máu, đặc biệt là làm giảm nhu cầu thuốc tạo máu đáng kể góp phần giảm chi phí điều trị.
KIẾN NGHỊ
Sữ dụng sắt truyền tĩnh mạch phối hợp với thuốc tạo máu nên được xem như là một biện pháp điều trị thường qui trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Để đạt và duy trì nồng độ hemoglobin mục tiêu ổn định lâu dài là rất khó, cần xây dựng một kế hoạch theo dõi và đánh giá cụ thể trên từng bệnh nhân về mối liên quan giữa khả năng đáp ứng tạo máu của tủy, tình trạng dự trử sắt để quyết định liều lượng thuốc tạo máu và sắt truyền tĩnh mạch tối ưu nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU VIỆT NAM
1. Hoàng Bùi Bảo (2005), "Tìm hiểu tình trạng sử dụng Erythropoietin ở bệnh nhân suy thận mạn trước giai đoạn cuối tại Rennes-Pháp", Tạp chí Y học Việt nam, (313), tr. 425-430.
2. Trần Văn Bé (1998), Bệnh lý hồng cầu, Huyết học lâm sàng, NXB Y học. tr.
158-182.
3. Đinh Thị Kim Dung và Nguyễn Thị Hương (2006), "Nghiên cứu hiệu quả điều
trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn bằng Erythropoietin có bổ sung sắt qua đường tĩnh mạch". Tạp chí Y học Việt Nam, số 62( 3).
4. Đinh Thị Kim Dung, Đỗ Gia Tuyển và cs (2001), "Đánh giá tác dụng của eprex trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu chu kỳ"
, Y học Việt Nam, Số (258+259+260), tr. 80-86.
5. Lê Thu Hà, Trần Công Nghị và cs (2005), "Đánh giá bước đầu tác dụng điều
trị thiếu máu của NeoRecormon ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ", Y học Việt Nam, số 8, tr. 388-249.
6. http://www.luitpold.com/ Venofer.
7. Nguyễn Duy Khôi và Trần Văn Chất (2004), "Thận nhân tạo", Bệnh học nội khoa, NXB Y học. tr. 232-249.
8. Nguyễn Cao Luận (2007), "Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận - lọc máu chu kỳ", Y khoa net.com, số tr. 1-3.
9. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền và Hoàng Anh Tiên (2007), "Khuyến cáo
của Hội Tim Mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn" Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Hội tim mạch học Việt Nam, NXB Y học Chi nhánh TPHCM.
10. Bộ môn Nội Đại học Y Hà Nội(2001)," Chẩn đoán thiếu máu, phân loại thiếu
máu", Triệu chứng học Nội khoa NXB Y học. tr. 51-59.
11. Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội(2004), "Sử dụng Erythropoietin người
tái tổ hợp để điều trị thiếu máu trong suy thận mạn" Điều trị học nội khoa. tr. 266-273.
12. Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội(2004), "Suy thận mạn ", Bài giảng bệnh học nội khoa. tr. 326-337.
13. Võ Phụng và cs (1999), "Nghiên cứu tình hình và đặc điểm suy thận mạn ở xã Phong Sơn tỉnh Thừa Thiên Huế", Y học thực hành, số 368, tr. 166- 178.
14. Võ Phụng và Võ Tam (2006), "Các biện pháp điều trị thay thế thận trong suy thận mạn", Giáo trình sau đại học, Trường Đại học Y Dược Huế. tr. 179-190.