Theo thống kê có hơn 90% bn khởi đầu lọc thận có tăng huyết áp[98],[20] .Trong nhóm 44 bn nghiên cứu có tỉ lệ tăng huyết áp là 97,7%, bệnh mạch vành trong nhóm nghiên cứu có tỉ lệ là 54.5% và thoái hóa cột sống chiếm tỉ lệ khá cao 54.5% phần lớn là ở bn cao tuổi.
4.2. ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thiếu máu.
Các triệu chứng lâm sàng thiếu máu biểu hiện trên da, niêm mạc ( Da xanh xao, lòng bàn tay nhợt màu, niêm mạc mắt hồng nhợt,..), biểu hiện thiếu máu thiếu sắt trên lông, tóc, móng ( Tóc khô dễ rụng, móng tay mất bóng, có khía, dễ gảy, lưỡi mất gai,..), giảm khả năng hoạt động gắng sức khi thiếu máu ( Mệt, khó thở khi gắng sức nhẹ đến trung bình; Vận động mau mỏi, yếu cơ, giảm trương lực khi vận động) và các triệu chứng thần kinh ảnh hưởng bởi thiếu máu (Nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, giảm tập trung,..) được đánh giá khách quan của thầy thuốc nhưng có thể là sự mô tả chủ quan tùy vào khả năng chịu đựng của từng bn. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng góp phần đánh giá sơ bộ mức độ thiếu máu và tình trạng đáp ứng với điều trị thiếu máu
trên lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngay thời điểm bắt đầu bổ sung sắt truyền tỉnh mạch, bn đang được điều trị TNTCK ổn định với liều betaEPO trung bình đến thời điểm khảo sát là 36UI/kg x 3/tuần và đạt được hemoglobin trung bình là 10,6 ± 1,7 g/dl, ghi nhận tỉ lệ thiếu máu rỏ biểu hiện trên da, niêm mạc là 40,9%, móng tay mất bóng, có khía là 54,5%, giảm khả năng hoạt động gắng sức là 81,8%, triệu chứng thần kinh ảnh hưởng bởi thiếu máu là 72,7%. So sánh với các nghiên cứu của các tác khác về tỉ lệ các dấu hiệu lâm sàng của thiếu máu trên nhóm bn lọc máu bằng TNTCK hoặc như sau:
Bảng 4.1. So sánh biểu hiện lâm sàng của thiếu máu với các tác giã khác
Chúng tôi Võ Tam[19] Đinh
Thị Kim Dung[4] Trần Thị Anh Thư[22] Trước và sau điều trị 02 tháng Trước và sau điều trị 01 tháng Thiếu máu trên da, niêm mạc
( Da, niêm mạc nhạt màu)
40,9 - 13,6% 100 - 80% 100% 100% Móng tay mất bóng, có khía 54,5 - 47,7% 91,1 - 91,1% Giảm hoạt động thể lực (Mệt, khó thở khi gắng sức nhẹ đến trung bình) 81,8 - 43,2% 95,6 - 42,2% Nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, mất ngủ, giảm tập trung 72,7- 6,8% 71,1 - 33,3% 75%
Qua so sánh chúng tôi nhận thấy, tỉ lệ triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng chúng tôi ghi nhận thấp hơn các nghiên cứu khác do bn đang được điều trị TNTCK với liều tạo máu trung bình ổn định và đạt được hemoglobin trung bình cao hơn các nghiên cứu khác[19],[22],[4]
Bảng 4.2. So sánh Hb trước và sau điều trị với các nghiên cứu trong nước. Tác giã Hb(g/dl) trước điều trị Hb (g/dl) sau điều trị 1 tháng Liều Epoetin
Nghiên cứu chúng tôi 10,62 ± 1,77 12,81 ± 2.34 36UI/kg x 3/w(NeoRecormon) Venofer 61,8± 36,2mg/w Võ Tam,
Đào Thị Mỹ Dung[19]
9,60 ± 1,71 10,37 ± 2,22 2000- 16000UI/w (Eprex)
Trần Thị Anh Thư [22] 6,55 ± 1,50 8,30 ± 1,30 50UI/kg x 3lần/w (Eprex)
Do đó vẫn có sự tương đồng trong việc ghi nhận triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng của các nghiên cứu.
4.2.2. Cải thiện triệu chứng lâm sàng thiếu máu sau bổ sung sắt truyền tĩnh mạch
Sau điều trị bổ sung sắt truyền tĩnh mạch kết hợp thuốc tạo máu betaEPO, dù liều tạo máu betaEPO giảm dần trong thời gian bù sắt tĩnh mạch, nhưng vẫn có sự đáp ứng tăng lên đáng kể của các thông số huyết học HC, Hb, Hct và cải thiện rỏ rệt các triệu chứng lâm sàng do thiếu máu (Bảng 3.17; 3.19 và 3.21). So sánh với một số nghiên cứu của các tác giã khác chúng tôi nhận thấy, bổ sung sắt truyền tĩnh mạch đầy đủ sẽ cải thiện triệu chứng lâm sàng thiếu máu và các thông số huyết học tốt hơn. Ghi nhận của chúng tôi qua 2 tháng điều trị, triệu chứng cải thiện sớm và rỏ nhất là hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu, kế đến là da niêm hồng hào hơn, cảm giác yếu mệt giảm, tăng khả năng gắng sức, bn cảm thấy ăn ngon miệng hơn, tuy nhiên các triệu chứng về thiếu máu thiếu sắt trên lông tóc móng cải thiện chậm (Bảng 3.17). Ghi nhận của chúng tôi củng giống các tác giã Võ Tam[19], Lê Thu Hà[5], Trần Thị Anh Thư[22]. Theo tác giã Silverberg, DS (2004)[91] ghi nhận, điều trị thiếu máu với EPO và sắt sẽ cải thiện tình trạng khó thở và mệt mỏi, cải thiện chức năng tim, chức năng thận và khả năng gắng sức.
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng thiếu máu.
Nhóm 44bn nghiên cứu đang lọc máu bằng TNTCK, duy trì liều betaEPO ổn định và không quan tâm đến sữ dụng sắt. Chúng tôi khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng sau 01 tháng điều trị betaEPO và không bổ sung sắt, kết quả như sau:
Trị số trung bình của các thông số huyết học, mức độ thiếu máu
Tỉ lệ mức độ thiếu máu ghi nhận như sau: 50% nhẹ, 22,7% trung bình và không có thiếu máu nặng, không có sự khác biệt về mức độ thiếu máu theo giới và nhóm tuổi. So với thời điểm bắt đầu ngưng bù sắt, sự cải thiện mức độ thiếu máu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
So sánh với các nghiên cứu khác về mức độ thiếu máu, chỉ số ferritin và sắt huyết thanh ở bn STM cần lọc thận khi điều trị liều EPO duy trì và chưa được bù sắt tích cực củng cho kết quả tương tự.
Bảng 4. 3: So sánh mức độ thiếu máu với các nghiên cứu trong nước.
Tác giã Ferritin/ht (ng/ml) Sắt/ht (µmol/l) Mức độ thiếu máu Nhẹ TB Nặng Chúng tôi 256,6±295,9 12,9±7,8 50% 22,7% 0,0% Võ Tam, Đào Thị Mỹ Dung[19] 299,3±283,1 12,76±5,77 71,1% 24,5% 4,4%
Phân loại thiếu máu
Đặc điểm thiếu máu trong STM là đẳng sắc, hồng cầu kích thước bình thường. Tuy nhiên, sự thiếu sắt lâu ngày gây thiếu máu hồng cầu nhỏ do nhiều nguyên nhân đặc biệt là mất máu và dùng thuốc tạo máu trong TNTCK. Sự thiếu a.folic và vitamin B12 sẽ gây hồng cầu to [2],[57].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, tỉ lệ thiếu máu đẳng sắc hồng cầu kích thước bình thường chiếm 43,2%, thiếu máu đẳng sắc là 75%, thiếu máu nhược sắc là 25%, hồng cầu kích thước bình thường là 65,9%, hồng cầu nhỏ nhược sắc là 2,3%, hồng cầu to là 31,8%, sự khác biệt giữa các loại thiếu máu (theo MCV và MCH) có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Bảng 4. 4: So sánh chỉ số hồng cầu với các các nghiên cứu trong nước. Chỉ số hồng cầu Chúng tôi (44bn) Võ Tam, Đào Thị Mỹ Dung[19] (45bn) Trần Thị Anh Thư [22] (64bn) HC đẳng sắc kích thước bình thường 43,2% 57,8% HC đẳng sắc 75% 60% 53,12% HC nhược sắc 25% 40% 46,88% HC kích thước bình thường 65,9% 84,5% 82,81% HC nhỏ 2,3% 13,3% 15,63% HC to 31,8% 2,2% 1,56% HC nhỏ nhược sắc 2,3% 13,3%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ hồng cầu nhỏ, hồng cầu nhược sắc thấp hơn trong khi đó tỉ lệ hồng cầu to cao hơn các nghiên cứu khác. Sự khác biệt này có thể do bn trong mẩu nghiên cứu của chúng tôi có bù sắt tương đối trước giai đoạn ngưng sắt 6 tuần, nồng độ ferritin huyết thanh trước lúc ngưng bù sắt là 346,5 ± 73,1ng/ml, tuy nhiên lại không được bổ sung vitamin B12, a.folic đầy đủ làm tỉ lệ hồng cầu to cao hơn các nghiên cứu khác.
Nồng độ sắt huyết thanh và ferritin huyết thanh.
Ferritin huyết thanh và độ bảo hòa transferin (TSAT) là 2 thông số để đánh giá tình trạng dự trử sắt trong cơ thể. Ferritin huyết thanh phản ánh dự trử sắt còn sắt huyết thanh và TSAT phản ánh sự vận chuyển sắt và tỉ lệ lượng sắt lưu hành trong huyết tương gắn với transferin. Bình thường TSAT là 10-35% ở nữ và 10-50% ở nam. Khi tình trạng thiếu sắt tăng dần, dự trử sắt sẽ giảm trước tiên, chỉ số ferritin huyết thanh giảm, kế đến là sắt huyết thanh và transferin huyết thanh giảm và cuối cùng là giảm lượng hemoglobin[2],[10],[25]. Theo NKF-K/DOQI 2006, ERBP 2004 và KDIGO 2012 ở bn STM gọi là thiếu sắt khi ferritin huyết thanh < 100ng/ml hay TSAT < 20%. Mục tiêu tốt nhất cho bn đang lọc máu bằng TNTCK là ferritin huyết thanh 200-500ng/ml và TSAT 20-30% [57].
Nồng độ ferritin huyết thanh là yếu tố quan trọng giúp cho đáp ứng tạo máu của betaEPO trên một tủy xương còn đáp ứng sẽ có hiệu quả.
Bảng 4.5.So sánh sắt huyết thanh và ferritin huyết thanh với một số nghiên cứu.
Tác giã Chỉ số Chúng tôi (44bn) Võ Tam, Đào Thị Mỹ Dung[19] (45bn) Trần Thị Anh Thư [22] (64bn) Sắt (µmol/l) 12,9± 7,8 12,76±5,77 10,43±7,0 Ferritin (ng/ml) 256,6±295,9 299,27±283,12 393,6±382,5 Tỉ lệ ferritin (<100ng/ml) 56.8% 22,2% 17,19% Tỉ lệ ferritin (200-500ng/ml) 11,4% Trung bình Hb(g/dl) 10,62 ± 1,77 9,60 ± 1,71 6,55 ± 1,50
Tỉ lệ ferritin huyết thanh < 100ng/ml cao và tỉ lệ đạt ferritin mục tiêu 200- 500ng/ml thấp là do bệnh nhân đã ngưng bù sắt khoảng thời gian 6 tuần nhưng sắt huyết thanh và nồng độ hemoglobin đạt được vẫn cao hơn các tác giã khác.
4.2.4. Một số triệu chứng lâm sàng và rối loạn khác đi kèm
- Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa dạ dày, ho khan hoặc có đàm, vọp bẻ là thường gặp trên bn lọc máu bằng TNTCK. Các rối loạn này có thể do tình trạng urê huyết cao, thuốc điều trị bệnh tim mạch hay thuốc trị đau xương khớp, tình trạng nhiểm trùng hay rối loạn điện giải sau lọc máu. Đa số các rối loạn này có thể điều trị hiệu quả nên đáp ứng lâm sàng giảm rỏ có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Các dấu hiệu và triệu chứng như tăng sắc tố da, đau mỏi cơ, chân không yên, rối loạn lông, tóc, móng do thiếu máu thiếu sắt thường là những rối loạn mạn tính, lâu ngày ở hệ thống biểu bì da, cơ, thần kinh ngoại biên nên việc cải thiện tình trạng thiếu máu liên quan đến cải thiện các triệu chứng này thường ít và chậm, vì vậy sự cải thiện triệu chứng sau thời gian điều trị không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Trung bình huyết áp tâm thu và tâm trương theo dõi trong suốt thời gian chạy thận ở 2 giai đoạn không bù sắt và sắt truyền tĩnh mạch thay đổi không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05). Chứng tỏ, sự đáp ứng tăng tạo hồng cầu không quá mạnh để ảnh hưởng đến sự ổn định huyết áp của bn.
- Mặc dù tình trạng thiếu máu và tuổi thọ của hồng cầu rút ngắn ở bn lọc máu, kiểm soát đường huyết tương bằng theo dõi HbA1C trong khoảng từ 6% đến 7% vẫn là mục tiêu ổn định đường huyết nhằm giảm biến chứng tim và mạch máu cho bn STM do ĐTĐ đang lọc máu bằng TNTCK. Do 6 bn ĐTĐ trong nhóm nghiên cứu đều là nữ, nồng độ đường huyết tương lúc đói và HbA1C tăng cao ở nữ và ở nhóm bn ĐTĐ chứng tỏ nhóm bn ĐTĐ kiểm soát đường huyết không tốt. Ở bn STM do ĐTĐ chạy TNTCK, kiểm soát đường huyết kém là một yếu tố dự báo độc lập của tiên lượng xấu [83], với cùng mức lọc mức lọc cầu thận mức độ thiếu máu nhiều hơn ở bn ĐTĐ so với bn không ĐTĐ.
- CRP huyết thanh là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh mẽ đối với bệnh tim mạch. Bn lọc máu bằng TNTCK có nguy cơ cao của phản ứng viêm mãn tính chống lại các yếu tố có nguồn gốc từ dịch lọc, thuốc tạo máu, màng lọc, đường mạch bị nhiễm trùng,..vv. Những phản ứng này có liên quan với mức độ gia tăng các dấu hiệu viêm nhiễm như CRP huyết thanh [63], trong nghiên cứu của chúng tôi, trước khi bù sắt có thể có phản ứng viêm (CRP≥1mg/dl) với CRP trung bình là 1,02 ± 1,03mg/dl. Cuối giai đoạn truyền sắt tỉnh mạch, mức CRP trung bình giảm xuống là 0,72 ± 0,57mg/dl, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p>0,05). Chứng tỏ không làm tăng đáng kể tình trạng viêm trong nhóm nghiên cứu khi truyền sắt tĩnh mạch.
- Đánh giá hiệu suất lọc thận qua chỉ số Kt/V và PRU, nhóm bn nghiên cứu có hiệu suất lọc urê PRU là 46,48 ± 14,15% và chỉ số Kt/V một lần lọc là 0,84 ± 0,36. So sánh với nghiên cứu của tác giã Võ Tam, Hoàng Bùi Bảo[18] 44bn lọc máu bằng TNTCK tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6/2006-3/2008 có PRU là 51,9 ± 13,4% và chỉ số Kt/V là 0,967 ± 0,407, xem xét với tiêu chuẩn của các Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ và Châu Âu chúng tôi thấy hiệu suất lọc là hơi thấp. Những nguyên nhân chính góp phần vào hiệu suất lọc các chất urê, créatinin và chỉ số Kt/V chưa cao là thời gian của một lần lọc máu chưa đủ, tái sử dụng màng lọc nhiều lần và cung lượng rút máu chưa cao. Tuy nhiên, không ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả đáp ứng tạo máu của betaEPO phối hợp sắt truyền tĩnh mạch.
4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU VỚI SẮT TRUYỀN TĨNH MẠCH KẾT HỢP BETA ERYTHROPOIETIN KẾT HỢP BETA ERYTHROPOIETIN
4.3.1. Giai đoạn điều trị betaEPO và không bổ sung sắt truyền tĩnh mạch(TcT0).
Liều betaEPO trung bình 5620 ± 560 UI/tuần và không sắt truyền tĩnh mạch. - Lượng sắt dự trử giảm: Sắt huyết thanh và ferritin huyết thanh giảm, tỉ lệ ferritin huyết thanh (200-500ng/ml) giảm chỉ còn 11,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tình trạng thiếu sắt tăng 5,25 lần.
- Đáp ứng tạo máu tăng không đáng kể: Hb trung bình là 10,6 ± 1,77g/dl, tăng 0,12 ± 1,4g/dl và tỉ lệ đạt Hb≥ 11g/dl giảm xuống 43,2%, tỉ lệ tăng Hb≥ 1g/dl chỉ 22,7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Tỉ lệ mức độ thiếu máu tăng: Thiếu máu nhẹ là 50%, trung bình là 22,7%, không có thiếu máu nặng. Sự khác biệt so với lúc khởi đầu ngưng bổ sung sắt là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,952 > 0,05).
- Hồng cầu lưới trung bình là 2,45±1,56%.
- Tỉ lệ hồng cầu kích thước bình thường giảm (65,9%), tỉ lệ hồng cầu nhược sắc theo MCHC tăng (97,7%) và có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
- Không có sự khác biệt về mức độ thiếu máu, chỉ số hồng cầu và nồng độ ferritin huyết thanh theo giới tính và nhóm tuổi.
Điều này chứng tỏ khi không bổ sung sắt, sự giảm dự trử sắt làm cho đáp ứng tạo máu của betaEPO kém hiệu quả.
4.3.2. Giai đoạn betaEPO kết hợp bổ sung sắt truyền tĩnh mạch 01 tháng (T0T1)
Liều sắt tĩnh mạch 61,8 ± 36,2mg/tuần + betaEPO giảm còn 5320 ± 820UI/tuần - Dự trữ sắt tăng và ổn định: sắt huyết thanh tăng ( 18,2 ± 13,4µmol/l), ferritin huyết thanh tăng ( 487,9 ± 267,1ng/ml) và tỉ lệ đạt ferritin (200-500ng/ml) tăng 59,1% (p < 0,05) và tình trạng thiếu sắt giảm 96%(p<0,001) so với giai đoạn không bù sắt
- Đáp ứng tạo máu làm tăng hemoglobin mạnh: Hb trung bình là 12,8 ± 2,34 g/dl, tăng 2,187 ± 1,64g/dl, tỉ lệ đạt Hb ≥11g/dl tăng đến 79,5% và tỉ lệ tăng Hb≥ 1g/dl là 86,4%. Những sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
- Tỉ lệ thiếu máu giảm: thiếu máu nhẹ là 22,7%, thiếu máu trung bình là 6,8% và không có thiếu máu nặng, sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
- Chỉ số hồng cầu cải thiện: Tỉ lệ HC cầu kích thước bình thường tăng (77,3%) , HC nhược sắc theo MCHC giảm (45,5%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
So sánh đáp ứng tăng Hb sau 1 tháng điều trị ở các nghiên cứu khác.
Bảng 4. 6: Ghi nhận tóm tắc các chỉ số theo dõi hiệu quả điều trị. Ngưng sắt Chỉ số theo dõi Tĩnh mạch sắt
Tc T0 T1 T2 T4
63,6% 11,4% Đạt ferritin(200-500) 59,1% 68,2% 61,4%
Giảm 82,1% Từ Tc đến T0
Thay đổi tỉ lệ ferritin (200-500) so với T0 tăng 4,2 lần Tăng 5,0 lần Tăng 4,4 lần 9,1% 56,8% Ferritin<100( thiếu sắt) 2,3% 2,3% 13,6% Tăng 5,25 lần Từ Tc đến T0
Thay đổi tình trạng thiếu sắt so với T0 Giảm 96% Giảm 96% Giảm 76%
Thay đổi tỉ lệ thiếu máu so với T0 Giảm 59,3% Giảm 53,1% Giảm 37,5% Tăng Hb so với T0 20,7% 19,8% 15,1% 45,5% 43,2% Đạt Hb≥11g/dl 79,5% 79,5% 68,2% Giảm 5% Từ Tc đến T0 Thay đổi tỉ lệ Hb≥11g/dl so với T0 Tăng 84,2% Tăng 84,2% Tăng 57,9% TcT0 Giai đoạn T0T1 T1T2 T3T4