9. Tiỏp cẹn cĨc ph−Ũng phĨp ợiồu trẺ mắị
9.2. CĨc yỏu tè chèng ợỡng mĨu:
Trong SNK, cĨc néi ợéc tè vÌ cĨc cytokin viởm gờy tăn th−Ũng lßng mÓch trùc tiỏp. DÉn ợỏn g¾n kỏt cĨc bÓch cđu vÌo tỏ bÌo lßng mÓch vÌ tÓo ra NO, kÝch hoÓt hơ thèng ợỡng mĨu vÌ bă thố. Viơc kÝch hoÓt hơ thèng ợỡng mĨu vÌ tăn th−Ũng lßng mÓch tÓo ra côc mĨu ợỡng trong lßng mÓch vÌ t¾c hơ vi mÓch, tiởu thô thụ phĨt cĨc yỏu tè chèng ợỡng tù nhiởn nh− AT III, protein C, protein S, vÌ gờy ợỡng mĨu trong mÓch lan toộ (DIC).
ớỡng t¾c vi mÓch mĨu lÌ chÈa khoĨ gờy tö vong vÌ tăn th−Ũng thụ phĨt liởn quan giƠa SNK vÌ DIC. Trong ợiồu trẺ chèng rèi loÓn ợỡng mĨu thÈ bă sung cĨc yỏu tè ợỡng mĨu thiỏu hôt vÌ cung cÊp cĨc yỏu tè chèng ợỡng lÌ cĨc vÊn ợồ ợật rạ Tiỏp cẹn cĨc ph−Ũng phĨp ợiồu trẺ mắi, ng−êi ta sö dông cĨc chÊt chèng ợỡng tù nhiởn AT III, Protein C hoÓt hãa tĨi tă hîp (rhAPC), yỏu
tè mỡ tĨi kỏt hîp con ợ−êng ục chỏ (rPFTI-recombinant tissue factor pathway inhibitor) cho rèi loÓn ợỡng mĨu trong SNK vắi cĨc tĨc ợéng chèng ợỡng, khĨng viởm, tiồn tiởu fibrinogen [15]. Trong phờn tÝch cĐa hai tĨc giộ Toshiaki Iba vÌ Akio Kidokoro nÙm 2004 vồ tĨc ợéng cĐa cĨc chÊt chèng ợỡng tù nhiởn trong ợiồu trẺ SNK ẽ cĨc nghiởn cụu PROWESS (rhAPC), Kyber Sept (AT), vÌ OPTIMIST (rTFPI). CĨc tĨc giộ ợD phờn tÝch lÓi cĨc nghiởn cụu nÌy vồ hoÓt chÊt thuèc, thiỏt kỏt nghiởn cụu, vÌ kỏt quộ nghiởn cụụ Qua phờn tÝch, kỏt luẹn ợ−îc ợ−a ra lÌ rhAPC cã hiơu quộ lÌm giộm tủ lơ tö vong trong nhiÔm khuẻn nậng vÌ SNK ẽ ng−êi lắn, cđn chó ý tĨc ợéng gờy chộy mĨụ AT vÌ rTFPI khỡng cã hiơu quộ ợiồu trẺ nhiÔm khuẻn nậng vÌ SNK, ngoÌi ra tĨc ợéng phô gờy chộy mĨu trđm trảng cĐa AT nhiồu hŨn kố cộ so vắi placebo [42].
- Antithrombin III:
AT III lÌ mét glycoprotein 58-kDa chuçi ợŨn, ợ−îc sộn xuÊt ẽ gan, trong nhãm chÊt ục chỏ protease huyỏt t−Ũng. AT III cĨ khộ nÙng ục chỏ hđu hỏt cĨc enzyme ợỡng mĨu, ợậc biơt lÌ thrombin. AT III g¾n vắi thrombin tÓo thÌnh Thrombin-antithrombin (TAT) , Phục hîp nÌy cã khộ nÙng ợiồu chừnh tÙng tÓo côc mĨu ợỡng. TAT tạn tÓi trong huyỏt t−Ũng nh− lÌ mét dÊu Ên chuẻn cĐa hoÓt ợéng ợỡng mĨụ Heparan sulfates ợ−îc tÓo ra tõ tỏ bÌo néi mỡ mÓch mĨu, kÝch hoÓt AT III vÌ gióp tÓo phục hîp TAT. Néi ợéc tè vi khuẻn ục chỏ tăng hîp Heparan sulfates ẽ tỏ bÌo néi mỡ mÓch mĨụ Do vẹy nạng ợé AT III th−êng giộm ẽ bơnh nhờn nhiÔm khuẻn nậng vÌ SNK. AT III cßn cã tĨc ợéng ục chỏ ng−ng kỏt tiốu cđụ Khi AT III g¾n kỏt vắi Heparan sulfates nã cßn giội phãng ra Prostaglandin I2 chÊt nÌy còng gờy ục chỏ ng−ng kỏt tiốu cđu [24,40,42].
Nạng ợé AT III trong mĨu giộm xuèng 20-40% trong bơnh nhờn nhiÔm khuẻn nậng. Nguyởn nhờn giộm AT III do: giộm sộn xuÊt AT III trong gan, bẺ bÊt hoÓt bẽi cĨc enzym khĨc trong quĨ trÈnh viởm, mÊt tõ hơ tuđn hoÌn vÌo cĨc mỡ do tÈnh trÓng viởm vÌ dß rừ mao mÓch.
SSC-2008 h−ắng dÉn khỡng chừ ợẺnh sö dông AT III trong ợiồu trẺ nhiÔm khuẻn nậng vÌ SNK. CĨc thö nghiơm lờm sÌng giai ợoÓn III vồ sö dông
liồu cao AT III khỡng ợ−a ra ợ−îc hiơu quộ giộm tủ lơ tö vong theo dâi sau 28 ngÌy ẽ bơnh nhờn ng−êi lắn nhiÔm khuẻn nậng vÌ SNK. Liồu cao AT III tÙng nguy cŨ chộy mĨu khi ợiồu trẺ cĩng vắi Heparin. Mậc dĩ trong cĨc nghiởn cụu nhá thÊy hiơu quộ cụu sèng ợ−îc cĨc bơnh nhờn nhiÔm khuẻn nậng cã nguy cŨ tö vong cao [22].
- Protein C :
ớờy lÌ thuèc ợ−îc xem lÌ cã hiơu quộ trong nhiÔm khuẻn nậng cĐa ng−êi lắn. Nghiởn cụu PROWESS (Human Activated PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis) lÌ mét nghiởn cụu mĩ kƯp lắn ợĨnh giĨ hiơu quộ cĐa Protein C hoÓt hãạ Sau ợiồu trẺ cho 1520 bơnh nhờn thÈ nghiởn cụu dõng lÓi vÈ thÊy hiơu quộ ợiồu trẺ tèt vắi tủ lơ tö vong trong nhãm ợiồu trẺ giộm cã ý nghưa thèng kở p =0.005 so vắi nhãm chụng (24,7% so vắi 30,8%). TĨc ợéng cĐa Protein C hoÓt hãa dùa trởn hoÓt ợéng ục chỏ tÓo côc mĨu ợỡng (nạng ợé D-dimer thÊp) vÌ ục chỏ viởm (bững chụng qua giộm nạng ợé IL-6), ợạng thêi quĨ trÈnh tiởu fibrin ợ−îc thóc ợẻỵ Tuy nhiởn còng ợD cã nhiồu nghiởn cụu tr−ắc ợã giắi thiơu Protein C hoÓt hãa nh− lÌ mét sộn phẻm ợiồu trẺ [24,42].
SSC-2008 cã h−ắng dÉn sö dông Protien C hoÓt hãa tĨi tă hîp (Recombinant Human Activated Protein C ỐrhAPC) ẽ bơnh nhờn ng−êi lắn nhiÔm khuẻn nậng cã suy tÓng vÌ lờm sÌng cã nguy cŨ tö vong vắi ợiốm APACHE II ≥25 hoậc suy ợa phĐ tÓng, nỏu nh− khỡng cã cĨc chèng chừ ợẺnh. Cßn cĨc bơnh nhờn nhiÔm khuẻn nậng khỡng cã nguy cŨ tö vong, ợiốm APACHE II < 20 hoậc chừ cã 1 tÓng suy thÈ khỡng cã chừ ợẺnh dĩng rhAPC. Thö nghiơm AĐRESS l−u ý ợỏn tĨc dông phô chộy mĨu trđm trảng cĐa rhAPC lÌ 3,9% so nhãm chụng 2,2% vắi p < 0,01. Cßn thö nghiơm PROWESS thÊy chộy mĨu nậng khi dĩng rhAPC lÌ 3.5% so vắi 2% ẽ nhãm chụng p=0,06. TĨc dông phô gờy xuÊt huyỏt trong nDo thÊt còng lÌ vÊn ợồ cđn l−u ý tuy cĨc thö nghiơm ợ−a ra khỡng cã ý nghưa thèng kở, PROWESS 0,2%(APC) vÌ 0,1%(placebo), AĐRESS 0,5% so vắi 0,4%. Mét sè cĨc nghiởn cụu kiốm chụng ngÉu nhiởn thÈ thÊy tĨc dông phô chộy mĨu nÌy cßn cao hŨn so vắi cĨc nghiởn cụu trởn [22].
SSC-2008 khỡng cã chừ ợẺnh rhAPC ẽ trị em. Nạng ợé protein C ẽ trị em bững kẺp ng−êi lắn vÌo tuăi thụ 3. ớiồu nÌy cho thÊy rững nỏu bă sung Protein C, hoậc lÌ Protein C ợẹm ợậc hoậc lÌ rhAPC, chừ lÌm trđm trảng hŨn ẽ trị em so vắi ng−êi lắn. Mét nghiởn cụu ngÉu nhiởn cã kiốm chụng bững placebo sö dông 1 liồu Protein C ợẹm dậc. Kỏt quộ cho thÊy khỡng cã hiơu quộ lÌm giộm ợ−îc tủ lơ tö vong, nh−ng cã thÊy hiơu quộ tèt ẽ nhƠng bơnh nhi nhiÔm khuẻn nậng Ýt rèi loÓn ợỡng mĨụ Mét nghiởn cụu RCT sö dông rhAPC trởn trị em nhiÔm khuẻn nậng ợD bẺ dõng lÓi vÈ tÝnh khỡng hiơu quộ cĐa thuèc trởn 399 bơnh nhi, tủ lơ tö vong sau 28 ngÌy ợiồu trẺ lÌ 18% nhãm placebo vÌ 17% nhãm dĩng APC. TÙng nguy cŨ chộy mĨu hŨn 7% so vắi 6% placebọ ChÝnh vÈ sù thiỏu thuyỏt phôc trởn, khỡng nởn sö dung APC ẽ trị em [22].