6. Thuèc vẹn mÓch vÌ tÙng c−êng co bãp cŨ tim
6.3. H−ắng dÉn lùa chản thuèc vẹn mÓch vÌ tÙng c−êng co bãp
nhiÔm khuẻn trị em.
Trị em nhiÔm khuẻn nậng cã thố cã cĨc tÈnh trÓng sinh lý bơnh khĨc nhau trong tiỏn triốn cĐa sèc:
- Giộm cung l−îng tim vÌ tÙng sục cộn mÓch ngoÓi biởn. - TÙng cung l−îng tim vÌ giộm sục cộn mÓch ngoÓi biởn. - Giộm cung l−îng tim vÌ giộm cộ sục cộn mÓch ngoÓi biởn.
Thuèc vẹn mÓch vÌ tÙng co bãp cŨ tim cđn ợ−îc sö dông tuú theo tÈnh trÓng sinh lý bơnh nởu trởn [40].
Sù lùa chản thuèc hîp lý trong SNK trị em:
Dopamine lÌ thuèc lùa chản hÌng ợđu hç trî cho bơnh nhi SNK cã hÓ
huyỏt Ĩp khỡng ợĨp ụng vắi bĩ dẺch [18,22,23,25,26,27,32,40]. Sö dông liồu tÙng c−êng co bãp 5 -10 mcg/kg/ph cã thố phĩ hîp cho cĨc tr−êng hîp sèc võa vÌ nhỦ, liồu vẹn mÓch 10-20 mcg/kg/ph cho cĨc tr−êng hîp nậng hŨn. TÙng liồu theo tõng bẹc mçi 2,5 mcg/kg/p [22,26,27].
Nỏu khĨng Dopamine, cã thố sö dông Adrenaline hoậc Nor-
adrenaline [22,27,40]. Mét sè tĨc giộ h−ắng dÉn dĩng Adrenalin nh− thuèc
lùa chản ợđu tiởn, vắi liồu thÊp 0,05-0,3 mcg/kg/ph lÌ liồu hç trî tÙng c−êng co bãp vÌ cã thố nờng cao thÌnh liồu vẹn mÓch nỏu cđn thiỏt [22]. Khỡng cã giắi hÓn liồu vÌ cđn phội tÙng dđn nhanh. ớờy lÌ thuèc sö dông kỏt hîp hoậc thay thỏ cĨc thuèc trởn, cã giĨ trẺ cội thiơn ợ−îc phờn bè oxy khi cã nạng ợé oxy khÝ thẽ vÌo cao [40]. Cho nhƠng bơnh nhờn giDn mÓch mÓnh, dĩng Nor- adrenaline ợố tÙng sục cộn mÓch ngoÓi biởn vÌ tÙng huyỏt Ĩp tờm tr−Ũng [22,26,27].
Lở Ngảc Duy vÌ céng sù [2] nghiởn cụu ợĨnh giĨ hiơu quộ cĐa Dopamin, Noradrenaline trong ợiồu trẺ 44 bơnh nhờn SNK trị em, cho thÊy liồu khẽi ợđu cĐa Dopamin lÌ 10 mcg/kg/ph cã giĨ trẺ lÌm tÙng cung l−îng tim, tÙng cộ HATớ, TT, TB, tÙng cung l−îng n−ắc tiốu, cội thiơn cĨc dÊu hiơu t−ắi mĨu khĨc. ớĨp ụng cĐa ợiồu trẺ Dopamin tắi 80 % cĨc bơnh nhờn SNK trị em. Khi khỡng ợĨp ụng vắi Dopamin cĨc bơnh nhờn ợ−îc dĩng thởm
Noradrenalin vắi liồu khẽi ợđu lÌ 0,05 mcg/kg/ph, tèi ợa 2 mcg/kg/ph. ợĨp ụng cĐa liơu trÈnh nÌy lÌ 47,1%. CĨc tĨc giộ còng nhẹn ợẺnh cã mét sè yỏu tè ộnh h−ẽng ợỏn kỏt quộ ợiồu trẺ thuèc vẹn mÓch nh−: tÈnh trÓng sèc nậng, thêi gian chẻn ợoĨn sèc kƯo dÌi, nạng ợé lactate mĨu cao, vÌ tÈnh trÓng nhiÔm toan nậng. Nghiởn cụu nÌy ợồ nghẺ nởn sö dông thuèc vẹn mÓch sắm sau liơu phĨp bĩ dẺch, theo dâi sĨt huyỏt ợéng ợố cã thố chừ ợẺnh phèi hîp thuèc vẹn mÓch phĩ hîp. Nghiởn cụu còng khỡng ợĨnh giĨ hiơu quộ phèi hîp thuèc vắi Adrenalin, trong khi ợã cĨc bơnh nhờn chĐ yỏu lÌ SNK ẽ giai ợoÓn muén vắi ợậc ợiốm huyỏt ợéng lÌ giộm cung l−îng tim vÌ tÙng sục cộn mÓch hơ thèng.
-Vắi ợậc ợiốm huyỏt ợéng hảc SNK trị em cã khĨc so ng−êi lắn ẽ ợậc ợiốm sục cộn mÓch hơ thèng, nghiởn cụu cĐa Lở VÙn Ký [6] vồ tĨc dông cĐa Noradrenaline ẽ bơnh nhờn SNK ng−êi lắn cho thÊy tĨc dông cĐa Noradrenalin cã hiơu quộ trong SNK ẽ liồu 0,12-1,2 Ìg/kg/ph, lÌm tÙng HATớ, HATT, HATB, tÙng l−u l−îng n−ắc tiốu, tÙng ợé thanh thội Creatinine, tÙng t−ắi mĨu tă chục. Thuèc ợ−îc sö dông khi dĩng Dopamine vÌ Dobutamine thÊt bÓị Phĩng Nam Lờm [7] nghiởn cụu tĨc dông cĐa Adrenalin truyồn tưnh mÓch trong SNK ng−êi lắn cã ợồ nghẺ khi sö dông Dopamine ợỏn liồu 15-20 Ìg/kg/ph khỡng cội thiơn ợ−îc huyỏt ợéng cã thố phèi hîp dĩng Adrenalin hoậc cã thố dĩng ngay Adrenalin sau khi ợD bĩ ợĐ dẺch, b¾t ợđu tõ liồu thÊp tÙng dđn ợỏn khi b¾t ợ−îc huyỏt Ĩp. Liồu dĩng 0,1 - 0,6 Ìg/kg/ph. Nghiởn cụu cĐa NguyÔn Ngảc Trảng [9] phèi hîp Dopa/dobutamin vắi Noradrenalin trong SNK ng−êi lắn thÊy cã giộ trẺ cội thiơn tủ lơ tö vong.
Nỏu trị cã giộm cung l−îng tim vÌ tÙng sục cộn mÓch ngoÓi biởn, vắi biốn hiơn lờm sÌng: lÓnh chi, thêi gian lÌm ợđy mao mÓch kƯo dÌi, thiốu niơu, nh−ng huyỏt Ĩp ẽ giắi hÓn chÊp nhẹn cã thố cho Dobutamine, ngay giai ợoÓn ợđu [18,22,23,25,26,27,32,40]. ớờy lÌ thuèc tÙng c−êng co bãp cŨ tim vÌ giDn mÓch ngoÓi biởn, liồu b¾t ợđu 5 mcg/kg/ph vÌ tÙng tõng bẹc 2,5 mcg/kg/ph tắi 30 mcg/kg/ph [22,26,27,40].
Viơc cho vẹn mÓch cđn xĨc ợẺnh trởn khĨm lờm sÌng, khi trị cã giộm cung l−îng tim kƯo dÌi vÌ tÙng sục cộn mÓch ngoÓi biởn, dĩ ợD bĩ ợĐ dẺch vÌ hç trî cộ tÙng co bãp cŨ tim, nởn cho thuèc giDn mÓch cã thố gióp thay ợăi tÈnh trÓng sèc.
Khi huyỏt Ĩp ẽ giắi hÓn cho phƯp, cung l−îng tim giộm vÌ tÙng trẽ khĨng mÓch, dĩ ợD cho Adrenaline vÌ thuèc giDn mÓch, cã thố sö dông thởm thuèc ục chỏ Phosphodiesterase III (Milrinone, Amrinone) [15,33]. Nghiởn cụu ợa trung tờm vồ sö dông Levosimendan cã so sĨnh vắi Dobutamine vồ hiơu quộ ợiồu trẺ cĨc tÈnh trÓng suy tim cÊp còng ch−a ợ−a ra ợ−îc tÈnh thuyỏt phôc vồ tĨc ợéng khĨc biơt cĐa Levosimendan [27,34,40]. TÈnh huèng khĨc lÌ ợĐ CVP, huyỏt Ĩp trung bÈnh ăn ợẺnh , nh−ng cã co mÓch ngoÓi vi kƯo dÌi, cã thố dĩng liồu thÊp Prostacycline, gióp giDn mÓch vÌ ục chỏ ng−ng kỏt tiốu cđu, cã giĨ trẺ tèt trong cĨc tr−êng hîp nhiÔm nDo mỡ cđu [22,40].
Trong tr−êng hîp giộm nậng sục cộn mÓch ngoÓi biởn, dĩ ợD dĩng Nor- adrenaline, cã thố cho Vasopressin [14,22,27,32,40].
Mậc dĩ Vasopressin khỡng phội lÌ thuèc ợậc hiơu cho ợiồu trẺ co mÓch nh−ng vắi liồu thÊp kỏt hîp cĩng Noradrenaline sỹ cã hiơu quộ trong tÈnh trÓng SNK tĨi diÔn. Gđn ợờy cĨc thö nghiơm lờm sÌng trởn bơnh nhờn SNK sö dông Noradrenalin vÌ/hoậc Vasopressin nh− lÌ thuèc lùa chản hÌng ợđu [27,32,40].
Nghiởn cụu ợa trung tờm (Mü, Anh, Canada, Australia) trởn bơnh nhờn SNK ng−êi lắn ợĨnh giĨ hiơu quộ cĐa Vasopressin so vắi ợiồu trẺ thỡng lơ bững Noradrenaline (VASST). ớèi t−îng bơnh nhờn SNK ợD dĩng tèi thiốu Noradrenaline 5 mcg/ phót, phờn tđng SNK nậng (>15 mcg/phót), SNK nhỦ (5-14 mcg/phót). CĨc bơnh nhờn ợ−îc chia lÌm 2 nhãm: Nhãm 1 dĩng Vasopressin 0,01-0,03 U/phót, nhãm 2 dĩng Noradrenaline 5-15 mcg/phót. ớĨnh giĨ hiơu quộ ợiồu trẺ bững tủ lơ tö vong ngÌy thụ 28 vÌ ngÌy thụ 90. Kỏt quộ so sĨnh khỡng cã ý nghưa giƠa 2 nhãm vồ tủ lơ tö vong ngÌy thụ 28 cĐa ợiồu trẺ, nhãm 1: 35,4% so vắi nhãm 2: 39,3% (p=0,26) vÌ cộ ngÌy thụ 90: 43,9% so vắi 49,6% (p=0,11). Tuy nhiởn cã sù khĨc biơt giộm tủ lơ tö vong ẽ
nhãm bơnh nhờn SNK nhỦ ợ−îc dĩng Vasopressin (26,5%) so vắi nhãm SNK nhỦ dĩng Noradrenaline (35,7%)(p=0,05). Nhãm bơnh nhờn SNK nậng thÈ khỡng cã sù khĨc biơt giƠa dĩng Vasopressin hay Noradrenalinẹ CĨc tĨc giộ nghiởn cụu nhẹn ợẺnh nỏu chừ ợẺnh Vasopressin sắm ẽ giai ợoÓn SNK khĨng bĩ dẺch, khĨng Dopamine cã thố sỹ cã hiơu quộ hŨn. HÓn chỏ cĐa ợồ tÌi lÌ khỡng ợẺnh l−îng nạng ợé thuèc trong mĨu ợố gióp ợiồu chừnh liồu phĩ hîp hŨn, khỡng ợồ cẹp ợỏn cĨc tÈnh trÓng sèc tĨi diÔn khĨng Catecholamine [28,37].
Cđn l−u ý tĨc dông phô cĐa cĨc thuèc vẹn mÓch ẽ liồu cao cã nguy cŨ gờy thiỏu mĨu cŨ tim vÌ loÓn nhẺp, ẽ liồu cao cã nhu cđu tÙng tiởu thô oxy cŨ tim. Còng cđn phội nhÊn mÓnh rững khỡng cã giĨ trẺ trung bÈnh cô thố nÌo cho huyỏt Ĩp trung bÈnh hay CVP ẽ trị em bẺ SNK, mÌ giĨ trẺ thÝch hîp ẽ chç bơnh nhờn cã tÈnh trÓng lờm sÌng cội thiơu: chi Êm, t−ắi mĨu tèt vÌ n−ắc tiốu nhiồu [27,32,40].