điều trị cầm mỏu cho cỏc trường hợp chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai, người nghiờn cứu đó cung cấp cỏc con số khỏi quỏt chung ở bảng 3.8.
Trong nghiờn cứu này, định nghĩa vềđiều trị thành cụng là trường hợp sau khi ỏp dụng cỏc biện phỏp xử trớ thỡ cầm được mỏu, khụng phải mổ lại do chảy mỏu tỏi phỏt. Điều trị thất bại là trường hợp đó ỏp dụng cỏc biện phỏp xử trớ cầm mỏu nhưng sau đú phải mổ lại để can thiệp do tỡnh trạng diễn biến nặng lờn, nghiờn cứu đó thu được kết quả như sau:
Ở giai đoạn 1998-1999, trong số 167 bệnh nhõn chảy mỏu cú 165 bệnh nhõn đó được điều trị thành cụng, chiếm 98,8%. Cú 2 trường hợp chảy mỏu tỏi phỏt, phải mổ lại lần 2, thất bại 1,2%.
Ở giai đoạn 2008-209, trong số 206 bệnh nhõn chảy mỏu cú 200 bệnh nhõn được điều trị thành cụng, chiếm 97,1%. Cú 6 bệnh nhõn điều trị thất bại, chiếm 2,9%.
Như vậy điều kỳ vọng của cỏc nhà sản khoa là tăng tỷ lệ điều trị thành cụng và giảm bớt tỷ lệ thất bại theo thời gian thực tế là chưa thực hiện được. Núi một cỏch khỏc là sau 10 năm vẫn khụng cú sự cải thiện đỏng kể nào về tỷ lệđiều trị thành cụng cho cỏc trường hợp chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai. Sự khỏc biệt giữa hai giai đoạn khụng cú ý nghĩa thống kờ, p>0,05.
4.2.1. Xử trớ nội khoa
Nghiờn cứu này quan tõm đến vấn đề sử dụng cỏc thuốc tăng co hồi tử cung và vấn đề truyền mỏu cựng cỏc chế phẩm mỏu đó được ỏp dụng như thế nào qua hai giai đoạn.
Bảng 3.9 đưa ra kết quả: ở giai đoạn 1998-1999 trong tổng số 167 bệnh nhõn chảy mỏu cú 158 bệnh nhõn được điều trị thuốc tăng co hồi tử cung, như vậy tỷ lệ điều trị nội khoa ở giai đoạn này chỉ là 94,61%. Khi thống kờ số lượng
thuốc tăng co hồi tử cung dựng cho sản phụ, người nghiờn cứu quy ước là khụng tớnh 2 ống oxytocin thường quy mà tất cả bệnh nhõn mổ lấy thai đều được sử dụng, chỉ tớnh số lượng những ống thuốc dựng tăng thờm ngoài 2 ống này mới được tớnh vào nghiờn cứu. Như vậy là vẫn cũn một tỷ lệ nhỏ (5,39%) bệnh nhõn chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai khụng được điều trị nội khoa. Tỡm hiểu số bệnh nhõn này thấy rằng, đa sốđõy là cỏc trường hợp sản phụ con rạ, rau tiền đạo, sau khi lấy thai ra hiện tượng chảy mỏu ồạt, phẫu thuật viờn đó ngay lập tức đưa ra quyết định cặp động mạch tử cung 2 bờn và tiến hành cắt tử cung ngay. Do đú khụng đặt ra vấn đềđiều trị thuốc tăng co hồi tử cung nữa. Ở giai đoạn 2008-2009 số bệnh nhõn được điều trị thuốc tăng co hồi tử cung tăng lờn đỏng kể so với giai đoạn trước, chiếm tỷ lệ 99,03%. Sự thay đổi này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.11 đó chỉ ra sau 10 năm, việc cung ứng thuốc men sẵn sàng hơn, lại cú thờm nhiều thế hệ thuốc tăng co hồi tử cung mới. Cụ thể, giai đoạn 2008-2009 Misoprostol là thuốc mới mà giai đoạn trước đõy khụng cú. Ngoài ra, tại viện cũn cú một loại thuốc co hồi tử cung khỏc là Duratocin cũng mới được sử dụng trong thời gian gần đõy, nhưng trong quỏ trỡnh thống kờ chỉ gặp một bệnh nhõn được sử dụng nờn khụng đưa thuốc này vào biến số nghiờn cứu. Về liều lượng sử dụng, cỏc thuốc tăng co hồi tử cung ở giai đoạn sau đều dựng liều cao hơn giai đoạn trước. Liều trung bỡnh của Oxytocin ở giai đoạn 1998-1999 là 27,3UI (liều tối đa đó sử dụng là 50UI), giai đoạn 2008-2009 liều trung bỡnh là 34,3UI (liều tối đa là 75UI), sự khỏc biệt thực sự cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Đối với Ergometrin, liều trung bỡnh ở giai đoạn 1998-1999 là 0,2mg (liều tối đa đó dựng là 0,4mg), ở giai đoạn 2008-2009 liều trung bỡnh là 0,26mg (liều tối đa đó dựng là 0,6mg), sự chờnh lệch về liều sử dụng này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Như vậy cú thể núi rằng, ở giai đoạn 2008-2009 việc sử dụng thuốc tăng co hồi tử cung điều trị chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai đó tăng lờn cả về quy mụ sử dụng lẫn liều lượng sử dụng. Cú lẽđõy
cũng là một yếu tố gúp phần làm hạn chế bớt số trường hợp phải truyền mỏu ở giai đoạn này do đó được điều trị nội khoa tớch cực.
Về vấn đề truyền mỏu, nghiờn cứu chỉ ra rằng ở giai đoạn 1998-1999 cú 74 bệnh nhõn phải truyền mỏu, chiếm 44,31% tổng số bệnh nhõn chảy mỏu. Đến giai đoạn 2008-2009 số bệnh nhõn phải truyền mỏu chỉ là 22/ 206 bệnh nhõn chảy mỏu, 10,68% (bảng 3.9). Điều đú cho thấy rằng, số bệnh nhõn bị chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai phải truyền mỏu đó thực sự giảm đi theo thời gian, cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Cú được thành cụng này ngoài sự tiến bộ về thuốc men như đó phõn tớch ở trờn thỡ cũn do cú những kỹ thuật cầm mỏu được đưa vào sử dụng như kỹ thuật khõu mũi B lynch cũng đó gúp phần nõng cao hiệu quả cầm mỏu.
Trong số 74 bệnh nhõn phải truyền mỏu ở giai đoạn 1998-1999 thấy cú 32 bệnh nhõn là chảy mỏu do nguyờn nhõn rau thai, chiếm tỷ lệ cao nhất 43,24%, ở giai đoạn 2008-2009 số bệnh nhõn chảy mỏu do nguyờn nhõn rau thai chỉ chiếm 18,18% trong tổng số truyền mỏu. Như vậy cú thể núi rằng tỷ lệ bệnh nhõn phải truyền mỏu vỡ nguyờn nhõn rau thai sau 10 năm đó giảm đi một cỏch đỏng kể, cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Nhúm nguyờn nhõn hay gặp hàng thứ hai trong số những bệnh nhõn phải truyền mỏu ở giai đoạn 1998-1999 là do tử cung, chiếm 39,19%. Đõy lại chớnh là nhúm nguyờn nhõn hàng đầu phải truyền mỏu ở giai đoạn 2008-2009, chiếm 68,18%, sự thay đổi cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Núi một cỏch khỏi quỏt là sau 10 năm, truyền mỏu ở nhúm nguyờn nhõn do tử cung thỡ tăng lờn, cũn truyền mỏu ở nhúm nguyờn nhõn do rau thai thỡ giảm đi.
Về liều lượng của mỏu và chế phẩm đó sử dụng: nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng ở giai đoạn 1998-1999 chỉ cú mỏu toàn phần được sử dụng, chưa cú chế phẩm mỏu chuyờn biệt. Liều trung bỡnh của mỏu toàn phần ở giai đoạn này là 3,08 đơn vị, liều cao nhất đó sử dụng cho một bệnh nhõn là 20 đơn vị mỏu (bảng 3.13). Giai đoạn 2008-2009, ngoài mỏu toàn phần và khối hồng cầu cũn cú cỏc
chế phẩm mỏu chuyờn biệt bổ sung yếu tố đụng mỏu như khối tiểu cầu, huyết tương tươi, cryo (tủa yếu tố VIII). Liều trung bỡnh của mỏu toàn phần và khối hồng cầu ở giai đoạn này là 4,09 đơn vị, liều cao nhất đó sử dụng cho một bệnh nhõn là 22 đơn vị (bảng 3.13). Như vậy cú thể nhận định bước đầu là mặc dự số lượng bệnh nhõn phải truyền mỏu ở giai đoạn 2008-2009 giảm hơn so với giai đoạn 1998-1999 nhưng số lượng mỏu phải truyền cho mỗi bệnh nhõn lại tăng lờn, điều này phải chăng phản ỏnh một tỡnh trạng là giai đoạn sau cú nhiều bệnh nhõn mất mỏu nặng hơn giai đoạn trước(?).
Thực tế lõm sàng điều trị cỏc nhà sản khoa hầu như luụn luụn ỏp dụng đồng thời điều trị nội khoa kết hợp với cỏc biện phỏp xử trớ tại chỗđể giải quyết nguyờn nhõn chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai. Chỉ cú rất ớt trường hợp là chảy mỏu do đờ tử cung đỏp ứng rất tốt với thuốc tăng co hồi tử cung thỡ phẫu thuật viờn mới khụng phải ỏp dụng thờm điều trị gỡ ngoài phương phỏp điều trị nội khoa. Do đú, thực tế nghiờn cứu cho ra kết quả là số bệnh nhõn chỉ cần điều trị nội khoa đơn thuần mà thành cụng là rất ớt. Ở giai đoạn 1998-1999 chỉ cú 19/148 bệnh nhõn chảy mỏu trong mổ được điều trị nội khoa đơn thuần thành cụng và 2/8 bệnh nhõn chảy mỏu sau mổ 6 giờ đầu thành cụng với phương phỏp điều trị này. Giai đoạn 2008-2009 cú 5/197 bệnh nhõn chảy mỏu trong mổđược điều trị nội khoa thành cụng (bảng 3.10).
4.2.2. Xử trớ sản khoa
4.2.2.1. Cỏc biện phỏp xử trớ sản khoa
Cú 5 biện phỏp xử trớ sản khoa đó và đang được ỏp dụng tại BV PSTW để điều trị chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai đú là: khõu cầm mỏu bằng cỏc mũi chữ X, mũi chữ U (trong nghiờn cứu này thống nhất gọi chung là biện phỏp khõu cầm mỏu), thắt động mạch tử cung, khõu mũi B lynch, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung. Ngoài ra cũng phải nhắc tới một biện phỏp mới nữa là kỹ thuật nỳt mạch để điều trị chảy mỏu sau mổ lấy thai. Tuy nhiờn, đõy là kỹ thuật mới,
đũi hỏi đầu tư trang thiết bị và phải cú sự phối hợp của bỏc sỹ Xquang can thiệp mạch mỏu nờn hiện nay BV PSTW mới đang trong quỏ trỡnh nghiờn cứu thử nghiệm, phối hợp cựng cỏc đơn vị bạn làm được một số ca, nhưng chưa ỏp dụng được cho bệnh nhõn nào chảy mỏu sau mổ trong 24 giờđầu. Do đú phương phỏp điều trị nỳt mạch khụng được đưa vào nghiờn cứu này.
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.14 cho thấy: ở giai đoạn 1998-1999 biện phỏp xử trớ sản khoa được ỏp dụng nhiều nhất là thắt động mạch tử cung, cú 90 bệnh nhõn chảy mỏu trong mổ lấy thai được ỏp dụng biện phỏp này, chiếm 53,89% tổng số bệnh nhõn chảy mỏu. Ở giai đoạn 2008-2009, số bệnh nhõn phải thắt động mạch tử cung là 179 người, chiếm 86,89%, tăng lờn rất nhiều so với giai đoạn trước, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001.
Số bệnh nhõn phải cắt tử cung ở giai đoạn 1998-1999 là 69 (41,32% tổng số chảy mỏu), ở giai đoạn 2008-2009 số phải cắt tử cung ớt hơn rừ rệt, chỉ cú 18 bệnh nhõn (8,74% tổng số chảy mỏu). Sở dĩ cú kết quả này là do ở giai đoạn 2008-2009, biện phỏp thắt động mạch tử cung được sử dụng rộng rói hơn, kỹ thuật thắt động mạch của cỏc phẫu thuật viờn cũng ngày càng nõng cao, cựng với kỹ thuật khõu mũi B lynch được đưa vào ỏp dụng làm tăng hiệu quả cầm mỏu. Thờm nữa là việc sử dụng thuốc co hồi tử cung mạnh hơn, nhiều hơn như đó phõn tớch ở trờn cũng gúp phần làm giảm tỷ lệ cắt tử cung một cỏch cú ý nghĩa, p<0,001. Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy khụng sự khỏc biệt về tỷ lệ ỏp dụng cỏc biện phỏp khõu cầm mỏu và thắt động mạch hạ vị giữa hai giai đoạn.
Riờng biện phỏp khõu mũi B lynch là kỹ thuật mới của giai đoạn 2008 -2009 so với giai đoạn 1998-1999. Cú 20 bệnh nhõn đó được ỏp dụng khõu mũi B lynch để cầm trong mổ lấy thai, chiếm 9,71% tổng số bệnh nhõn chảy mỏu ở giai đoạn này.
4.2.2.2. Kết quả của phương phỏp thắt động mạch tử cung
Trong nghiờn cứu này kết quả của phương phỏp thắt động mạch tử cung được đỏnh giỏ khi ỏp dụng cho từng nhúm nguyờn nhõn gõy chảy mỏu.
Với nhúm nguyờn nhõn do tử cung, ở giai đoạn 1998-1999, thắt động mạch tử cung ỏp dụng cho 18 trường hợp, thành cụng 13 (72,22%), thất bại 5 (27,78%). Ở giai đoạn 2008-2009 thắt động mạch tử cung ỏp dụng cho 113 trường hợp, thành cụng 92 (81,42%), thất bại 21 (18,58%). Khụng thấy cú sự khỏc biệt thống kờ về tỷ lệ thành cụng cũng như tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC giữa hai giai đoạn khi ỏp dụng cho nhúm nguyờn nhõn này, p>0,05 (bảng 3.16).
Với nhúm nguyờn nhõn do rau thai, ở giai đoạn 1998-1999, thắt ĐMTC ỏp dụng cho 72 trường hợp, thành cụng 58 (80,56%), thất bại 14 (19,44%). Ở giai đoạn 2008-2009 cú 68 trường hợp ỏp dụng , thành cụng 63 (92,65%), thất bại 5 (7,35%), bảng 3.16. Như vậy kết quả nghiờn cứu đó chỉ ra rằng tỷ lệ thắt ĐMTC ở nhúm chảy mỏu do rau thai đạt thành cụng cao hơn khi ỏp dụng cho nhúm chảy mỏu do tử cung. Điều này là hoàn toàn hợp lý vỡ cỏc bệnh lý của rau gõy ra chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai thường gặp là rau tiền đạo, rau bong non, rau cài răng lược một phần. Chảy mỏu ở cỏc trường hợp này thường bắt đầu bằng chảy mỏu ở diện rau bỏm. Do đú, khi thắt ĐMTC là phẫu thuật viờn đó thực hiện động tỏc làm ngăn cản phần lớn nguồn cấp mỏu tức thời cho tử cung nờn lượng mỏu chảy từ diện rau bỏm được cải thiện đỏng kể. Nghiờn cứu cũng cho thấy thành cụng khi thắt ĐMTC ở nhúm chảy mỏu do rau của giai đoạn 2008-2009 cũng tăng hơn so với giai đoạn trước rừ rệt. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Hiệu quả của phương phỏp thắt ĐMTC trong nghiờn cứu này cũng tương đương với kết quả của Lờ Cụng Tước trong nghiờn cứu “ đỏnh giỏ hiệu quả của phương phỏp thắt ĐMTC điều trị chảy mỏu sau đẻ tại BVPSTW 2000-2004”, tỷ lệ tương ứng của nghiờn cứu này là 84,2% [26].
4.2.2.3. Kết quả của phương phỏp khõu mũi B lynch trong giai đoạn 2008-2009).
Phương phỏp khõu mũi B lynch được B lynch C mụ tả trong kỹ thuật bảo tồn tử cung vào năm 1997, đõy là kỹ thuật mới được đưa vào ỏp dụng trong những năm gần đõy và đó chứng minh được tớnh hiệu quả của nú qua nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu trờn thế giới [32].Một số tỏc giả cũn cú những nghiờn cứu theo dừi dọc đối với cỏc bệnh nhõn được thắt ĐMTC kết hợp khõu mũi B lynch sau thời gian từ 2-10 năm đều cho thấy cỏc bệnh nhõn này cú khả năng mang thai lại và sinh con khỏe mạnh [31],[52].
Tại BV PSTW, ở giai đoạn 1998-1999 khõu mũi B lynch chưa được đưa vào ỏp dụng. Ở giai đoạn 2008-2009 cú 20 trường hợp ỏp dụng biện phỏp này, chia vào 2 nhúm nguyờn nhõn chảy mỏu do tử cung và chảy mỏu do rau thai. Ở nhúm chảy mỏu do nguyờn nhõn tử cung, cú 4 bệnh nhõn thành cụng khi khõu mũi B lynch cầm mỏu, khụng phải cắt tử cung hoặc thắt ĐMHV sau đú, đạt 23,53%. Tỷ lệ thất bại là 76,47%. Với nhúm chảy mỏu do rau thai thỡ tỷ lệ thất bại là 100% (biểu đồ 3.6). Rừ ràng tỷ lệ thành cụng của biện phỏp khõu mũi B lynch tại BV PSTW khụng cao. Vậy nguyờn nhõn thất bại là do đõu: do xử lý muộn khi đó mất quỏ nhiều mỏu gõy rối loạn đụng mỏu, hay do kỹ thuật khõu B lynch chưa tốt (vỡ thực tế là số lượng ỏp dụng khõu B lynch được ghi nhận là khụng nhiều), hay cũn do đặc điểm nào nữa? Trong quỏ trỡnh thu thập thụng tin từ hồ sơ bệnh ỏn, cú 3 trường hợp là chảy mỏu trong mổ do rau bong non, bệnh nhõn đó được điều trị nội khoa, thắt ĐMTC và tiếp tục khõu B lynch nhưng sau đú cả 3 trường hợp này đều phải mổ lại cắt tử cung. Vậy cú gỡ phải lưu tõm khi ỏp dụng khõu B lynch cho những trường hợp chảy mỏu trong mổ lấy thai do rau bong non khụng? Thiết nghĩ, rất cần phải tiến hành một nghiờn cứu đi sõu tỡm hiểu về chỉ định ỏp dụng khõu B lynch và đỏnh giỏ hiệu quả của phương phỏp này với mỗi chỉ định để từ đú cú những khuyến cỏo thực hành lõm sàng cho cỏc nhà phẫu thuật sản khoa.
4.2.2.4. Kết quả của phương phỏp cắt tử cung
Chỳng ta đều biết rằng cắt tử cung là một chỉ định bắt buộc bỏc sỹ phải lựa chọn giữa “cũn- mất”, mang tớnh vĩnh viễn, khụng thể hồi phục lại tử cung như thắt ĐMTC, thắt ĐMHV. Ở nghiờn cứu này, số bệnh nhõn phải cắt tử cung trờn tổng số cỏc trường hợp mổ lấy thai của giai đoạn 1998-1999 là 69/5375 (chiếm 1,28%); của giai đoạn 2008-2009 là 18/17078 (chiếm 0,11%). Nghiờn cứu của Vũ Thị Thu Trang – Lờ Như Khỏnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yờn trong 2 năm 2002-2003 cho thấy tỷ lệ chảy mỏu phải cắt tử